การให้เหตุผลทางคลินิก

กรณีศึกษา

Occupational profile

ชื่อ : นางสาวบี (นามสมมติ)    

อายุ : 22 ปี  เพศ : หญิง

ศาสนา : พุทธ

อาชีพ : นักศึกษาชั้นปีที่4 มหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง     

มือข้างถนัด : ขวา

General appearance : เพศหญิง ผิวสีน้ำผึ้ง รูปร่างอ้วน ผมยาว

R/O : Panic disorder

อาการ : -     ใจสั่นหรือหัวใจเต้นเร็ว    มือสั่น   คลื่นไส้หรืออยากอาเจียน  รู้สึกร้อนเหมือนเป็นไข้  ปากสั่น  เสียงสั่นขณะพูดนำเสนองาน

Strengths and concerns in relation to performing occupations and daily life activities

จุดแข็ง : มีความรับผิดชอบต่อหน้าที่ของตนเอง และไม่ย่อท้อต่ออุปสรรคที่เข้ามาถึงแม้จะล้มแต่สุดท้ายก็สามารถลุกและผ่านอุปสรรคนั้นมาได้

จุดอ่อน : มีความคิดต่อตนเองในแง่ลบ มองว่าตัวเองด้อยกว่าคนอื่น ไม่เก่งเท่าคนอื่น

Scientific reasoning

Diagnostic reasoning

•       การวินิจฉัยทางการแพทย์ : ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยทางการแพทย์ แต่มีความสงสัยเป็น Panic disorder
•       การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการมีการแสดงพฤติกรรมหลีกเลี่ยงการพบเจอกับผู้คนหรือการเข้าร่วมทำกิจกรรมในสังคม ชอบอยู่ตัวคนเดียว และจะมีการแสดงอาการทางกายที่ผิดปกติ เช่น มือสั่น ใจเต้นเร็ว เสียงสั่นเมื่อต้องพบเจอกับสถานการณ์ใหม่ๆ ที่ไม่สามารถคาดเดาได้ เช่น การนำเสนองานหน้าห้องเรียน ซึ่งส่งผลกระทบต่อความสามารถในการเข้าสังคม

Procedural reasoning

การประเมินผู้รับบริการ

•       เริ่มจากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการเนื่องจากผู้รับบริการไม่มีโรคหรือพยาธิสภาพทางกายจึงสอบถามถึงปัญหาที่อยากให้นักกิจกรรมบำบัดช่วย บุคลิกภาพของผู้รับบริการ ความรู้สึก ความคิด พฤติกรรม อาการทางกายของผู้รับบริการขณะตอบคำถามหน้าชั้นเรียน ความมั่นใจในคำตอบที่ตอบอาจารย์ ลักษณะการทำงานที่ได้รับมอบหมายของผู้รับบริการ ซึ่งจากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการมีความกลัวและวิตกกังวลต่อการทำกิจกรรมที่ต้องเป็นจุดสนใจในคนจำนวนมากหรือในสถานการณ์ที่คาดเดาไม่ได้ เช่น การนำเสนองานหน้าชั้นเรียน การตอบคำถามอาจารย์ในห้องเรียน การเปิดไมค์ตอบคำถามอาจารย์ขณะเรียนออนไลน์  และการเข้าไปในสังคมใหม่อย่างที่ทำงาน  เป็นต้น และจะแสดงอาการทางกายออกมาคือ มือสั่น ใจเต้นเร็ว ปากสั่น เสียงสั่น อยากอาเจียน  บุคลิกของผู้รับบริการเป็นคนชอบอยู่คนเดียว ไม่ชอบเข้าสังคม เมื่อต้องตอบคำถามอาจารย์ไม่เคยมั่นใจในการคำตอบที่ตนได้ตอบไป ผลการเรียนอยู่ในระดับปานกลาง คะแนนของผลงานที่ทำอยู่ในระดับปานกลางจนถึงดี ถ้าทำงานเป็นกลุ่มจะทำหน้าที่เป็นคนทำแต่จะให้เพื่อนนำเสนอแทน  รวมไปถึงเรื่องราวในวัยเด็กที่ส่งผลกระทบต่อการเข้าร่วมทำกิจกรรมในสังคม
•       ประเมินค่าความกลัวโดยใช้แบบประเมิน State examination ซึ่งจุดอารมณ์กลัวของร่างกายจะอยู่ที่บริเวณใบหน้า โดยให้ผู้รับบริการอยู่ในท่าที่สบายและหลับตาหลังจากนั้นให้นำความรู้สึกไปไว้ที่บริเวณใบหน้าแล้วให้ผู้รับบริการให้คะแนนความตึง 0 (ไม่มี) ถึง 10 (มากที่สุด) หลังจากนั้นให้ผู้รับบริการลืมตาแล้วเคาะอารมณ์ที่บริเวณหว่างคิ้วพร้อมกับพูดว่า “ แม้ว่าเราจะกลัว เราจะมั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ ” 3 ครั้ง  แล้วหลับตาสอบถามค่าความกลัวหลังเคาะอารมณ์ โดยค่าที่ได้ไม่ควรเกิน 3 คะแนน ซึ่งผู้รับบริการได้คะแนนก่อนเคาะอารมณ์ 5 คะแนนและหลังเคาะอารมณ์ 4 คะแนน แปลผลว่าผู้รับบริการมีค่าความกลัวในระดับปานกลาง(เกินเกณฑ์ที่กำหนด)

Interactive reasoning

•       ในครั้งที่ 1 และ 2 การพูดคุยกับผู้รับบริการจะเป็นการสื่อสารผ่านทางโทรศัพท์จึงมีการเลือกใช้ถ้อยคำที่ชัดเจน เข้าใจง่าย และน้ำเสียงที่ทุ้มต่ำเป็นมิตร และรับฟังผู้รับบริการอย่างตั้งใจ ตัวอย่างบทสนทนา 

นักศึกษา    : “ วันนี้จะให้(ชื่อผู้รับบริการ)ช่วยเล่าปัญหาที่พบเจอที่ส่งผลกระทบต่อการทำกิจวัตรประจำวันใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาให้ฟังหน่อยได้ไหม ”

ผู้รับบริการ : “ ไม่รู้ว่าอาการที่เป็นอยู่เรียกว่า Panic หรือว่าอะไร แต่เราจะรู้สึกตื่นเต้น หรือมีอาการมากกว่าคนอื่น ”

•       ในครั้งที่ 3 การพูดคุยกับผู้รับบริการจะเป็นการสื่อสารผ่านโปรแกรม ZOOM ซึ่งจะมี ผู้รับบริการ นักศึกษา และอาจารย์ เริ่มจากการสร้างปฏิสัมพันธ์ระหว่างอาจารย์กับผู้รับบริการคืออาจารย์จะทักทาย แนะนำตัวเอง และเลือกใช้คำสรรพนามแทนตัวเองว่า “ พี่ ” เพื่อลดความกดดันของผู้รับบริการ มีการรับฟังเรื่องราวของผู้รับบริการอย่างตั้งใจและพูดทวนเพื่อตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลทำให้ผู้รับบริการรู้สึกดีที่เราตั้งใจและเห็นความสำคัญกับเรื่องราวที่ผู้รับบริการต้องการสื่อสารออกมา   ในระหว่างการสนทนาสัญญาณอินเทอร์เน็ตเกิดขัดข้องอาจารย์จึงปิดกล้องโดยจะพูดขออนุญาตก่อน “ ขออนุญาตปิดกล้องนะคะ พอดีสัญญาณอินเทอร์เน็ตมีปัญหา ”

Narrative reasoning

ผู้รับบริการได้เล่าถึงเรื่องราวในวัยเด็กที่ส่งผลให้ตนเองมีอาการจนถึงปัจจุบัน ผู้รับบริการบอกว่าในช่วงอนุบาลถึงมัธยมศึกษาปีที่3 คุณแม่ของผู้รับบริการทำงานเป็นแม่บ้านอยู่ที่บ้านของเจ้านายจึงต้องคอยระวังเวลาทำสิ่งต่างๆ เพราะถ้าทำผิดพลาดอาจทำให้ผู้รับบริการโดนคุณแม่ดุหรือต่อว่า ทำให้ผู้รับบริการเกิดความกลัวว่าถ้าทำผิดจะถูกต่อว่า และอีกหนึ่งเหตุการณ์ที่ส่งผลให้อาการแสดงหนักขึ้นคือผู้รับบริการถูกเพื่อนบังคับให้ออกไปร้องเพลงหน้าห้องเพราะเป็นคนที่ชอบร้องเพลง และร้องเพลงเพราะ แต่สุดท้ายผู้รับบริการบอกว่าตอนนั้นร้องเพลงออกมาเสียงเพี้ยนจึงยิ่งทำให้รู้สึกแย่กว่าเดิม

Pragmatic reasoning

•       เนื่องจากสถานการณ์โรคระบาดโควิด 19  จึงทำให้การรักษามีข้อจำกัดเรื่องการติดต่อสื่อสาร และการพบเจอกันระหว่างนักศึกษา อาจารย์และผู้รับบริการดังนั้นการบำบัดรักษาจึงต้องสื่อสารผ่านแอปพลิเคชันไลน์ และโปรแกรม ZOOM ซึ่งในบางครั้งอาจมีความขัดข้องในเรื่องสัญญาณอินเทอร์เน็ต
•       ในการบำบัดผู้รับบริการได้ปรึกษาอาจารย์ เพื่อนในสาขาและได้รับคำแนะนำที่เป็นประโยชน์ ได้แก่ วิธีการหายใจก่อนเริ่มเรียนในวิชาที่กลัวซึ่งจะช่วยให้ผู้รับบริการผ่อนคลายจากความวิตกกังวลเนื่องจากเคสนี้ผู้รับบริการมีความวิตกกังวลที่แสดงออกมาเป็นอาการทางกาย   ควรใช้เทคนิคCBTเพื่อหา
•       ในการบำบัดรักษาผู้รับบริการได้นัดผู้รับบริการและอาจารย์ให้มาเจอกันผ่านโปรแกรม ZOOMและนักศึกษาเป็นผู้สังเกตการณ์ ทำให้ได้เห็นกระบวนการใช้ CBT ในการรักษา และได้ความรู้ที่เป็นประโยชน์เพิ่มขึ้น เช่น  หลังจากการสัมภาษณ์ทำให้รู้ว่าไม่ควรใช้วิธี graded exposure กับผู้รับบริการรายนี้เพราะผู้รับบริการมีประสบการณ์ในการตอบคำถามและพูดนำเสนองานหน้าชั้นมาหลายครั้งแต่ผู้รับบริการก็บอกว่ายังไม่ดีขึ้น

Conditional reasoning

ผู้รับบริการมีความต้องการกล้าเผชิญกับสถานการณ์ใหม่ๆเช่น การนำเสนองานหน้าชั้นเรียน การเปิดไมค์ตอบคำถามอาจารย์ขณะเรียนออนไลน์(personal causation) จึงใช้MOHO model

ปัญหาทางกิจกรรมบำบัดและเป้าประสงค์การรักษา

•       ผู้รับบริการมีความคิดไปในทางลบในสถานการณ์ที่ไม่สามารถคาดเดาได้ มีความคิดวิตกกังวล กลัว จึงแสดงพฤติกรรมหลีกหนีการเข้าสังคม จึงใช้เทคนิค Cognitive Behavior Therapy (CBT) เพื่อดูความคิดที่ส่งผลให้ผู้รับบริการแสดงพฤติกรรมแบบนี้ และปรับความคิดของผู้รับบริการจากคิดลบให้ผู้รับบริการคิดในทางบวก และปรับพฤติกรรมของผู้รับบริการให้ผู้รับบริการมีความกล้ามากขึ้น  และตั้งเป้าหมายว่าจะต้องตอบคำถามอาจารย์ในห้องอย่างน้อย 1 ครั้ง (Cognitive Behavior Theapy Frame of Reference)
•       ผู้รับบริการมีการแสดงอาการทางกายคือ มือสั่น ใจเต้นเร็ว ปากสั่น อยากอาเจียน เมื่อต้องเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคมที่เป็นจุดสนใจ จึงใช้ relaxation technique โดยให้ผู้รับบริการทำbreathingเพื่อลดอาการทางกายของผู้รับบริการ (Cognitive Behavior Therapy Frame of Reference)

ครั้งที่ 1

S  : ผู้รับบริการเพศหญิง บอกว่า “ รู้สึกเหมือนเป็นโรคตื่นเต้นเกินไป ก็จะรู้สึกใจเต้นเร็ว มือสั่น ตัวสั่น ถ้ามันกดดันมากๆก็จะรู้สึกเหมือนคลื่นไส้ อยากอาเจียน บางครั้งก็พูดผิดๆ ถูกๆ เสียงสั่นด้วย จะเป็นเมื่อต้องเจอเหตุการณ์ที่กดดัน เช่น พรีเซนต์งานหน้าห้อง เรียนออนไลน์แล้วต้องเปิดไมค์พูด ”

O : ประเมินโดยใช้ state examination วัดความกลัวที่บริเวณใบหน้าก่อนเคาะอารมณ์ให้คะแนน 5/10 คะแนน และหลังเคาะอารมณ์ให้คะแนน 4/10 คะแนน

A : ผู้รับบริการกลัวการเข้าสังคมหรือการพบเจอกับสถานการณ์ใหม่ๆ

P : ให้เคาะอารมณ์ก่อนนอนดติดต่อกัน 4 คืน 3 ครั้ง พร้อมบันทึกผลความกลัวโดยให้คะแนน 0-10 คะแนนก่อนและหลังการเคาะอารมณ์  ต่อจากนั้นให้หายใจออกทางปากจนสุดแล้วนับถอยหลัง 30 ครั้ง

ครั้งที่ 2

S  : ผู้รับบริการเพศหญิง พูดด้วยน้ำเสียงที่สดใส และบอกว่าในคาบเรียนล่าสุดที่ปกติจะมีอาการทางกาย เช่น มือสั่น ใจเต้นเร็ว  รู้สึกมีอาการลดลง แต่ก็ยังมีตื่นเต้นอยู่บ้าง

O : ประเมินโดยใช้ state examination หลังจากเคาะอารมณ์และต่อด้วยหายใจออกนับถอยหลัง 30 ครั้ง ติดต่อกัน 4 คืน วัดค่าความกลัวที่บริเวณใบหน้าก่อนเคาะอารมณ์ได้ 3/10 คะแนน หลังเคาะอารมณ์ได้คะแนน 1/10 คะแนน 

A : ผู้รับบริการมีค่าความกลัวลดลงทำให้ตื่นเต้นน้อยลง แต่ยังขาดความมั่นใจในการเผชิญหน้ากับสถานการณ์ใหม่ๆ

P :        -     เพิ่มความมั่นใจด้วยการหายใจเข้าค้างไว้นับ 1 2 3 4 แล้วหายใจออกทางปากจนสุดนับ 30 ถอยหลังจนถึง 1 ก่อนเรียนในวิชาที่กลัว

             -        เพิ่มสมาธิด้วยการจับชีพจร 1 นาที โดยวัดที่ข้อมือทั้ง 2 ข้าง (วัดสมองทั้ง 2 ซีก) หลังจากการฝึกหายใจ

ครั้งที่ 3

S : ผู้รับบริการบอกว่าวิธีการบำบัดที่ให้กลับไปทำสามารถช่วยได้ชั่วคราว แต่ผู้รับบริการต้องการให้ได้ผลในระยะยาว

O : ใช้เทคนิค CBT ตรวจสอบความคิด ความรู้สึก พฤติกรรม และอาการทางกายของผู้รับบริการโดยให้ผู้รับบริการบอกถึง ความคิด อารมณ์ อาการทางกายขณะต้องนำเสนองานหน้าห้อง 

     ความคิด : “ เวลามีพรีเซ้นต์จะคิดว่ามันน่ากลัว เหมือนโดนอาจารย์จับจ้อง เป็นจุดสนใจ แล้วถ้าอาจารย์ถามตอบไม่ได้จะต้องโดนต่อว่า ”

     อารมณ์ : “ รู้สึกกลัว กังวล ”   
     อาการทางกาย : “ มีอาการมือสั่น ปากสั่น ใจเต้นเร็ว อยากอาเจียน มีนอนไม่หลับบางครั้ง ”

หลังจากนั้นให้ผู้รับบริการให้คะแนนตัวเองในช่วงที่ต้องตอบคำถามอาจารย์หลังจากการนำเสนองาน โดยผู้รับบริการให้คะแนนการรู้สึกตัว50% คะแนนการตอบคำถามถูกต้อง60-70% ไม่ได้คาดหวังว่าตนเองจะต้องตอบคำถามถูก100% และถ้าตอบคำถามไม่ถูกคิดว่าจะโดนอาจารย์ต่อว่า30-40%

A : ผู้รับบริการมีความคิดวิตกกังวล จึงไปขัดขวางความรู้ความเข้าใจในขณะที่พูดนำเสนอหรือตอบคำถามจึงไม่สามารถตอบคำถามหรือพูดนำเสนองานได้ และเมื่อสะสมเป็นประสบการณ์จึงแสดงออกมาเป็นอาการทางกาย

P : ให้ home program ดังนี้

•      ใช้ relaxation technique คือการหายใจเข้าค้างไว้นับ 1 2 3 4 แล้วหายใจออกทางปากจนสุดนับ 30 ถอยหลังจนถึง 1 เพื่อลดอาการทางกาย

•      ให้ผู้รับบริการปรับความคิดให้คิดในทางบวกจากปกติผู้รับบริการจะมีการคิดไปก่อนล่วงหน้าในทางลบถึงเหตุการณ์ที่ไม่สามารถคาดเดาได้ เช่น การที่อาจารย์ถามเราเพราะอาจารย์อยากจะเข้าใจว่านักศึกษาเข้าใจในเนื้อหาที่อาจารย์สอนหรือไม่ ถ้านักศึกษาตอบผิดก็ไม่ได้ส่งผลให้ผลการเรียนตกแต่อาจารย์จะได้รู้ว่านักศึกษาไม่เข้าใจเนื้อหาส่วนนั้นและหาวิธีการให้นักศึกษาได้เข้าใจเนื้อหาส่วนนั้น
•      ให้ผู้รับบริการปรับพฤติกรรมโดยให้เพิ่มความกล้าในการตอบคำถามก่อนที่อาจารย์จะสุ่มเรียกชื่อเพราะถ้ารอให้อาจารย์สุ่มเรียกชื่อจะทำให้ความตื่นเต้นเพิ่มขึ้นอีก เช่น การตั้งเป้าหมายในคาบเรียน 1 คาบจะต้องตอบคำถามอาจารย์อย่างน้อย 1 ครั้ง

Story telling

       จากการทำเคสในครั้งนี้  นักศึกษาค่อนข้างมีความกังวลเพราะมีความยากลำบากในการหาเคสเนื่องจากเป็นช่วงที่เกิดโรคระบาดไวรัสโควิด 19 ทำให้ไม่ได้ออกจากบ้านไปพบผู้อื่น  หลังจากได้เคสทุกครั้งจะติดต่อสื่อสารและทำการบำบัดผ่านการโทรคุยผ่านแอปพลิเคชันไลน์และโปรแกรม ZOOM ทำให้ต้องระมัดระวังคำพูดและต้องชัดเจน เริ่มตั้งแต่การสัมภาษณ์ผู้รับบริการ การประเมิน การวางแผนการรักษา การให้การรักษา และการติดตามผลการรักษา ซึ่งในช่วงแรกนักศึกษายังรู้สึกไม่มั่นใจในการทำเคสแต่เพราะความตั้งใจของผู้รับบริการและความช่วยเหลือ คำแนะนำที่ดีจากอาจารย์และเพื่อนภายในสาขาทำให้นักศึกษาเกิดความตั้งใจ และมีความมุ่งมั่นที่จะช่วยเหลือผู้รับบริการ ทั้งการศึกษาหาความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับตัวโรคและวิธีการรักษาทางกิจกรรมบำบัด โดยจากการติดตามผลในช่วงแรกที่ได้ให้การรักษาเคาะอารมณ์ และฝึกหายใจสามารถช่วยลดอาการใจเต้นเร็ว และรู้สึกตื่นเต้นน้อยลง แต่ผู้รับบริการยังไม่พอใจเพราะสามารถช่วยได้แค่ในระยะสั้น ผู้รับบริการต้องการวิธี จะช่วยในระยะยาวและเมื่อนักศึกษาได้มาปรึกษากับอาจารย์และตกลงร่วมกันที่จะนัดพบเพื่อพูดคุย และรักษาโดยอาจารย์ได้เลือกใช้เทคนิค CBT และให้ home program กับผู้รับบริการเป็นการปรับความคิด ปรับพฤติกรรม ร่วมกับการฝึกหายใจซึ่งจากการรักษาในครั้งนี้ทำให้นักศึกษาได้ความรู้เพิ่มขึ้นในการให้เหตุผลทางคลินิก