Clinical Reasoning : SOAPNOTE

Occupational Proflie : ชายไทยอายุ 21 ปี ชื่อคุณธี (นามสมมติ) กำลังศึกษาในคณะศึกษาศาสตร์

การวินิจฉัย : สมาธิสั้น ได้รับยาRitalin ทานวันละ 2 เม็ด

ผลกระทบ  : คุณธีได้กล่าวว่าปัญหาข้างต้นกระทบกับการใช้ชีวิตของตน โดยรู้สึกว่าไม่สามารถพักได้อย่างเต็มที่ เครียดสะสม อยู่ในภาวะหมดไฟ ตื่นมาก็รู้สึกว่าทำอะไรเดิม ๆ ไม่มีอะไรแปลกใหม่

Routine : ตื่น 8:30 น. > ทานอาหารเช้า > เรียนออนไลน์ช่วงเช้าประมาณ 9:00น. หรือ 9:30 น. > เรียนออนไลน์ช่วงบ่าย 13:30น.-15:00น./16:00น. > เริ่มทำการบ้าน 19:00น.-22:00น. > leisure 22:00น.-01:00น.

Diagnostic Reasoning
คุณธี (นามสมมติ) เพศชาย อายุ 21 ปี
การวินิจฉัยโรค : ADHD
อาการแสดง : ช่วงความสนใจสั้น หยุดพักระหว่างทำงานประมาณ 20-30 นาที
General appearance : ผู้ชายรูปร่างสมส่วน ใส่แว่นตา มีสีหน้าเคร่งเครียด ให้ความร่วมมือขณะสัมภาษณ์และทำการประเมินเป็นอย่างดี
การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : จากการสัมภาษณ์พบว่าผู้รับบริการมีภาวะ burnout and stress นอนหลับไม่เป็นเวลา
Interactive Reasoning
OT : คุณธีมีสิ่งที่ทำแล้วพึงพอใจไหมคะ ?
Pt. : ถ่ายรูปแนวPortrait
OT : แล้วช่วงCovid-19ที่ไม่สามารถออกไปด้านนอกได้ คุณธีได้ทำอย่างไรบ้างคะ ?
Pt. : นำรูปที่เคยถ่ายไว้มารีทัชหรือปรับแก้ใหม่
Narrative Reasoning
"...ช่วงนี้รู้สึกเหนื่อยและเครียด จากการเรียนออนไลน์ที่มีการสั่งงานเยอะและยาก จนทำให้รู้สึกว่าไม่ได้พัก ถึงพักก็รู้สึกว่าไม่สุดเพราะยังไงก็ต้องกลับไปทำอีก "

Procedural Reasoning

1.สร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการโดยการใช้ Therapeutic use of self ผ่านการพูดคุย สบตา และรับฟัง ผ่านวิธีการvideo call

2.สัมภาษณ์ผู้รับบริการเกี่ยวกับปัญหาที่เกิดขึ้น กิจวัตรประจำวัน และสิ่งที่ทำแล้วเกิดความพึงพอใจ

3.ประเมินภาวะหมดไฟด้วยBurnout self-testและประเมินความเครียดด้วย Perceived Stress Scale (PSS)

4.ให้ผู้รับบริการทำ To Do List เรียงตาม Priority โดยเริ่มจากเป้าหมายที่เร่งด่วนเป็นอันดับแรกแล้วจึงทำเป้าหมายอื่นตามมา

5.ผู้บำบัดแนะนำให้ผู้รับบริการปรับวิธีการนอน โดยก่อนที่จะนอนให้งดการใช้อุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์อย่างน้อยหนึ่งชั่วโมง หากไม่มีความจำเป็นไม่ควรนอนเกิน 24:00 น. (โดยทั่วไปบุคคลควรนอนวันละ 6-8 ชั่วโมง ซึ่งผู้รับบริการตื่นนอน08:30น. จึงไม่ควรนอนดึกกว่าเที่ยงคืนหากไม่มีเรื่องจำเป็น)

6.ผู้บำบัดแนะนำให้ผู้รับบริการใช้การถ่ายรูปเป็นสื่อกลางในการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น โดยให้ลองเข้ากลุ่มเกี่ยวกับการถ่ายภาพที่ปรากฎบนพื้นที่โซเชียลมีเดียแล้วแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ซึ่งกันและกัน

SOAP NOTE ครั้งที่ 1

S : ผู้รับบริการชื่อธี (นามสมมติ) เพศชาย อายุ 21 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นสมาธิสั้น ผู้รับบริการเล่าว่าช่วงนี้รู้สึกเหนื่อย เครียด กับภาระงานที่มากขึ้น รู้สึกว่าตนแบ่งเวลาได้ไม่ดีเท่าไร และรู้สึกเหงาเล็กน้อยเพราะไม่ได้เจอเพื่อนแม้จะคุยผ่านข้อความก็ตาม

O : ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการตอบคำถามเป็นอย่างดี แต่มีสีหน้าเคร่งเครียดและมีการถอนหายใจบางช่วงในขณะเล่าเรื่องให้ฟัง ผู้รับบริการรับรู้ว่ามีปัญหาอะไรแต่ไม่ได้ลงมือแก้ปัญหานั้น

A : จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการมีความเครียดและอาจอยู่ในสภาวะหมดไฟ นอนดึก

P : ตั้งเป้าประสงค์ประเมินเพิ่มเติมในเรื่องภาวะหมดไฟและระดับความเครียด สัมภาษณ์เพิ่มในประเด็นของสิ่งที่ทำแล้วเกิดความพึงพอใจ

SOAP NOTE ครั้งที่ 2

S : ผู้รับบริการชื่อธี (นามสมมติ) เพศชาย อายุ 21 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นสมาธิสั้น ผู้บำบัดสัมภาษณ์คุณธีเพิ่มเติมถึงสิ่งที่ทำให้เกิดความพึงพอใจ ซึ่งก็คือการถ่ายรูปแนวPortrait แต่ช่วงโควิทระบาดทำให้ไม่สามารถออกไปถ่ายรูปได้ จึงนำรูปที่เก็บไว้มารีทัชไปก่อน

O : ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการตอบคำถามและทำแบบประเมินเป็นอย่างดี มีการถามคำถามและขอคำอธิบายในบางข้อคำถามที่อ่านแล้วไม่เข้าใจ

A : จากการประเมินภาวะหมดไฟด้วยBurnout self-test พบว่าผู้รับบริการได้ 35 คะแนน แปลผลว่าเสี่ยงที่จะอยู่ในภาวะหมดไฟ และจากการประเมินความเครียดด้วย Perceived Stress Scale (PSS) ผู้รับบริการได้ 17 คะแนนจากคะแนนเต็ม 40 คะแนน

P : ตั้งเป้าประสงค์ในเรื่องภาวะหมดไฟโดยให้ผู้รับบริการตั้งเป้าหมายให้ชัดแล้วลงมือทำ ใช้Priorityโดยเริ่มจากเป้าหมายที่เร่งด่วนเป็นอันดับแรก ตั้งเป้าประสงค์ที่สองที่เกี่ยวกับการนอนหลับให้เป็นเวลา และเป้าประสงค์ที่สามเกี่ยวกับการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่นผ่านleisure  

Story Telling

จากกรณีศึกษาข้างต้น ดิฉันเป็นนักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3 ถึงแม้ว่าจะเคยได้เรียนวิชาการให้เหตุผลมาแล้วในช่วงชั้นปีที่2 แต่เมื่อได้รู้ว่าต้องนำความรู้ที่มีมาใช้กับกรณีศึกษาด้วยตนเองก็ยังรู้สึกตื่นเต้นและรู้สึกว่าเป็นเรื่องที่ท้าทายความสามารถอยู่ดี เพราะส่วนตัวแล้วคิดเสมอว่าวิชาการให้เหตุผลนั้นเป็นวิชาที่ละเอียดและประณีต หากจะบอกว่าต้องใช้เวลาเรียนรู้ทั้งชีวิตก็คงไม่เกินจริงสักเท่าไร การได้กลับมาเรียนวิชาการให้เหตุผลอีกครั้งทำให้มีโอกาสกลับมาทบทวนเนื้อหารวมถึงทบทวนตัวเองว่ามีความพร้อมมากน้อยแค่ไหน ซึ่งการเรียนวิชาการให้เหตุผลเป็นการเปิดโอกาสให้ข้าพเจ้าได้นำความรู้ที่มีมาประยุกต์ใช้จริง ตั้งแต่การเริ่มต้นปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ การสัมภาษณ์ การประเมิน การตั้งเป้าประสงค์ และการให้การรักษา ทว่าการดำเนินการทั้งหมดก็ไม่ได้โรยด้วยกลีบกุหลาบ ในตอนที่ข้าพเจ้าพบอุปสรรค ไม่ว่าจะเป็นการวางแผนที่ดูไร้ทิศทางหรือขอบเขต หรือจะเป็นข้อมูลที่ขาดตกบกพร่อง ข้าพเจ้าก็จะได้คำแนะนำที่มีประโยชน์จากอาจารย์มาช่วยเหลือเสมอ

ในตอนสุดท้ายกรณีศึกษานี้จะไม่มีทางเกิดขึ้นหากขาดความอนุเคราะห์จากคณาจารย์และคุณธีที่ไว้วางใจให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์เพื่อให้ข้าพเจ้าได้นำมาถ่ายทอด และหากกรณีศึกษานี้ยังมีข้อผิดพลาด ข้าพเจ้าขออภัยมา ณ ที่นี้ และจะนำคำติเตียนไปปรับแก้ไขให้ดีขึ้นในครั้งถัดไป

แหล่งอ้างอิงและที่มา

1.  https://www.annals.edu.sg/pdf/37VolNo8Aug2008/V37N8p722.pdf
2.  https://books.google.co.th/books?hl=en&lr=&id=D9blAeIzW4EC&oi=fnd&pg=PP1&dq=time+management+in+adult+ADHD&ots=AJPaaGYPCg&sig=teTQGgQdVr2Z8BQqD2CsF-SClr4&redir_esc=y#v=onepage&q=time%20management%20in%20adult%20ADHD&f=false
3.  https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-021-03070-z