341 Clinical reasoning & soap note


Occupational profile

กรณีศึกษา

ชื่อ : นางสมหญิง (นามสมมุติเพศหญิง อายุ 70ปี

General appearance : ผู้สูงอายุเพศหญิง ตัวเล็กผิวขาว นั่งอยู่บนวีลแชร์ หน้าตาเรียบเฉย แต่งตัวด้วยเสื้อคอกระเช้าและผ้าถุง ดูสะอาดสะอ้านเรียบร้อย

Dx Rt.hemiplegia R/O mild dementia มีการทานยาความดัน ยาไขมัน และแคลเซียม ใช้วีลแชร์ในการเคลื่อนย้ายร่างกาย ปัจจุบันอาศัยอยู่ที่บ้านพักผู้สูงอายุแห่งหนึ่งในจังหวัดนครปฐม โดยจะมีผู้ดูแลของบ้านพักคอยให้ความช่วยเหลือและดูแลอยู่เป็นระยะๆ

     Diagnostic Reasoning

      การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ : ผู้รับบริการเป็น Rt.hemiplegia ทำให้ไม่สามารถใช้งานอวัยวะร่างกายทางซีกขวาได้เลย และมี r/o ของอาการ mild dementia

      การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด :  จากการที่ผู้รับบริการไม่ขยับร่างกายทางด้านขวาที่เกิดการอ่อนแรงขึ้นเลยนั้นอาจจะส่งผลให้เกิดภาวะการละเลยร่างกายซีกที่เกิดการอ่อนแรง หรือเกิดการข้อติดจากการที่ไม่ได้ขยับเป็นเวลานานได้ รวมไปถึงทางด้านcognitive ของอาการ mild dementia ทำให้มีความบกพร่องในเรื่องของ short term memory 

      Procedural Reasoning 

       หลังจากได้รับมอบหมายให้ทำการดูแลผู้รับบริการเคสนี้ ก็ได้เริ่มการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการโดยการแนะนำตัวพร้อมทั้งบอกจุดประสงค์ที่ได้มาทำกิจกรรมในครั้งนี้ และทำการชวนพูดคุยเพื่อให้เกิดความคุ้นเคยระหว่างผู้รับบริการและผู้บำบัด หลังจากนั้นจึงแจ้งผู้รับบริการให้ทราบถึงการประเมินต่อไปที่จะทำโดยจัดทำการประเมินดังนี้

 ประเมินเกี่ยวกับการทำ ADLของผู้รับบริการผ่านการสัมภาษณ์และการสังเกต

 : ผู้รับบริการบอกว่า ให้ผู้ดูแลเป็นคนทำให้เสียส่วนใหญ่ และ independent ในหัวข้อ feeding และ eating โดยสังเกตขณะผู้รับบริการทำการทานอาหารกลางวันจริงๆ โดยจะใช้แขนข้างซ้ายในการหยิบจับสิ่งของ

 ประเมินการเคลื่อนไหวจากการสัมภาษณ์และสังเกต

 : ผู้รับบริการบอกว่าไม่สามารถยกแขนข้างขวาได้ (มีการขอให้ผู้รับบริการยกให้ดูแล้วแต่ผู้รับบริการปฏิเสธแต่สามารถใช้มือซ้ายหยิบจับได้อย่างคล่องแคล่ว (สังเกตผ่านขั้นตอนการรับประทานอาหาร

 : ผู้รับบริการนั่งบนวีลแชร์โดยเอียงตัวไปทางด้านซ้าย

ประเมินผ่าน MMSE

 : ผู้รับบริการมีปัญหาในเรื่องของ short term memory 

ประเมินผ่านแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9Q

 : ผู้รับบริการได้คะแนนอยู่ที่ 12 อยู่ในเกณฑ์คะแนนมีความเสี่ยงเป็นโรคซึมเศร้าระดับน้อย

แล้วหลังจากนั้นจึงรวบรวมและสรุปปัญหาทางกิจกรรมบำบัดและนำไปตั้ง occupational goal พร้อมทั้ง implement และได้คอยปรึกษาอาจารย์ที่ปรึกษาเกี่ยวกับแผนการรักษาที่วางไว้ให้กับผู้รับบริการเพื่อปรับปรุงตามความเหมาะสมกับเคสที่ทางผู้บำบัดรับผิดชอบ และลงมือทำจริงตาม implement ที่ได้คิดและปรับปรุงมาในการพบกันครั้งที่ของผู้บำบัดและผู้รับบริการ

      Narrative Reasoning

       ผู้รับบริการไม่ค่อยเล่าเรื่องของตัวเองให้ผู้บำบัดฟังมากนัก มักเป็นการถามตอบแบบประโยคสั้นๆ โดยได้พูดถึงเรื่องอาชีพของผู้รับบริการก่อนที่จะเข้ามาพักอาศัยที่บ้านพักผู้สูงอายุแห่งนี้ ผู้รับบริการบอกว่า “เคยทำอาชีพรับราชการมาก่อน เป็นคุณครู” และพูดคุยถึงกิจกรรมยามว่างที่สนใจหรืองานอดิเรกที่เคยทำมาก่อนในอดีต ผู้รับบริการบอกว่า “ ก็นั่งอยู่เฉยๆ” “นั่งอยู่หน้าห้องพักทั้งวัน” “ไม่สนใจไม่ได้อยากทำอะไรและมีการพูดถึงการมาเยี่ยมของญาติของผู้รับบริการ ผู้รับบริการบอกว่า “ ไม่เคยมีคนมาเยี่ยมเลย” (แต่ในภายหลังที่ได้มีการไปสังเกตสิ่งแวดล้อมภายในห้องน้ำของผู้รับบริการ ได้เจอน้องชายของผู้รับบริการและทราบว่าน้องชายของผู้รับบริการนั้นมาเยี่ยมผู้รับบริการอยู่เป็นประจำ)

     Interactive Reasoning

      มีการใช้ therapeutic use of self ในการเริ่มต้นบทสนทนากับผู้รับบริการ โดยเลือกใช้น้ำเสียงที่นุ่มนวลแต่เสียงดังฟังได้ชัดเจน เนื่องจากผู้รับบริการมีอายุที่เยอะแล้ว และเป็นคนคอยคิดคำถามนำไปเพื่อรักษาให้บทสนทนายังคงอยู่เสมอเนื่องจากผู้รับบริการไม่ค่อยพูดและเปิดประเด็นกับผู้บำบัดเท่าใดนัก มีการใช้คำถามที่ชักจูงให้เกิดการเล่าเรื่อง แต่ผู้รับบริการก็จะตอบด้วยคำหรือประโยคสั้นๆแทน ในการพบกันครั้งที่ 2 เนื่องจากครั้งแรกได้รับทราบมาว่าผู้รับบริการเคยเป็นครูมาก่อน จึงได้เลือกใช้การทำ reminiscence therapy โดยการเอาพวงมาลัยมาให้ซึ่งจะช่วยทั้งในการสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้รับบริการและผู้รับบริการได้นึกย้อนกลับไปความทรงจำเก่าๆยามที่เป็นครู แต่เนื่องจากผู้รับบริการมีอาการปวดหัวขึ้นมาในการพบกันครั้งที่ 2 จึงได้ขอตัวไปพักหลังจากรับพวงมาลัยดอกไม้ไปแล้ว

    Pragmatic Reasoning 

     หลังจากที่ได้ทำการประเมินและรวบรวมปัญหาที่ได้ข้อมูลมาแล้วนำไปวางแผน occupational goal และวางแผน implement แล้วนั้นเราได้นำข้อมูลของตัวเคสที่รวบรวมมาได้มาปรึกษากับอาจารย์ที่ปรึกษา โดย

  • อาจารย์ได้ให้คำแนะนำมาในเรื่องของการออกกำลังกายในร่างกายด้านที่อ่อนแรงของผู้รับบริการ ที่ให้ทำการออกกำลังกายผ่านผู้ดูแลเพราะมีโอกาสที่จะมีประสิทธิภาพมากกว่าเนื่องจากผู้รับบริการยังไม่คุ้นชินกับผู้ดูแลมากพอ จึงอาจจะทำให้ผู้รับบริการมีอาการต่อต้านหรือไม่อยากเข้าร่วมด้วยได้ และอาจารย์ได้เน้นย้ำถึงท่าการขยับตัวว่าต้องปลอดภัยกับอาการของผู้รับบริการจริงๆ
  • อาจารย์เห็นด้วยที่ว่าควรให้กิจกรรมการรักษาเพื่อคงรักษาระดับการใช้ working memory ของผู้รับบริการไว้ไม่ให้เสื่อมถอยลงไปมากกว่านี้
  • อาจารย์เห็นด้วยที่ว่าในเคสนี้ควรเน้นไปที่การฟื้นฟูร่างกายของผู้รับบริการมากกว่าที่จะโฟกัสไปที่การทำ ADL ของผู้รับบริการเนื่องจากด้วยอาการที่เป็นอยู่ของผู้รับบริการและสิ่งแวดล้อมที่มีผู้ดูแลคอยช่วยเหลือในแต่ละวันอยู่แล้ว
  • อาจารย์แนะนำให้สร้างสัมพันธภาพที่มากขึ้นกับผู้รับบริการเพื่อการทำงานที่ราบรื่นและให้ได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการรักษามากยิ่งขึ้น

     Conditional Reasoning 

       จากการสัมภาษณ์และการทำแบบประเมินเพื่อเก็บข้อมูลจากผู้รับบริการ รวบรวมออกมาเป็นปัญหาทางกิจกรรมบำบัดและได้ใช้กรอบอ้างอิงต่างๆในการวางแผนการรักษาของผู้รับริการได้ดังนี้

Problem list : 

  • ผู้รับบริการมีอาการอ่อนแรงของร่างกายด้านขวา และไม่มีการขยับของร่างกายด้านขวาเลย
  • ผู้รับบริการมีความสงสัยสภาวะสมองเสื่อม short term memory ไม่ดี
  • ผู้รับบริการค่อนข้างไม่ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมกับผู้บำบัด

 Occupational goal ที่1 : ผู้รับบริการสามารถคงความสามารถในการจดจำเพื่อการใช้งาน(working memory)และเพิ่มความสามารถในการจดจำเพื่อใช้ในระยะสั้น (short term memory)ได้

FoR / Model : Cognitive Rehabilitation FoR     Technique : memory training

 Intervention implement : 

  • สร้างสัมพันธภาพโดยการชวนคุย หรือหาข่าวสารที่น่าสนใจมาเล่าให้ผู้รับบริการฟัง เพื่อตามหาสิ่งที่ผู้รับบริการอาจจะสนใจหรือเป็นประเด็นให้มีการพูดคุยมากยิ่งขึ้น
  • ให้ผู้รับบริการใช้การ์ดภาพจับคู่ โดยผู้บำบัดจะเลือกรูปของใช้ในชีวิตประจำวันมาจำนวน 1 รูปและบอกว่ารูปที่เลือกมาคืออะไรให้ผู้รับบริการฟัง เก็บรูป หลังจากนั้นสอบถามการใช้งานของ อุปกรณ์นั้น แล้วเลือกรูปอื่นๆมาจำนวน 2 รูปให้ผู้รับบริการ ตอบว่ารูปที่เลือกมาตอนแรกคือรูปใด Grade up โดยเพิ่มจำนวนรูปที่เลือกมาในตอนหลัง
  • ให้ผู้ดูแลทำกิจกรรมข้างต้นกับผู้รับบริการทุกๆวันเพื่อช่วยกระตุ้นการฝึกความจำของผู้รับบริการ
  • ให้ผู้ดูแลสอบถามข้อมูลที่ต้องมีการใช้ความจำมาสอบถามผู้รับบริการเสมอๆ เช่น เมื่อเช้าทานข้าวกับอะไร มีการทานยาไปแล้วหรือไม่ 

Occupational goal ที่ 2 : ผู้รับบริการมีการเคลื่อนไหวแบบ involuntary movement ในแขนข้างขวาที่มีอาการอ่อนแรง

FoR/Model : Physical rehabilitation FoR , Biomechanical FoR

Intervention implement : 

  • สร้างสัมพันธภาพโดยการชวนคุย หรือหาข่าวสารที่น่าสนใจมาเล่าให้ผู้รับบริการฟัง เพื่อตามหาสิ่งที่ผู้รับบริการอาจจะสนใจหรือเป็นประเด็นให้มีการพูดคุยมากยิ่งขึ้น
  • สอบถามความพร้อมในการออกกำลังกายแขนข้างที่มีการอ่อนแรง ว่ามีอาการเจ็บปวดตรงบริเวณไหนหรือไม่ 
  • ผู้บำบัดทำการจับและขยับแขนของผู้รับบริการเพื่อดูการเคลื่อนไหวที่ผู้รับบริการสามารถทำได้
  • ผู้บำบัดสอนท่าออกกำลังกายที่เหมาะสมให้กับผู้รับบริการและผู้ดูแล

Grade up โดยเพิ่มความยากของท่าให้มากขึ้นเมื่อคนไข้มี progression ที่ดีขึ้น

  • ให้ผู้ดูแลทำกิจกรรมข้างต้นกับผู้รับบริการทุกๆวันเพื่อช่วยกระตุ้นการเคลื่อนไหวแบบinvoluntary movement  ให้กับผู้รับบริการ

1st SOAP note :

S : pt 70 y. f. Dx Rt.hemiplegia r/o mild dementia sitting on w/c , alignment on w/c ; turn to left side of w/c straight face and speak slowly

O : no coorperation with OTs to do passive movement evaluation and no score in recall topic but get a score in registration topic and get 8/30 scores in MMSE

A : no movement of Rt.UE and have a problem in short term memory ,during interview pt always answer a question with a short sentence but when interview and evaluate continuously pt has an angry mood to OTs , and says “i don’t know“ “i’m headache“

P : make a good relationship with pt , ask about interesting activity for pt and suggest about right position on w/c

2nd SOAP note :


S : pt said “ i’m headache , need some rest and don’t want to do anything”

O : have a little conversation about she can remember my face but can’t remember my name and rest

A : -

P : suggest an exercise to move Rt.UE with right posture to caregiver and inform caregiver to teach pt about exercise ( exercise everyday ) and suggest an activity to maintain working memory and increase,stimulate short term memory


Story telling

         ในวิชา 341 ทักษะการให้เหตุผลทางคลินิกของกิจกรรมบำบัดที่ได้มีการสั่งงานให้หาเคสมาเพื่อเขียน clinical reasoning และ soap note จำนวน 2 ครั้ง ส่งอาจารย์ ทางผู้บำบัดจึงได้เลือกเป็นเคสที่เคยทำการประเมินและไปจัดทำกิจกรรมการรักษาจริงให้ที่บ้านพักของผู้สูงอายุแห่งหนึ่งเมื่อตอนปี3 เทอม1 มาเป็นเคสที่ใช้ในการทำงานชิ้นนี้ โดยต้องใช้ข้อมูลเท่าที่จำกัดที่เคยได้มาจากการทำการประเมินในตอนนั้น ทำให้เห็นได้ถึงข้อมูลที่ไม่ครบถ้วน ครอบคลุมและยังขาดข้อมูลที่น่าจะมาตั้งเป้าหมายในการรักษาไปอีกหลายส่วน จึงทำให้เราได้มาย้อนคิดกับตัวเองว่า เราควรทบทวนเกี่ยวกับการประเมินสำหรับสถานการณ์จริงที่ทำกับเคสจริงๆให้มากและครอบคลุมยิ่งขึ้น เพราะการประเมินเพื่อให้ได้ข้อมูลของผู้รับบริการมานั้นเป็นจุดเริ่มต้นที่สำคัญในเป็นนักกิจกรรมบำบัดที่ดี ยิ่งข้อมูลที่ได้มาเยอะและมีความสำคัญกับตัวของผู้รับบริการมากเท่าไหร่ ก็จะยิ่งทำให้การรักษาทางกิจกรรมบำบัดของเราส่งผลดีกับตัวของผู้รับบริการมากขึ้นเท่านั้น และเมื่อได้เลือกเคสนี้มาทำงานก็ได้มีการปรับเปลี่ยน occupational goal จากตอนที่เคยทำไปเมื่อเทอม 1 ให้มีความเหมาะสมกับเคสมากยิ่งขึ้น โดยสุดท้ายนี้ต้องขอขอบคุณอาจารย์ที่ปรึกษาที่ได้ให้การแนะนำและคำปรึกษาที่ช่วยให้การวางแผนการรักษากับเคสนี้มีความถูกต้องและดียิ่งขึ้นไปจากเดิมค่ะ                                                                                                               นางสาว ภาคิไนย ธัญยนพพร 6123005

คำสำคัญ (Tags): #clinical reasoning
หมายเลขบันทึก: 689192เขียนเมื่อ 25 กุมภาพันธ์ 2021 22:06 น. ()แก้ไขเมื่อ 25 กุมภาพันธ์ 2021 22:17 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-ไม่ดัดแปลงจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท