สรุปการให้เหตุผลทางกิจกรรมบำบัด PTOT341

การให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

ข้อมูลผู้รับบริการ ชื่อ : วิมล เพศหญิง อายุ 70ปี Dx. ภาวะไขมันในเส้นเลือดสูง

ยาที่ได้รับ Aspirinและยาละลายไขมันในเส้นเลือด

ความต้องการของผู้ดูแล : -

ประวัติการรักษา : ผู้รับบริการเคยได้รับการผ่าตัดข้อเข่าทั้ง2ข้าง 

อาการแสดง : ผู้รับบริการมีความยากลำบากในการใช้ความจำระยะสั้น เช่น ลืมข้อมูลที่ได้รับ หลังผ่านไปช่วงเวลาสั้นๆ ไม่สามารถดึงข้อมูลที่พึ่งได้รับออกมาใช้ได้

Diagnostic Clinical Reasoning

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

ผู้รับบริการไม่สามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตได้อย่างเหมาะสมเนื่องจากมีปัญหาในด้านของความจำระยะสั้น(Recall memory)และไม่สามารถทำตามคำสั่งที่เกิน1ขั้นตอนหรือคำสั่งที่มีความซับซ้อนได้ส่งผลต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตของผู้รับบริการ

Procedural Clinical Reasoning

นักกิจกรรมบำบัดได้เลือกใช้กระบวนการประเมินทางกิจกรรมบำบัดคือ

- MOCA เพื่อประเมินทักษะต่างๆในด้านความคิดความเข้าใจ

- การสัมภาษณ์ผู้รับบริการและผู้ดูแลเพื่อทราบถึง ประวัติครอบครัว ประวัติการรักษา และความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ เช่น การทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน

- ROM Evaluation เพื่อประเมินช่วงการเคลื่อนไหวของแขนและมือ

- ประเมินผ่านการสังเกตการทำกิจกรรมของผู้รับบริการ เช่นความสามารถในการหยิบจับ ความคงทนของกล้ามเนื้อ ความสามารถด้านการเขียน รูปแบบการเล่นและทักษะการเข้าสังคม

ผลการประเมิน

- จากการประเมินโดยใช้แบบประเมินMOCA ผู้รับบริการมีปัญหาความคิดความเข้าใจในหัวข้อExecutive, Attention(sustained), Abstraction, Delay recall และ Orientationในเรื่องของวันที่,วัน และ จังหวัด 

- จากการประเมิน ROM Evaluation ผู้รับบริการมีช่วงการเคลื่อนไหวของแขะและมือที่ปกติ

- จากการสัมภาษณ์ผู้ดูแลและผู้รับบริการ ผู้รับบริการ เคยได้รับการผ่าตัดข้อเข่าทั้งสองข้างและได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะไขมันในเส้นเลือดสูง ,ผู้รับบริการมีลูกซึ่งทำงานอยู่ต่างประเทศและจะมาเยี่ยมที่บ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลียนนานๆครั้งและมีญาติมาเยี่ยมทุกเดือน

ADL : 

.- การอาบน้ำ ผู้ดูแลเป็นคนทำให้โดยผู้รับบริการทำในขั้นตอนการถูตัวเล็กน้อย 

- การเคลื่อนย้ายตนเอง ผู้รับบริการสามารถเดินได้โดยใช้ไม้เท้าค้ำยันแต่เพื่อป้องกันการหกล้มผู้ดูแลจึงให้ผู้รับบริการนั่งบนWheel Chair และผู้ดูแลคอยเข็นรถให้ Maximum assistance

- รับประทานอาหาร ผู้รับบริการสามารถทำได้ด้วยตนเอง Independence

- กิจวัตรประจำวันอื่นๆผู้ดูแลจะเป็นคนทำให้ ผู้รับบริการจึงไม่มีโอกาสได้ทำ

Leisure : ผู้รับบริการมีกิจกรรมยามว่างที่สนใจคือการดูทีวี

Social Participation : ผู้รับบริการสามารถพูดคุยกับบุคคลอื่นรู้เรื่อง

วิเคราะห์ตามPEO Model

P : Physical factor : เพศหญิง อายุ70ปี เคยได้รับการผ่าตัดข้อเข่าทั้งสองข้าง และได้รับการวินิจฉัยว่ามีระดับไขมันในเลือดสูง สามารถเคลื่อนไหวUpper extremity ได้สุดช่วงการเคลื่อนไหว สามารถเคลื่อนย้ายตนเองได้โดยใช้ไม้เท้า

Cognitive factor :

มีความยากลำบากในการrecall ข้อมูลที่ได้รับหลังจากผ่านไปช่วงเวลาสั้นๆ ไม่สามารถทำตามคำสั่งที่เกิน1ขั้นตอนหรือคำสั่งที่มีความซับซ้อนได้

Spiritual factor : -

Neurobehavioral factor : ผู้รับบริการมีความสามารถในการรับรู้สัมผัสต่างๆได้เหมาะสม มีการทำงานร่วมกันของมือทั้งสองข้าง มือและตาที่เหมาะสม

Psychological factor : -

E : ผู้รับบริการ ปัจจุบันอาศัยอยู่ที่บ้านพักผู้สูงอายุคามิลเลียน โดยอาศัยอยู่ร่วมกับผู้สูงอายุอีกท่านหนึ่ง

ห้องพักมีขนาดเล็ก มี2เตียง มีผู้ดูแลคอยช่วยเหลือในการทำกิจวัติประจำวัน ผู้รับบริการทำด้วยตนเองเพียงเล็กน้อย

O : 

- การอาบน้ำ 

- รับประทานอาหาร

- ดูทีวี

P : 

- การอาบน้ำ ผู้ดูแลเป็นคนทำให้โดยผู้รับบริการทำในขั้นตอนการถูตัวเล็กน้อย Maximum assistance

- การเคลื่อนย้ายตนเอง ผู้รับบริการสามารถเดินได้โดยใช้ไม้เท้าค้ำยันแต่เพื่อป้องกันการหกล้มผู้ดูแลจึงให้ผู้รับบริการนั่งบนWheel Chair และผู้ดูแลคอยเข็นรถให้ Maximum assistance

- รับประทานอาหาร ผู้รับบริการสามารถทำได้ด้วยตนเอง Independence

เนื่องจากผู้รับบริการอาศัยอยู่ในบ้านพักผู้สูงอายุ ซึ่งมีผู้ดูแลคอยช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน ทำให้ผู้รับบริการขาดโอกาสในการได้ทำด้วยตนเองและส่งผลต่อความสามารถสูงสุดในการทำกิจกรรมต่างๆ

จากข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์นักกิจกรรมบำบัดจึงเลือกใช้กรอบอ้างอิงเพื่อใช้ในกระบวนการรักษาทางกิจกรรมบำบัดคือ

- Cognitive Rehabilitation เพื่อฟื้นฟูและรักษาทักษะด้านความคิดความเข้าใจของผู้รับบริการและป้องกันการเสื่อมถอย

- Model Of Human Occupation (MOHO) ใช้NPI interest checklist เพื่อค้นหากิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจ ดูถึงเจตจำนงของผู้รับบริการ

- PEOP เพื่อปรับสิ่งแวดล้อม(Social Support)เพื่อเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการมีโอกาสได้ทำกิจกรรมต่างๆด้วยความสามารถสูงสุดของตนเองเพื่อลดและชะลอการเสื่อมถอยของความสามารถ

Interactive Clinical Reasoning

ผู้บำบัดมีการใช้therapeutic use of self ในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการและส่งเสริมการมีปฏิสัมพันธ์กับตัวผู้รับบริการทั้งในขณะประเมินและขณะทำกิจกรรม มีการใช้ตนเองเป็นสื่อในการบำบัด เช่นใช้น้ำเสียงที่ต่ำ ช้า และมีการสอบถามความสนใจของผู้รับบริการในการเลือกกิจกรรมมาใช้ในการบำบัดรักษา

Conditional Clinical Reasoning

เนื่องจากผู้รับบริการอาศัยอยู่ในสถานดูแลผู้สูงอายุที่มีผู้ดูแลคอยให้ความช่วยเหลือตลอดเวลา ส่งผลให้ผู้รับบริการขาดโอกาสในการแสดงความสามารถสูงสุดของตนเอง นักกิจกรรมบำบัดจึงเลือกใช้การปรับสภาพแวดล้อมผ่านการพูดคุยกับผู้ดูแลเพื่อเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการแสดงความสามารถสูงสุดของตนเอง

ผู้รับบริการมีปัญหาในด้านการดึงข้อมูลจากความจำระยะสั้นกลับมาใช้ นักกิจกรรมบำบัดจึงเลือกใช้กิจกรรมที่ส่งเสริมการRecall ข้อมูลหลังจากผ่านไปช่วงเวลาหนึ่ง เช่น กิจกรรมจดจำคำศัพท์และพูดคำศัพท์หลังผ่านไป5นาที

Pragmatic Clinical Reasoning

- ในการเลือกกิจกรรม ต้องดูถึงความสนใจรวมถึงบริบทและสิ่งแวดล้อมของผู้รับบริการ

- ปัญหาในด้านความจำ มีองค์ประกอบหลายส่วน ตั้งแต่การรับข้อมูล การจัดเก็บข้อมูล และการดึงข้อมูลออกมาใช้ ต้องมีการประเมินให้ชัดเจนว่าผู้รับบริการมีปัญหาในขั้นตอนใด

- ในการตั้งเป้าประสงค์ให้เหมาะสมกับผู้รับบริการต้องสอดคล้องกับอาการและความสามารถ

SOAP Note

S : ผู้สูงอายุ เพศหญิง อายุ 70 ปี สามารถพูดคุยได้เข้าใจทั้งหมด หลงลืมข้อมูลที่ได้รับหลังจากผ่านไปช่วงเวลาสั้นๆ การทำกิจวัตรประจำวันต่างๆจะมีผู้ดูแลคอยทำให้โดยผู้รับบริการได้ทำเองเล็กน้อย

O : ผู้รับบริการมีช่วงการเคลื่อนไหวของแขนสุดช่วงการเคลื่อนไหว มีระดับการตื่นตัวดี สามารถทำตามคำสั่งง่ายๆได้1ขั้นตอน จากการประเมินโดยใช้แบบประเมินMOCA ผู้รับบริการมีระดับความคิดความเข้าใจในด้านของExecutive, Attention(sustained), Abstraction, Delay recall และ Orientationในเรื่องของวันที่,วัน และ จังหวัด 

A : ผู้รับบริการมีปัญหาในด้านของShort-term Memory และ Orientation ซึ่งเป็นทักษะที่สำคัญในการดำเนินชีวิต และขาดโอกาสที่ได้ทำกิจกรรมต่างๆด้วยความสามารถสูงสุดของตนเอง ซึ่งส่งผลให้เกิดการเสื่อมถอยของความสามารถและระดับความคิดความเข้าใจ

P : ให้กิจกรรมที่ส่งเสริมShort-Term Memoryในขั้นของการดึงข้อมูลกลับมาใช้ โดยการให้ผู้รับบริการจดจำคำศัพท์ไว้และดึงกลับมาพูดหลังผ่านไปประมาณ5นาที , พูดคุยกับผู้ดูแลโดยแนะนำให้เปิดโอกาสให้ผู้รับบริการลองทำกิจกรรมต่างๆด้วยตนเองก่อนและให้ความช่วยเหลือในขั้นตอนที่ผู้รับบริการไม่สามารถทำได้ด้วยตนเอง เพื่อคงไว้ซึ่งระดับความสามารถสูงสุดของผู้รับบริการและชะลอการเสื่อมถอยของความรู้ความเข้าใจ