Clinical reasoning (ณิชกานต์ 6123001)

ข้อมูลทั่วไปผู้รับบริการ 

ชื่อ : มิ้น (นามสมมติ)

เพศ : หญิง

อายุ : 53

ศาสนา : พุทธ

General appearance : ผิวสีน้ำผึ้ง รูปร่างสมส่วน ผมสั้น

Diagnosis : - 

อาการสำคัญ : มีอาการปวดหัวจากความเครียด และนอนไม่ค่อยหลับ 

ประวัติครอบครัว : อาศัยอยู่กับลูกสาว 2 คน

การให้เหตุผลทางคลินิก

Diagnostic Reasoning :

ทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการมีความเครียดระดับสูงและมีอารมณ์ซึมเศร้าเล็กน้อย ซึ่งส่งผลต่อ occupation ในเรื่องการนอน และในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เพราะมีความรู้สึกไม่อยากทำ ต้องการอยู่เฉยๆ หรือไม่ก็นอน และมีอาการปวดหัวเวลาได้ยินเรื่องเครียด

Interactive Reasoning : 

- ในการพูดคุยกันครั้งแรกผู้บำบัดได้แนะนำตัวเอง และทำความรู้จักกับผู้รับบริการ โดยการถามชื่อ อายุ หลังจากนั้นก็พูดคุยเรื่องทั่วไปก่อน เช่น วันนี้เป็นอย่างไรบ้าง เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกผ่อนคลายไม่ตึงเครียด เมื่อเห็นลักษณะท่าทางผ่อนคลายของผู้รับบริการแล้ว จึงสอบถามปัญหาที่ผู้รับบริการต้องการให้ช่วยเหลือ 

- ระหว่างที่พูดคุย ผู้บำบัดใช้ therapeutic use of self โดยมีสีหน้าและท่าทางที่เป็นมิตร และรับฟังอย่างตั้งใจ ไม่ตัดสินถูกผิด และใช้คำถามปลายเปิด 

- ผู้บำบัดใช้ RAPPORT ในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ

Procedural Reasoning : 

1.สร้างสัมพันธ์ภาพผ่านการพูดคุย (Small talk) และสอบถามปัญหา ความต้องการของผู้รับบริการ ซึ่งผู้รับบริการต้องการนอนหลับง่ายขึ้นและเครียดน้อยลง

2.ทำการประเมิน โดยใช้แบบประเมินผ่านทาง Telehealth และได้ผลข้อมูลดังนี้

      - SPST -20 (แบบประเมินความเครียด) ผลคะแนนได้ 47/100 คะแนน ซึ่งอยู่ในเกณฑ์มีความเครียดระดับสูง 

      - แบบประเมินคุณภาพการนอนหลับพิตส์เบิร์ก ผลคะแนน 17 /48 คะแนน ซึ่งอยู่ในระดับเสี่ยงมีปัญหาการนอนหลับ 

      - 9Q (แบบประเมินโรคซึมเศร้า) ผลคะแนนได้ 5/27 คะแนน ซึ่งคือมีอาการซึมเศร้าระดับเล็กน้อย

 สอบถาม patterns of daily living ของผู้รับบริการ

ตื่นนอน                              08.00 น.

อาบน้ำ                                      09.00 น.

กินข้าว                                      09.30 น.

ทำงานที่บ้าน                              10.00 น.

กินข้าว                                      12.00 น.

ทำงาน                                      12.00 น.

กินข้าวเย็น                                18.00 น.

ทำงาน                                      18.30 น.

อาบน้ำ                                      19.30 น.

ดูโทรทัศน์                                 20.00 น.

ทำงาน                                      22.30 น.

เข้านอน                                     23.30 น.

3. ใช้ CBT Model เพื่อที่จะได้ปัญหาทั้งหมดของผู้รับบริการที่เกิดขึ้นในปัจจุบันมา และหาปัญหาที่แท้จริงที่ทำให้เกิดปัญหาด้านอื่นๆ

4.ด้านการบำบัดรักษา ตอนแรกจะให้ผู้รับบริการทำ stress management , relaxation technique และผู้บำบัดจะใช้ CBT ในการให้ Homework โดยบันทึก Thought record และอยู่ที่เงียบๆกับตัวเอง เพื่อให้ผู้รับบริการรู้ทันความคิดของตัวเอง และได้จัดเรียงความคิดภายในหัวให้เป็นระบบมากขึ้น เพื่อที่จัดการตัวเอง ณ ตอนนั้นได้เป็นขั้นตอน และช่วยลดความเครียดได้ และเสนอแนวทางที่ช่วยทำให้นอนหลับที่ง่ายขึ้นแก่ผู้รับบริการ

Narrative reasoning :

ผู้รับบริการได้เล่าว่า ตอนช่วงโควิด นอนไม่ค่อยพอ มีความเครียดหลายอย่าง มีความคิดมากมายในหัว จัดการความคิดไม่ถูก สุดท้ายเลยปวดหัว รู้สึกเหนื่อย ไม่อยากทำอะไรแล้ว อยากนอนให้หลับไป และผู้รับบริการบอกว่ามีการทานยาเพื่อช่วยให้นอนหลับ และลดอาการปวดหัว

Conditional Reasoning :

ปัญหาทางกิจกรรมบําบัดและเป้าประสงค์การรักษา 1: ผู้รับบริการไม่สามารถนอนหลับได้เพียงพอต่อความต้องการจึงเกิดความล้า และรู้สึกเหนื่อย 3 สัปดาห์

        - ใช้ PEOP Model : ในการปรับสิ่งแวดล้อม เพื่อช่วยในการนอนหลับ เช่น ห้องนอนที่มืดสนิท , ห้องที่มีอากาศถ่ายเท ไม่ปิดกั้น , ไม่มีเสียงรบกวน , การใช้กลิ่นดอกไม้ เช่น กลิ่นไม้จันทร์ , กลิ่นดอกคาโมมายล์ , กลิ่นลาเวนเดอร์ , กลิ่นมะกรูด

        - ใช้ Teaching and Learning FoR : ในการสอนผู้รับบริการรู้ถึงวิธีการที่ช่วยทำให้หลับง่ายขึ้น ได้แก่ ฝึกหายใจ 4-7-8 , วิธีการผ่อนคลายกล้ามเนื้อแบบก้าวหน้า Progressive muscle relaxation (PMR) 

** ใช้ ทฤษฎี 21 วัน (3 สัปดาห์ ) ในการปรับการนอน

ปัญหาทางกิจกรรมบําบัดและเป้าประสงค์การรักษา 2 : จากการสัมภาษณ์และการทำแบบประเมิน พบว่าผู้รับบริการมีภาวะความเครียดในระดับสูง 2 สัปดาห์

    - ใช้ CBT Model : เพื่อให้ผู้รับบริการรู้ทันความคิดของตัวเอง และได้จัดเรียงความคิดภายในหัวให้เป็นระบบมากขึ้น และลดความคิดลบ ขจัดความเครียด และให้ Home program เป็น Thought record          

        - ใช้ Teaching and Learning FoR : สอนผู้รับบริการทำ stress management โดยทำ Emotional Freedom tapping เพื่อปรับให้ผู้รับบริการที่ย้ำคิดย้ำทำเกิดความมั่นใจ , Butterfly Hugging เพื่อปรับให้ผู้รับบริการที่มีความเครียดสูงได้สงบตนเอง และ Relaxation technique โดยทำ deep breathing 4-7-8 และ Square Breathing 4-4-4 

Pragmatice Reasoning : 

- นักศึกษากิจกรรมบำบัดได้ขอคำปรึกษาเรื่องวิธีการประเมิน และการให้กิจกรรมบำบัดเรื่องการลดความเครียดที่มีลดต่อการนอนและการทำกิจวัตรประจำวันกับอาจารย์ที่ปรึกษาประจำกลุ่ม

- นักศึกษากิจกรรมบำบัดได้ให้ Home program แก่ผู้รับบริการ เนื่องจากผู้รับบริการไม่สามารถมาเจอผู้รับบริการได้ต่อเนื่อง และได้แนะนำเพิ่มเติมเรื่อง การเตรียมตัวเพื่อช่วยให้นอนหลับง่ายขึ้น ได้แก่ เก็บนาฬิกา . อาบน้ำอุ่นก่อนนอน , ทำให้ห้องนอนมีอากาศเย็นน่านอน , ใส่ถุงเท้า , ทำโยคะ15นาทีก่อนนอน , วางมือถือไว้ให้ไกลจากเตียง , บำบัดการนอนด้วยกลิ่นหอม , พยายามอย่าทานหาอาหารก่อนนอน เพื่อลดการย่อยอาหารหรือการทำงานอื่นๆของร่างกายตอนนอน

Ethical Reasoning : 

ผู้บำบัดเลือกกิจกรรมในการประเมินและการบำบัดรักษาโดยคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้รับบริการ

SOAP ครั้งที่ 1 

S : ผู้หญิงวัย 50 หน้าตาดูอ่อนเพลีย บอกว่า “ช่วงนี้นอนไม่ค่อยพอ ยิ่งมีโควิดมา เครียดทั้งต้องดูแลร่างกายตัวเองและยังต้องจัดระเบียบค่าใช้จ่ายให้ดี มีอะไรให้คิดเยอะไปหมด ไม่รู้จะทำไรอะไรก่อนหลังดี พอเป็นอย่างนี้แล้วก็รู้สึกเหนื่อย อยากนอนหนีปัญหาแต่ก็นอนไม่หลับ และพอเครียดก็จะปวดหัว ต้องกินยาช่วย และหลังจากนั้นก็กินตอนมีอาการตลอด และมีกินยานอนหลับร่วมด้วยบางครั้ง

O : จากการสังเกต ผู้รับบริการดูไม่สดใส น้ำเสียงเบา ไม่มีอาการเหม่อลอยหรือหลุดความสนใจไปสิ่งอื่นสามารถเข้าใจในคำถามและตอบตรงคำถามได้โดยผู้บำบัดให้ผู้รับบริการทำแบบประเมิน ดังนี้

- SPST -20 (แบบประเมินความเครียด) ผลคะแนนได้ 47/100 คะแนน ซึ่งอยู่ในเกณฑ์มีความเครียดระดับสูง 

- แบบประเมินคุณภาพการนอนหลับพิตส์เบิร์ก ผลคะแนน 17 /48 คะแนน ซึ่งอยู่ในระดับเสี่ยงมีปัญหาการนอนหลับ

- 9Q (แบบประเมินโรคซึมเศร้า) ผลคะแนนได้ 5/27 คะแนน ซึ่งคือมีอาการซึมเศร้าระดับเล็กน้อยโดยระหว่างประเมิน         

ผู้รับบริการไม่ได้มีอาการง่วงซึม สามารถเข้าใจในคำถามและตอบตรงคำถาม ไม่มีอาการเหม่อลอยหรือหลุดความสนใจไปสิ่งอื่น

A : ผู้รับบริการ มีปัญหาด้านทางด้านจิตใจ โดยจากการทำแบบประเมินทำให้รู้ถึงปัญหาเรื่องของการปวดหัวและการนอนไม่หลับที่มีอาจจะมีสาเหตุมาจากความเครียดที่อยู่ในระดับสูง และเรื่องที่ผู้รับบริการที่รู้สึกซึมเศร้าเล็กน้อย จนทำให้รู้สึกไม่อยากทำกิจกรรมต่างๆ อยากนอนเฉยๆ

P : ผู้บำบัดจะใช้ RAPPORT เพื่อให้ผู้รับบริการเปิดใจในการคุยมากขึ้น และใช้ 5 Why ในการตั้งคำถาม และทำ CBT กับผู้รับบริการเพื่อมองเห็นปัญหาให้ชัดเจนและขจัดความเครียด สุดท้ายทำ stress management และ relaxation technique และเสนอวิธีที่ช่วยส่งเสริมให้นอนหลับง่ายขึ้น

SOAP ครั้งที่ 2

S : ผู้รับบริการมาด้วยอาการอ่อนเพลียเช่นเคย และบอกว่า อยากนอนเต็มอิ่มและไม่อยากเครียดแล้ว พร้อมที่จะให้บำบัดรักษา 

O : ทำ CBT กับผู้รับบริการเพื่อมองเห็นปัญหาให้ชัดเจนและขจัดความเครียด และ ทำ stress management และ relaxation technique ซึ่งจากการสังเกตผู้รับบริการดูผ่อนคลายขึ้น และ เข้าใจถึงปัญหาที่เกิดขึ้นกับตนเอง และผู้บำบัดได้เสนอวิธีที่ช่วยในนอนหลับง่ายขึ้น ซึ่งผู้รับบริการก็ได้ลองทำในขณะนั้น และมีการจดบันทึกเพื่อกลับไปใช้

A : ผู้รับบริการรู้ถึงปัญหาหลัก คือ ความเครียดจากความคิด , เข้าใจที่ผู้บำบัดสอนวิธีการ ทำ Stress management และ Relaxation technique และสามารถทำตามวิธีที่ผู้บำบัดบอกได้อย่างถูกต้อง 

P : ผู้บำบัดจะใช้ CBT ในการให้ Homework โดยบันทึก Thought record และอยู่ที่เงียบๆกับตัวเอง เพื่อให้ผู้รับบริการรู้ทันความคิดของตัวเอง และได้จัดเรียงความคิดภายในหัวให้เป็นระบบมากขึ้น เพื่อที่จัดการตัวเอง ณ ตอนนั้นได้เป็นขั้นตอน จะช่วยลดความเครียดได้ และให้ผู้รับบริการนำวิธีที่ผู้บำบัดสอนทั้งหมดไปใช้กับตัวเองที่บ้าน

Story Telling

    จากการได้ลองทำกิจกรรมบำบัด ในสถานการณ์ COVID-19 ทำให้มีความยากลำบากในการหากรณีศึกษา เนื่องจากไม่ได้ออกไปข้างนอก ไปพบเจอผู้คนมากเท่าไหร่ จึงยิ่งเพิ่มความท้าทายในกระบวนการเรียนรู้และทำงาน ตัวนักศึกษาจึงได้เลือกผู้รับบริการที่อยู่ใกล้ตัว โดยมีอาการที่พบเจอได้ส่วนใหญ่ และไม่ได้เป็นขั้นรุนแรงแต่ก็กระทบต่อ Occupation
ซึ่งผู้รับบริการได้ทำการประเมินและให้บริการทางกิจกรรมบำบัดแก่ผู้รับบริการที่มีปัญหาเกี่ยวข้องกับสุขภาพจิตเป็นครั้งแรกด้วยตัวเอง จึงทำให้ตัวนักศึกษายังไม่ค่อยมั่นใจในตัวเอง และรู้สึกยังขาดความรู้ในการบำบัดรักษา แต่ก็ได้มีการปรึกษาอาจารย์ในคาบเรียน และได้ฟังกรณีศึกษาของเพื่อนหลายรูปแบบ ทำให้มีความรู้มากขึ้น และเกิดความคิดและแนวทางการนำไปใช้ หลังจากนั้นการทำกิจกรรมบำบัดกับผู้รับบริการก็ผ่านไปได้ด้วยดี ในครั้งแรกยังมีสื่อสารติดขัด สื่อสารไม่เข้าใจกับผู้รับบริการในบางส่วน แต่เมื่อได้เจอผู้รับบริการในครั้งที่สอง ก็พูดได้คล่องขึ้น และได้สื่อสารได้เข้าใจกันมากขึ้น    
     กระบวนการเรียนในครั้งนี้ ตัวนักศึกษาได้ลองใช้ความรู้ที่เรียนมากับผู้รับบริการจริงๆ ซึ่งเป็นประสบการณ์ที่ดีมาก เหมือนได้ก้าวเข้าไปเป็นนักกิจกรรมบำบัดอีกขึ้นหนึ่ง และคิดว่าถ้ามีโอกาสอยากจะติดตามผลลัพ์ของผู้รับบริการว่าเป็นอย่างไรต่อ และในอนาคตข้างหน้า นักศึกษาจะพัฒนาและปรับปรุงตัวเองให้ดียิ่งขึ้นเรื่อยๆ จะฝึกฝนและใฝ่หาความรู้ เพื่อตัวเองให้เป็นนักกิจกรรมบำบัดที่ดี และทำประโยชน์ต่อสังคม