ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ

ชื่อ-สกุล:  นาง A (นามสมมต)  

อายุ: 87 ปี                                                 ศาสนา: คริสต์

อาชีพ: แม่ครัว, แม่บ้าน                                ระดับการศึกษา: ประถมศึกษา 4

การวิฉัยทางการแพทย์: ความดันสูง  

ยาที่ได้รับ: ยาลดความดัน

โรคประจำตัว: ความดันสูง         

ข้อควรระวัง: ชอบลุกไปเข้าห้องน้ำ หรือเข็นรถเข็นไปเข้าห้องน้ำเอง เคยล้ม ต้องใช้ผ้ารัดตัวกับรถเข็นไว้ (ได้รับความยินยอมจากญาติแล้ว)

2. General appearance: หญิง สูงอายุ ผมขาว นั่ง wheelchair นั่งเอนพิงเก้าอี้

3. ความคาดหวังของผู้รับบริการ/ญาติ: ผู้รับบริการไม่อยากทำอะไร อยากกลับบ้าน | ญาติ อยากให้ผู้รับบริการอยู่ที่บ้านพักผู้สูงอายุได้ เนื่องจากญาติดูแลที่บ้านไม่ไหว

ปัญหาทางกิจกรรมบำบัด

          1.ผู้รับบริการไม่สามารถรับรู้ วัน วันที่ เดือน ปี ได้อย่างถูกต้อง

          2.ผู้รับบริการไม่สามารถดึงความจำระยะสั้นได้

          3.ผู้รับบริการไม่สามารถมีสมาธิจดจ่อในการทำงาน

          4.ผู้รับบริการไม่มีแรงจูงใจในการเข้าร่วมการทำกิจกรรมที่บ้านพักจัด

          5.ผู้รับบริการมีอาการเหนื่อยล้ากล้ามเนื้อเมื่อทำกิจกรรมนาน

          6.ความสามารถในการเคลื่อนย้ายตัวระดับ Maximum assistance

Clinical reasoning: การให้เหตุผลทางคลินิก

Diagnostic clinical reasoning                

        “ Avolition” เป็นคำที่ใช้อธิบายการขาดแรงจูงใจหรือความสามารถในการทำงานหรือกิจกรรมที่มีเป้าหมายสุดท้ายเช่น การจ่ายค่าใช้จ่าย หรือการเข้าร่วมงานในโรงเรียน.

        Avolition มักเกิดขึ้นใน โรคจิตเภท, ภาวะซึมเศร้า และโรคอารมณ์สองขั้ว

( https://www.healthline.com/health/schizophrenia/avolition )

การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

          จากการทำแบบประเมินภาวะซึมเศร้า 9Q แปลผลคือ ผู้รับบริการมีอาการซึมเศร้าระดับน้อย ผู้รับบริการขาดแรงจูงใจในการทำกิจกรรม ทำให้ส่งผลต่อการทำกิจกรรมที่ส่งเสริมการดูแลตนเอง (Health maintenance)   เช่น การออกกำลังกาย และการเข้าร่วมกิจกรรมและมีปฏิสัมพันธ์กับสังคมอื่นๆ (Social participation)

Procedural clinical reasoning

         นอกจากโรคความดันโลหิตสูงแล้ว ผู้รับบริการไม่มีโรคประจำตัวที่ได้รับการได้วินิจฉัยจากแพทย์อย่างชัดเจน นักกิจกรรมบำบัดจึงต้องประเมินความสามารถของผู้รับบริการ เพื่อทราบความสามารถของผู้รับบริการ ประเมินปัญหา เพื่อวางแผนการบำบัดรักษาทางกิจกรรมบำบัด และเพื่อสามารถนำข้อมูลการประเมินมาใช้เปรียบเทียบและประเมินความก้าวหน้าของผู้รับบริการในครั้งต่อไป

1. Cognitive processing: ใช้แบบประเมินคัดกรองภาวะสมองเสื่อม (MMSE) เพื่อประเมินการรับรู้วัน เวลา สถานที่ ความสนใจ/สมาธิ การคำนวน ความจำขณะทำกิจกรรม ความจำระยะสั้น ความจำระยะยาว การเรียกชื่อสิ่งของ การทวนคำ การทำตามคำสั่ง ทักษะสัมพันธ์ของสายตากับการสร้างรูปแบบ

2. Perception processing: โดยการประเมินการรับการสัมผัส (touch) ผู้รับบริการสามารถรับรู้ได้หรือไม่เมื่อถูกสัมผัสตัว และการประเมินการรับรู้ตำแหน่งของตนเองกับวัตถุ วัตถุกับวัตถุ (position in space) จากการทำกิจกรรมผู้รับบริการสามารถหลบหลีกสิ่งกีดขวาง จัดการตำแน่งของตนเองกับสิ่งของรอบตัวได้หรือไม่

3. Sensory processing: ประเมินรับความรู้สึก ผู้รับบริการรับข้อมูลจากสิ่งเร้าในสิ่งแวดล้อม จนถึงการตอบสนองต่อสิ่งเร้านั้นๆเช่น การมองเห็น, ประเมินการได้ยิน โดยการสังเกตขณะสัมภาษณ์, ประเมินการรับรู้ความเจ็บปวดโดยการสัมภาษณ์ เมื่อมีสิ่งที่ทำให้เกิดความเจ็บ เช่นเป็นแผล ผู้รับบริการมีการตอบสนองอย่างไร, ประเมินการรับรู้อุณหภูมิร้อนเย็น, ประเมินการรับรส รับกลิ่น โดยการสัมภาษณ์

4. Neuromusculoskeletal and movement related function:

- Joint stability สังเกตการเคลื่อนไหวของผู้รับบริการ ข้อต่อต่างๆ มีข้อติดหรือไม่

- Range of motion ประเมินช่วงการเคลื่อนไหวของผู้รับบริการ โดยการสังเกตการทำกิจกรรม ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนไหวสุดช่วงการเคลื่อนไหวหรือไม่

- Muscle power ประเมินกำลังกล้ามเนื้อของผู้รับบริการ โดยใช้การประเมิน Manual muscle testing (MMT) และประเมินจากการสังเกตผ่านการทำกิจกรรม ผู้รับบริการมีกำลังกล้ามเนื้อในการหยิบของโดยไม่ต้องใช้ความพยายามมากหรือไม่

- Muscle tone ประเมินโดยการทำ Passive stretch เพื่อดู tone กล้ามเนื้อของผู้รับบริการ (normal, hypotonia, flaccidity, hypertonia, dystonia)

- Muscle endurance ประเมินโดยการสังเกตผู้รับบริการขณะนั่งทำกิจกรรม มีอาการล้าหรือไม่

5.ประเมินการเคลื่อนไหว (movement function):

- Involuntary movement reaction เช่นการประเมินการป้องกันตนเองจากการล้ม โดยการสังเกตการทำกิจกรรมหรือสัมภาษณ์

- Control of voluntary movement ประเมินความสามารถในการประสานสัมพันธ์ระหว่างตาและมือ การทำงานประสานกันระหว่างแขนและขาทั้งสองข้าง ผ่านการทำกิจกรรม เช่น การทานข้าว การเอื้อมมือแตะมือผู้บำบัดข้ามแนวลำตัว การเอื้อมหยิบสิ่งของ

- Gross motor ประเมินกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ผ่านการทำกิจกรรมการเคลื่อนไหว เช่นการยกขา ยกแขน เอื้อมแตะมือ เอื้อมหยิบของ

- Fine motor ประเมินกล้ามเนื้อมัดเล็ก รูปแบบการกำ (hand prehension) การจัดการสิ่งของภายในมือ (hand manipulation) ผ่านการทำกิจกรรม เช่นการหยิบช้อนทานข้าว

6.ประเมินองค์ประกอบในการทำกิจกรรมด้านจิตใจ อารมณ์ และทักษะทางสังคม (Psychological Components and Psychosocial skill): โดยแบบประเมินภาวะซีมเศร้า 9Q การสัมภาษณ์ สังเกต ขณะทำกิจกรรม

Interactive clinical reasoning

          ผู้บำบัดสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ ใช้ therapeutic use of self  ในการสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับตัวผู้รับบริการขณะสัมภาษณ์ มีการให้คำชื่นชมเมื่อผู้รับบริการสามารถทำตามคำสั่งได้ จับหรือแตะตัวเพื่อสร้างความมั่นใจ อธิบายการประเมิน รับฟัง เข้าใจผู้รับบริการ ไม่ตัดสิน สร้างแรงจูงใจในการทำกิจกรรม

Narrative clinical reasoning

          ผู้รับบริการกล่าวว่า “คิดถึงลูก, อยากกลับบ้าน, ไม่อยากทำอะไรเลย, เคยเป็นแม่ครัว ชอบทำอาหารทำอาหารได้”

          จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ และผู้ดูแล ผู้รับบริการขาดปฏิสัมพันธ์กับการเข้าร่วมสังคม เนื่องจากการไม่มีแรงจูงใจในการทำกิจกรรม และจากคำกล่าวของผู้รับบริการทำให้ผู้บำบัดได้เข้าใจความรู้สึกและนำข้อมูลที่ได้มาเป็นข้อมูลในส่วนของความสนใจในการทำกิจกรรมของผู้รับบริการ คือการทำอาหาร และให้ผู้รับบริการได้ทำกิจกรรมที่ชอบ เพื่อส่งเสริมการมีส่วนร่วมและมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่นและสังคม

Pragmatic clinical reasoning

  • เรียงลำดับความสำคัญในการตั้งเป้าประสงค์ในการให้การบำบัด
  • การเริ่มทำกิจกรรมจากความสนใจ สิ่งที่ผู้รับบริการให้คุณค่า และสิ่งที่ผู้รับบริการมั่นใจว่าตนเองทำได้ เพื่อส่งเสริมให้เกิดแรงจูงใจในการทำกิจกรรม พัฒนาทักษะ ความสามารถ เพื่อส่งเสริมการเข้าไปมีส่วนร่วมในสังคม
  • สัมภาษณ์ข้อมูลจากผู้ดูแลเพิ่มเติม เพื่อให้ได้ข้อมูลอย่างครบถ้วน และเพื่อตรวจสอบข้อเท็จจริงจากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ เนื่องจากผู้รับบริการอายุมาก มีอาการหลงลืมข้อมูล และมีปัญหาด้านความสามารถในการคิด ความเข้าใจ

Conditioning clinical reasoning

          ผู้บำบัดใช้ MOHO model ในการตั้งเป้าประสงค์ในการทำกิจกรรม กล่าวคือ ผู้บำบัดสัมภาษณ์ผู้รับบริการเพื่อทราบความต้องการ สิ่งที่ผู้รับบริการให้ความสนใจ ให้คุณค่า และคิดว่าตนเองสามารถทำได้ ผู้บำบัดจัดกิจกรรมเพื่อสร้างนิสัยที่ดีให้แก่ผู้รับบริการ สร้างความเข้มแข็งให้แก่ผู้รับบริการ เพื่อให้เกิดทักษะ และความสามารถ ความรู้สึกอยากจจะเข้าร่วมกิจกรรม ทำให้เกิดความคิดที่ว่าเราก็สามารถทำอะไรบางอย่างได้ ชอบทำ และทำได้ดี และเมื่อทำบ่อยๆ หากเกิดปัญหาก็สามารถแก้ปัญหาได้ และเกิดการปรับตัวเพื่อให้ทำกิจกรรมนั้นๆได้ รวมถึงการใช้ Psychosocial rehabilitation frame of reference โดยวิธี Motivation interview กระตุ้นให้ผู้รับบริการมีแรงจูงใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม อีกทั้งความสามารถของผู้รับบริการเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องตระหนัก ผู้บำบัดจึงใช้กรอบอ้างอิง Cognitive frame of reference เช่น การจัดกิจกรรม Cognitive training program เพื่อส่งเสริมความคิด ความจำขณะทำกิจกรรม ความจำระยะสั้น การ recall ความจำ การระบุชื่อ เป็นต้น  และใช้ Physical rehabilitation frame of reference เช่น Transfer training การฝึกการเคลื่อนย้ายตัวจากเตียงมา wheelchair ฝึกทั้งผู้รับบริการและผู้ดูแล, Exercise program การให้กิจกรรมการออกกำลังกายเพื่อส่งเสริมการเคลื่อนไหวและคงความสามารถของกล้ามเนื้อมัดเล็กและมัดใหญ่ในการทำกิจกรรม สุดท้าย ใช้ PEOP Model คือ Environment adaptation เพื่อปรับสภาพแวดล้อม เช่น เตียงของผู้รับบริการที่มีความสูง ทำให้เกิดความยากลำบากในการเคลื่อนย้ายตัวมา wheelchair เป็นต้น 

SOAP Note 1

S: 87 y. F-male. States: “would like to go back home. Nothing wants to do. Use to be a cook”.

O: Poor orientation, short term memory and attention. Low muscular endurance. Mild depressive.

A: Lack of motivation. Lack of social participation.

P: Pt. will have motivation to participate activities. Cognitive training program. Exercise program (maintain)

SOAP Note 2

S: 87 y. F-male. States: “inability to transfer from bed to wheelchair by herself”.  

O: Sitting on wheelchair. Her back against the backrest. Transfer: bed to wheelchair (wheelchair to bed) maximum assistance. Low muscular endurance.

A: Lack of motivation. Lack of social participation.

P: Transfer training (maximum to moderate assistance). Exercise program (maintain).

Story telling

          เริ่มต้นผู้บำบัดสวัสดีผู้รับบริการ แนะนำตนเอง พูดคุยเรื่องทั่วไปเช่น ถามว่าทานข้าวหรือยัง วันนี้เป็นอย่างไรบ้าง เพื่อสร้างความคุ้มเคย จากนั้นบอกวัตถุประสงค์ในการมาพูดคุย สัมภาษณ์ในวันนี้ และเริ่มการประเมินโดยใช้แบบประเมิน MMSE ผู้รับบริการให้ความร่วมมือดี มีการแสดงอารมณ์เศร้าเมื่อพูดถึงครอบครัว น้ำตาคลอ และเสียงสั่น ผู้รับบริการกล่าวว่า “คิดถึงลูก ลูกบอกว่าจะมาหาวันนี้ อยากกลับบ้าน” เมื่อผู้บำบัดถามถึงกิจกรรมที่อยากทำ ผู้รับบริการกล่าวว่า “ไม่อยากทำอะไรเลย ไม่มีแรง” แต่เนื่องจากผู้รับบริการให้ข้อมูลว่าตนเองเคยเป็นแม่ครัว ผู้บำบัดจึงถามว่า “ถ้าทำอาหาร คุณยายอยากทำไหมคะ คิดว่าตัวเองทำได้ไหม” ผู้รับบริการพยักหน้ารับ พร้อมกับรอยยิ้ม กล่าวว่า “ทำได้ อยากทำ อยากทำแกง” หลังจากการประเมิน MMSE ผู้รับบำบัดประเมินควมสามารถทางด้านร่างกายของผู้รับบริการ และประเมินการทำกิจวัตรประจำวันขั้นพื้นฐานและขั้นสูง เพื่อประเมินความสามารถและนำไปตั้งเป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัดต่อไป

นางสาว สุนิสา สุขผล 6123010