กรณีศึกษาการให้เหตุผลทางคลินิก
Occupational Profile
ชื่อ - นามสกุล : นางสาวนิท (นามสมมุติ)
เพศ : หญิง
วันเดือนปีเกิด : 8 มิถุนายน 2519
อายุ : 44 ปี
ศาสนา : พุทธ
มือข้างที่ถนัด : ถนัดทั้งสองข้าง
การวินิจฉัยโรค : ไขกระดูกสันหลังฝ่อ (Aplastic Anemia)
General appearance : หญิงวัยกลางคน ผมสั้น ตัวเล็ก รูปร่างสมส่วน แต่งกายเรียบร้อย
ประวัติความเจ็บป่วย : ปี 2561 มีอาการเลือดออกมากผิดปกติ และเหนื่อยง่าย ไม่มีแรง จึงเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาล ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคไขกระดูกสันหลังฝ่อ (Aplastic Anemia) แอดมิทที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 2 เดือน แต่ปัจจุบันอาการดีขึ้นมาก
อาการที่พบ :
- มีอาการเจ็บเข่าข้างซ้ายในท่า flexion เมื่องอเข่าเกิน 100°
- ไม่สามารถ flex เข่าด้านซ้ายได้สุดช่วงการเคลื่อนไหว โดยสามารถทำได้ดังนี้ AROM = 105°และ PROM = 115°
- เหนื่อยล้าง่ายมากขึ้นขณะทำงาน
Strengths and concerns in relation to performing occupations and daily life activities
- ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันต่าง ๆ ด้วยตนเองได้
- ผู้รับบริการมีช่วงการเคลื่อนไหวของเข่าที่เพียงพอต่อการเดิน และการขึ้น-ลงบันได 3 ชั้น แต่จะมีอาการเหนื่อยล้าเป็นบางครั้งขณะที่ขึ้นบันได
- ผู้รับบริการมีอาการเหนื่อยล้ามากขึ้นขณะทำงานที่ต้องใช้แรงมาก เช่น การยกของ เรียงของบนชั้น โดยสามารถทำได้ประมาณ 10-15 นาทีก็จะมีอาการเหนื่อยล้า
- ผู้รับบริการมักมีอาการเจ็บเข่าขณะเรียงของที่ชั้นด้านล่างเนื่องจากต้องนั่งยอง
Areas of potential occupational disruption, supports and barriers
Suppports :
- ที่ทำงานของผู้รับบริการมีเก้าอี้สำหรับนั่งพักในระหว่างการทำงาน
- มีพนักงานคนอื่น ๆ ในร้านคอยให้ความช่วยเหลือและแบ่งงานกันทำ
- บันไดมีราวจับและมีชานพักระหว่างชั้น
Barriers :
- จากโรคที่ผู้รับบริการเป็น คือไขกระดูกฝ่อ ส่งผลให้ผู้รับบริการจะเหนื่อยล้าง่ายมากขึ้นขณะทำกิจกรรม
- ไม่มีเก้าอี้หรืออุปกรณ์ช่วยในการเรียงของบนชั้นที่อยู่ด้านล่าง
Priority : จากการประเมินของนักศึกษามองลำดับความสำคัญปัญหาดังนี้
- ผู้รับบริการมีอาการเจ็บเข่าขณะเรียงของที่ชั้นด้านล่างเนื่องจากต้องนั่งยอง
- ผู้รับบริการมีอาการเหนื่อยล้าขณะทำงานและเดินขึ้น-ลงบันได
- ผู้รับบริการไม่สามารถเคลื่อนไหวข้อเข่าด้านซ้ายได้สุดช่วงการเคลื่อนไหว
Interactive Reasoning
ผู้บำบัดเริ่มต้นด้วยการเข้าไปพูดคุยเพื่อสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับผู้รับบริการ ใช้สีหน้ายิ้มแย้ม เป็นมิตร ใช้น้ำเสียงและคำพูดที่เหมาะสม โดยเริ่มจากการแนะนำตัว บอกวัตถุประสงค์ของการพูดคุยในวันนี้ ชวนคุยเรื่องราวทั่วไปของผู้รับบริการเพื่อให้เกิดความไว้วางใจ นำมาซึ่งข้อมูลเชิงพรรณนาและข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพของผู้รับบริการ
ตัวอย่างประโยคสนทนาในการสร้างปฏิสัมพันธ์
ผู้บำบัด : “สวัสดีค่ะคุณนิท ดิฉันชื่อนางสาวกรรณิการ์ ชำนิไกร เป็นนักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3 มหาวิทยาลัยมหิดลนะคะ”
ผู้รับบริการ : “สวัสดีค่ะ”
ผู้บำบัด : “ค่ะ วันนี้ดิฉันขออนุญาตพูดคุยกับคุณนิทสักเล็กน้อยเพื่อค้นหาเป้าหมายแล้วก็แนวทางที่นักกิจกรรมบำบัดจะสามารถช่วยเหลือคุณนิทได้นะคะ”
ผู้รับบริการ : “อ๋อได้เลยค่ะๆ”
ผู้บำบัด : “ค่ะ ก่อนอื่นวันนี้คุณนิทเป็นยังไงบ้างคะ สบายดีมั้ยคะ”
ผู้รับบริการ : “วันนี้ก็ดีค่ะ สบายดี”
ผู้บำบัด : “ค่า ตอนนี้ก็เย็นแล้วเนอะ คุณนิททานอะไรมาหรือยังคะ”
ผู้รับบริการ : “ยังเลยค่ะ มัวแต่ตื่นเต้น5555 จะได้คุยกับนักกิจกรรมบำบัดเลยตื่นเต้นน่ะค่ะ เลยรีบมา”
ผู้บำบัด : “ถ้างั้นดิชั้นขอรบกวนเวลานิดเดียวนะคะ เสร็จแล้วคุณนิทจะได้รีบไปทานข้าวดีมั้ยคะ”
ผู้รับบริการ : “ได้ค่ะๆ แต่จริงๆไม่ต้องรีบก็ได้นะคะ ปกติกินข้าวเย็นก็นู่นเลย เกือบหนึ่งทุ่ม”
ผู้บำบัด : “ค่ะ แล้วแบบนี้คุณนิทก็ไม่ต้องรีบทานยาใช่มั้ยคะ หมายถึงว่ามียาอะไรที่ต้องทานหลังอาหารมั้ยคะ”
ผู้รับบริการ : “ตอนนี้ไม่ได้ทานยาแล้วค่ะ คือปกติตอนแรกๆจะไปหาหมอทุกเดือน ไปเอายาด้วย จนหมอบอกว่าพักหลังๆอาการดีขึ้นมากแล้ว ให้เว้นช่วงไป จากเดือนนึงก็สามเดือนไปที จนล่าสุดก็นัดทุกหกเดือนแล้วค่ะเพราะอาการดีขึ้นมาก” (Narrative Reasoning : ข้อมูลเชิงพรรณนา)
Narrative Reasoning
เมื่อพูดคุยไปเรื่อยๆ ผู้รับบริการได้ให้ข้อมูลเชิงพรรณนาดังนี้
“คือตอนแรกก่อนที่จะไปแอดมิทที่โรงพยาบาล เรามีอาการเหนื่อยมาก มันเหนื่อยกว่าปกติ ยังไม่ได้ทำอะไรเลยแค่หายใจก็เหนื่อยแล้ว ตอนแรกคิดว่าจะไม่สบายเลยไปนอนพัก แต่มันก็ไม่หาย แล้วสักพักอาการมันก็ผิดปกติก็คือมีเลือดออกตามจมูก ปาก เลือดประจำเดือนก็ออกเยอะกว่าปกติ ตามตัวก็มีรอยจ้ำเขียวๆ ก็เลยให้พี่สาวพาไปโรงพยาบาลเลยค่ะ ถึงรู้ว่าตัวเองเป็นโรคไขกระดูกฝ่อ” ข้อมูลส่วนนี้ทำให้ผู้บำบัดเข้าใจความหมายและลักษณะอาการของโรคมากขึ้น
“ตอนนี้ดีขึ้นมากแล้ว แต่ที่ยังมีอาการอยู่ตอนนี้ก็คือเข่ามันจะตึงเวลางอ เพราะตอนนั้นผ่าเข่าถ่ายเลือดใหม่ด้วย” เมื่อถามว่ามีอาการอื่นๆอีกมั้ย ผู้รับบริการตอบว่า “ก็ยังมีเหนื่อยเวลาทำงาน เวลาขึ้นบันได ไม่ได้เหนื่อยเหมือนตอนนู้นที่เป็นนะ แต่ก็รู้สึกได้แหละว่ามันเหนื่อยกว่าปกติ เพราะโรคมันก็ยังเป็นอยู่อะเนอะ ไม่ได้หายไปไหน” เมื่อถามว่าแล้วอาการที่เป็นอยู่ ส่งผลต่อการทำกิจวัตรประจำวันอะไรบ้างมั้ย ผู้รับบริการบอกว่า “จะมีเวลาเรียงของข้างล่าง เวลานั่งแล้วมันจะตึงเข่าเพราะเรานั่งยองๆ มันก็จะเจ็บเสียดๆ แล้วก็เหนื่อยด้วยเวลายกของบ่อยๆ กับเวลาจะขึ้นไปนอน ต้องเดินขึ้นบันได 3 ชั้นก็เหนื่อย บางทีขี้เกียจขึ้นก็เลยนอนพักที่ห้องทำงานชั้นสองแทน”
Diagnostic Reasoning
การวินิจฉัยทางการแพทย์ : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยทางการแพทย์ว่าเป็นAplastic Anemia
โดยประเมินระดับความรุนแรงของโรคไขกระดูกฝ่อดังนี้
1. เกณฑ์การวินิจฉัยว่าโรคมีระดับความรุนแรง (Severe) คือ มีเซลล์ในไขกระดูกน้อยกว่า 25% ของปกติเมื่อเทียบกับอายุ นั้น ๆ ร่วมกับมีผลเลือดผิดปกติ อย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ดังนี้
1.1 จำนวนเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิล (neutrophil count) น้อยกว่า 500 /cu mm
1.2 จำนวนเกล็ดเลือด (platelet count) น้อยกว่า 20,000/cu mm
1.3 จำนวนเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน (reticulocyte count) น้อยกว่า 20,000/cu mm
2. เกณฑ์การวินิจฉัยว่าโรคมีระดับความรุนแรงมาก (very severe) เกณฑ์ในการประเมินความรุนแรงเหมือนกับการวินิจฉัย ว่าโรคมีระดับความรุนแรง แต่จะต้องมีจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด นิวโทรฟิลน้อยกว่า 200 /cu mm
3. เกณฑ์การวินิจฉัยว่าโรคมีระดับชนิดไม่รุนแรง (non-severe) คือ มีเซลล์ในไขกระดูกลดลง และภาวะเม็ดเลือดต่ำ แต่ยัง ไม่เข้ากับเกณฑ์ของ severe aplastic anemia
อ้างอิงจาก
บทความฟื้นวิชา ภาวะไขกระดูกฝ่อ (Aplastic anemia)
สุภานัน เลาหสุรโยธิน สาขาวิชาโลหิตวิทยาและมะเร็งในเด็ก
ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
240270-Article Text-869517-1-10-20200928.pdf
การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการมีอาการเจ็บเข่าข้างซ้ายในท่า flexionเกิน 100° ไม่สามารถเคลื่อนไหวข้อเข่าด้านซ้ายในท่างอได้อย่างสุดช่วงการเคลื่อนไหว มีอาการเหนื่อยล้าง่ายกว่าปกติขณะทำงานและเดินขึ้น-ลงบันได และขาดอุปกรณ์ช่วยในการทำงานในท่าที่ต้องงอเข่า
Procedural Reasoning
จากข้อมูลการวินิจฉัยข้างต้น นักกิจกรรมบำบัดจึงได้นำมาวางแผนขั้นตอนการประเมิน และการบำบัดรักษาต่อไป โดยทำการประเมินดังนี้
- ประเมินจากการสัมภาษณ์ ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้ทุกอย่าง แต่ด้านที่มีปัญหาคือ
• Work : ผู้รับบริการทำงานที่ร้านขายของชำ ปกติแล้วจะมีหน้าที่ในการคิดเงิน เรียงของ เช็คของ แต่จะรู้สึกเหนื่อยล้าง่ายกว่าเดิม เรียงของได้ประมาณ 10-15นาทีก็จะเริ่มเหนื่อย ของบางอย่างต้องเรียงที่ชั้นด้านล่าง ทำให้ผู้รับบริการต้องนั่งยองๆ จึงมีอาการเจ็บเข่าด้านซ้ายในบางครั้ง
• functional mobility : ผู้รับบริการสามารถขึ้น-ลงบันไดได้ แต่มีอาการเหนื่อยล้า และเคยมีอาการเจ็บเข่า แต่ไม่ได้เป็นทุกครั้ง (ล่าสุดประมาณ 2 เดือนที่แล้ว)
2. ประเมินความสามารถและความพึงพอใจในการทำกิจกรรม ผ่านแบบประเมิน
The Canadian Occupational Performance Measure (COPM) โดยในด้าน Functional mobility ผู้รับบริการให้คะแนนความสามารถ 8 คะแนน ให้ความพึงพอใจ 8 คะแนน และด้าน Work performance ผู้รับบริการให้คะแนนความสามารถ 8 คะแนน ให้ความพึงพอใจ 7 คะแนน
3. ประเมิน ROM : ที่เข่าข้างซ้ายในท่า Flexion โดยให้ผู้รับบริการนอนคว่ำบนเตียง จากนั้นงอเข่าขึ้นด้านบนให้มากที่สุด แล้วให้ผู้บำบัดใช้ goniometer วัดองศาที่ผู้รับบริการงอเข่าได้ จากการประเมิน ผู้รับบริการสามารถทำ AROM ได้ 105° และ PROM ได้ 115°
4. ใช้ pain scale เพื่อประเมินความเจ็บของเข่าด้านซ้ายขณะทำท่า flexionผู้รับบริการให้ 3 คะแนนซึ่งแปรผลว่ามีความเจ็บอยู่ในระดับ mild
5. ประเมินองค์ประกอบต่างๆ ตาม PEO model เพื่อนำข้อมูลมาวิเคราะห์การให้การรักษาต่อไป
หลังจากนั้นผู้บำบัดได้ตั้งเป้าประสงค์การรักษาทางกิจกรรมบำบัดได้ 2 ข้อคือ
- ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมเรียงของโดยใช้อุปกรณ์ช่วยเพื่อลดอาการเจ็บเข่าได้ภายในระยะเวลา 4 สัปดาห์
- ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้แก่ทำงาน และเดินขึ้นลงบันไดได้โดยมีอาการเหนื่อยล้าลดลงภายในระยะเวลา 6 สัปดาห์
Conditional Reasoning
จากข้อมูลที่มีอยู่ ผู้บำบัดได้นำกรอบอ้างอิงทางกิจกรรมบำบัดเข้ามาช่วยวางแผนในการรักษาได้ดังนี้
- ใช้ PEO Model วิเคราะห์ตัวบุคคล สิ่งแวดล้อม และกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้ดังนี้
Person
- ผู้รับบริการมีโรคประจำตัวคือไขกระดูกฝ่อ สามารถเคลื่อนไหวข้อเข่าด้านซ้ายในท่า flexionได้ 105° มีอาการเจ็บเข่าในระดับ mild ในท่า flexion เมื่อเคลื่อนไหวได้ประมาณ 100° และมีอาการเหนื่อยล้าง่ายกว่าปกติ
Environment
- มีห้องนอนอยู่ชั้น 3 ทำให้ต้องเดินขึ้น-ลงบันไดเยอะ แต่บันไดมีราวจับ 1ด้าน ส่วนอีกด้านจะติดผนัง และมีชานพักระหว่างชั้น
- ชั้นวางของด้านล่างสุดอยู่สูงจากพื้นเพียงเล็กน้อย
- ไม่มีเก้าอี้เตี้ยสำหรับนั่งเรียงของ/เช็คของ
Occupation
- Work : เรียงของ เช็คของ คิดเงิน
- Functional mobility : เดินขึ้น-ลงบันได 3 ชั้น วันละ 3 ครั้ง
- เมื่อได้ข้อมูลตาม PEO Model แล้ว พบว่าในด้านการทำงานของผู้รับบริการมีปัญหาด้าน environment คือเมื่อเรียงของที่ชั้นล่าง ผู้รับบริการไม่มีอุปกรณ์ช่วยในการทำงาน ทำให้มีอาการเจ็บเข่าเนื่องจากต้องนั่งยอง ผู้บำบัดจึงให้ intervention ใช้เทคนิค Assistive device โดยให้ผู้รับบริการใช้เก้าอี้เตี้ยแทนการนั่งยองขณะทำกิจกรรม จากนั้น review โดยการใช้ pain scale วัดความเจ็บปวดที่เข่าเพื่อเปรียบเทียบว่าดีขึ้นกว่าก่อนให้ intervention หรือไม่
- ใช้ Biomechanical FoR มาช่วยในเรื่องความเหนื่อยล้าของผู้รับบริการ โดยผู้บำบัดให้ intervention คือ สอนเทคนิค Energy conservation ให้กับผู้รับบริการ ดังนี้
- การใช้ท่าทางในการทำงานที่เหมาะสม เพื่อลดอาการบาดเจ็บที่เข่าเพิ่ม
- ลดการยืนเป็นเวลานาน แนะนำให้มีช่วงพักขณะทำงาน ลด task ของงาน
- ปรับความถี่ของการทำงาน ทำงานที่ใช้พลังงานมากสลับกับงานที่ใช้พลังงานน้อยกว่าเพื่อไม่ให้เหนื่อยเกินไป
Pragmatic Reasoning
หลังจากการประเมินในครั้งแรก ผู้บำบัดได้ร่วมพูดคุย case conference ร่วมกับเพื่อนในชั้นเรียนรวมถึงอาจารย์เพื่อแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์กัน เพื่อให้การทำกรณีศึกษานี้ครอบคลุมและมีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งหลังจากที่ได้พูดคุยกันแล้ว อาจารย์และเพื่อน ๆ ได้ให้คำแนะนำเพิ่มเติมมาดังนี้
- ในการประเมิน ควรประเมินเพิ่มเติมด้าน Endurance เนื่องจากผู้รับบริการมี physical work fatigue ที่ส่งผลต่ออาการเหนื่อยล้าขณะทำงาน ประเมินโดยการทำกิจกรรมเช่น เดินขึ้นบันไดแล้วจับเวลาว่าทำได้นานเท่าไหร่ถึงจะเกิดอาการเหนื่อยล้า
- ในเทคนิค Energy conservation ที่ให้ผู้รับบริการมีช่วงพักในระหว่างทำงาน ควรแนะนำให้ผู้รับบริการเป่าลมหายใจ 20-30 ครั้ง ก่อนที่จะพัก เพื่อไล่กรดออกจากร่างกายก่อน
- ควรใช้ Work Rehabiltation โดยแนะนำให้ผู้รับบริการใช้เทคนิค Time management หรือ Work organization ในการทำงาน เช่น แบ่งเวลาในการทำงานให้ชัดเจน แล้วเขียนใบเตือนเวลาในการทำงาน หรืออาจจะให้คนอื่นช่วยเตือน หรืออาจจะแบ่งงานให้ผู้อื่นช่วยทำ
- ควรคำนึงถึง long term care โดยแนะนำให้ผู้รับบริการออกกำลังกายในท่าที่ช่วยเพิ่ม ROM และเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อบริเวณหัวเข่า และให้ผู้รับบริการได้ monitor ตนเองโดยการประเมินระดับการรับรู้การออกแรงของร่างกายผ่าน Rating of Perceived Exertion (RPE) โดยประเมินค่าออกมาเป็นตัวเลขคะแนนตั้งแต่ 6 – 20 คะแนน โดยที่ระดับ 6 หมายถึง “ไม่มีการออกแรง” ไปจนถึงระดับ 20 หมายถึง “รับรู้การออกแรงในระดับสูงสุด” หากคะแนนต่ำกว่า 12 RPE ให้เพิ่มความเข้มข้น ด้วยการเพิ่มความเร็ว ความต้านทาน หรือระยะเวลาในการออกกำลังกาย แต่ถ้า RPE มีค่าสูง ควรชะลอความเร็ว หรือลดความเข้มข้นของการออกกำลังกายให้กลับมาอยู่ในระดับปานกลาง
ซึ่งถ้าหากมีโอกาสศึกษาเคสนี้เพิ่มเติม จะนำวิธีการเหล่านี้ไปปรับใช้ในอนาคต
สรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษาผ่าน SOAP Note
ครั้งที่ 1
S : Pt. 44 y. F-male Dx. Aplastic Anemia c/o L knee pain
O : L knee flexion AROM 105° & PROM 115°. mild L knee pain £ doing ROM assessment.
A : Lack of assistive device to do work.
P : Pt. can decrease L knee pain when working by using assistive device.
ครั้งที่ 2
S : Pt. 44 y. F-male Dx. Aplastic Anemia c/o work fatigue + fatigue £ go up the stairs
O : L knee flexion AROM 105° & PROM 115°. Pt.’s work endurance is 10 – 15 min.
A : Pt. has less ROM than full ROM. + poor endurance
P : improve AROM L knee to 0° - 115° within 3 wks. Improve endurance to 20 min. within 3 wks.
Story Telling
ถือเป็นครั้งแรกของดิฉันที่ต้องทำเคสคนเดียวทุกขั้นตอนตั้งแต่การติดต่อเคส การรวบรวม occupational profile ตลอดไปจนถึงขั้นตอนการลง Intervention process จนถึงขั้นตอนสุดท้ายนั่นคือการเขียนลง blog แห่งนี้ ซึ่งจากสถานการณ์ COVID-19 ก็ทำให้เกิดความยากลำบากเล็กน้อยในการหาคนที่จะมาเป็นเคสให้ จนสุดท้ายก็หามาได้ ในวันแรกที่ทำการประเมินคิดว่าตนเองวางแผนไปครอบคลุมแล้ว แต่พอมาปรึกษากับอาจารย์ประจำกลุ่มถึงได้เห็นจุดบกพร่องและข้อที่ควรนำไปปรับปรุงให้การทำเคสนี้สมบูรณ์มากขึ้นในครั้งถัดไป ซึ่งดิฉันก็ได้นำข้อแนะนำที่อาจารย์ให้มาในการปรึกษาครั้งแรกมาสอบถามและทำการประเมินเพิ่มเติมในครั้งที่สอง จนสัปดาห์ก่อนที่จะเขียนเคสให้เสร็จสิ้น ได้มีการ conference กันในกลุ่มใหญ่ ดิฉันก็ยิ่งค้นพบจุดบกพร่องที่ควรพัฒนาแก้ไขให้ดียิ่งขึ้นไปอีก ซึ่งถือเป็นเรื่องที่ดีเพราะยิ่งทำคนเดียวเรายิ่งไม่มั่นใจ แต่อาจารย์และเพื่อนๆ ก็ได้ร่วมกันหาแนวทางเพิ่มเติมให้ในสิ่งที่ดิฉันสงสัยและต้องการคำตอบ ดังนั้นสุดท้ายนี้จึงอยากขอขอบคุณอาจารย์และเพื่อนๆนักศึกษากิจกรรมบำบัดทุกท่านที่ช่วยให้งานนี้สมบูรณ์แบบมากยิ่งขึ้น ถึงแม้อาจจะยังมีข้อบกพร่องอยู่บ้าง แต่หลังจากนี้ทุกๆท่านสามารถมาแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันได้เสมอนะคะ
นางสาวกรรณิการ์ ชำนิไกร
6123015
นักศึกษากิจกรรมบำบัด
