รายงานสรุปการให้เหตุผลการรักษาทางกิจกรรมบำบัด

ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ

ชื่อ - นามสกุล นาย ก. (นามสมมุติ)  

เพศ ชาย

อายุ 69 ปี

การวินิจฉัยโรค Ischemic Stroke (Right hemiplegia)

อาชีพ ปัจจุบันไม่ได้ทำงาน

ข้างที่ถนัด ข้างขวา

ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการจนถึงปัจจุบัน 2 ปี 8 เดือน

ประวัติครอบครัว อาศัยอยู่กับภรรยา มีบุตร 2 คน

ประวัติการทำงาน เคยเป็นครูพละสอนมวย และเคยทำธุรกิจเครื่องเงินกับภรรยา

Clinical reasoning

Diagnostic Reasoning

การวินิจทางการแพทย์: Ischemic Stroke (Right hemiplegia)

การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด: Occupational Deprivation ผู้รับบริการมีอาการเกร็งที่รยางค์บนซีกขวา และอ่อนแรงที่รยางค์ล่างซีกขวา ทำให้ขาดโอกาสในการทำกิจวัตรประจำวันหรือกิจกรรมที่เคยทำได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ รวมถึงผู้รับบริการไม่สามารถพูดสื่อสารออกมาเป็นประโยคได้ ทำให้ยากต่อการสื่อสารและบอกความต้องการ

Procedural Reasoning

จากที่นักศึกษาได้ข้อมูลเกี่ยวกับตัวโรคของผู้รับบริการมาคร่าวๆ จึงได้เตรียมแบบประเมิน การสังเกตขณะผู้รับบริการทำกิจกรรม และการสัมภาษณ์ผู้รับบริการและผู้ดูแล โดยใช้ PEOP model ในการคำนึงถึงผู้รับบริการแบบองค์รวมและสามารถมองผู้รับบริการได้รอบด้านโดยใช้เป็นข้อมูลประกอบการให้การบำบัดรักษา ซึ่งได้ผลการประเมินดังนี้

Person

• Memory ประเมินจากกิจกรรมทายบัตรภาพ ได้ผลการประเมินว่า ผู้รับบริการสามารถจดจำสิ่งของที่ใช้ในชีวิตประจำวันได้
• Joint mobility ผู้รับบริการมีอาการเกร็งที่รยางค์แขนขวา ทำให้ไม่สามารถเคลื่อนที่ได้สุดช่วงการเคลื่อนไหว
• Muscle strength ผู้รับบริการมีกำลังกล้ามเนื้อเพียงพอในการทรงท่า upright position ขณะทำกิจกรรม เเละมีกำลังกล้ามเนื้อของรยางค์ข้างขวาน้อย
• Muscle tone ผู้รับบริการมีอาการเกร็งที่แขน มือ และนิ้วมือข้างขวา
• Control of voluntary movement brunnstrom right UE stage 4 brunnstrom right hand stage 3
• Gait pattern ผู้รับบริการมีลักษณะการเดินที่ช้า มีช่วงการก้าวขาสั้น ขาดความคล่องเเคล่ว
• Voice and speech functions ผู้รับบริการส่งเสียงออกมาได้ไม่ชัดเจนและไม่คล่องแคล่ว สามารถส่งเสียงออกมาได้เป็นคำๆ สามารถพูดคำที่เป็นลำดับหรือเป็นชุดได้ เช่น ชุดตัวเลข 1-10, บทสวดมนต์

Environment
Physical: นักศึกษาใช้ PEOP model ในการสังเกตและประเมินสิ่งแวดล้อม เพื่อให้เห็นถึงปัจจัยส่งเสริมและปัจจัยเสี่ยงในการทำกิจวัตรประจำวัน

• ลักษณะบ้าน:เป็นอาคารบ้านเดี่ยว 2 ชั้น ชั้นบน ประกอบด้วย ห้องนอน เเละห้องน้ำ ส่วนชั้นล่าง  ประกอบด้วย ห้องนอน ห้องครัว ห้องน้ำ ห้องทำงานเเละห้องนั่งเล่น
• ลักษณะด้านหน้าบ้าน: ประตูรั้วเหล็กบานใหญ่ 2 บานเปิดเข้าด้านใน โดยทางขวาจะมีห้องพักให้เช่า ทางซ้ายจะมีการตั้งศาลพระภูมิ ตรงกลางเป็นลานโล่ง เเต่มีพื้นที่รอยต่อที่อาจทำให้สะดุดได้
• ลักษณะทางเข้า: มีธรณียกสูงจากพื้นก่อนถึงประตูบ้าน ซึ่งยกสูงมากเกินไป พื้นกระเบื้องมีความลื่น ประตูแบบผลักสองบาน มีรองเท้าขัดขวางทางเดินเข้าบ้าน 
• ห้องน้ำ:ทางเข้าห้องน้ำมีธรณีประตู ไม่มีพื้นที่แบ่งสำหรับอาบน้ำและเข้าห้องน้ำ มีราวจับบริเวณข้างชักโครก ฝักบัวมีระยะเอื้อมที่สูงมาก
• ห้องนอน:ผู้รับบริการนอนที่ชั้น 1 ภายในห้องนอน ด้านข้างเตียงที่ผู้รับบริการนอน มีเตียงอีก 1 เตียง เป็นเตียงสำหรับผู้ดูแลมีโทรทัศน์ซึ่งผู้รับบริการมักจะนั่งดูในเวลากลางวัน มีโต๊ะสำหรับวางของและเก้าอี้ และมีเก้าอี้นวดที่ผู้รับบริการสามารถเดินไปเปิดใช้งานเองได้ มีโต๊ะทำงานอยู่ด้านหลังเตียง บริเวณเตียงนอนนั้นเป็นเตียงไม้มีเบาะรอง มีความกว้างพอสำหรับการพลิกตะเเคงตัวด้านนึงอยู่ติดกับผนัง ส่วนอีกด้านเปิดโล่งไม่มีราวกั้นเตียง 
• ห้องนั่งเล่น: ตั้งอยู่กลางบ้านหน้าห้องนอน เป็นบริเวณที่ผู้รับบริการมักจะออกมานั่งดูโทรทัศน์ในเวลากลางวัน ภายในห้องนั่งเล่นจะมี โทรทัศน์ โต๊ะทำงาน โซฟาสีดำ โดยโซฟาที่ผู้รับบริการมักจะนั่งมีความสูงที่ต่ำเกินไป ทำให้ต้องย่อเข่าเยอะในการนั่งซึ่งอาจทำให้เสี่ยงล้มได้หากผู้รับบริการมีกำลังกล้ามเนื้อขาไม่เพียงพอ และเนื่องจากโซฟาต่ำจึงทำให้มีความลำบากในตอนลุกขึ้นยืน

Social: อาศัยอยู่กับภรรยา ลูกสาว น้องสาวของภรรยา ผู้ดูแล 1 คน

Occupation

เวลา (น.)	กิจกรรม
7:00-8:00 น.	ตื่นนอน
8:00-9:00 น.	อาบน้ำ แต่งตัว
9:00-9:30 น.	เดินเล่นหน้าบ้าน
9:30-12:00 น.	ดูทีวี
12:00-13:00 น.	รับประทานอาหารกลางวัน
13:00-17:00 น.	ดูทีวี
17:00-18:00 น.	เดินออกมาดูคนเล่นตะกร้อหน้าบ้าน
18:00-19:00 น.	รับประทานอาหารเย็น
19:00-20:00 น.	อาบน้ำ แต่งตัว

Performance

Activities of Daily Living (ADLs)

• Bathing/Showering Moderate assistance: ผู้รับบริการไม่สามารถอาบน้ำด้วยตัวเองทุกขั้นตอน เนื่องจากไม่สามารถทำกิจกรรมที่ใช้ 2 มือร่วมกันได้ มีผู้ดูแลคอยช่วยเหลือในการถือฝักบัว และ ล้างสบู่ออกให้ โดยที่ผู้รับบริการจะนั่งบนโถส้วม แต่สามารถใช้มือซ้ายช่วยถูตัวได้
• Toileting, Toilet hygiene: Independent ผู้รับบริการสามารถเข้าห้องน้ำและทำความสะอาดได้ด้วยตนเอง
• Dressing: Independent ผู้รับบริการสามารถใส่และถอดเสื้อผ่าหน้าได้ด้วยตนเอง สำหรับเสื้อโปโล และเสื้อคอกลมสามารถใส่ และถอดเองได้ถ้าเสื้อมีขนาดใหญ่กว่าตัว
• Swallowing/Eating: Independent ผู้รับบริการสามารถกลืนอาหารได้โดยไม่มีอาการสำลัก
• Feeding: Maximal assistance: ผู้รับบริการสามารถทานข้าวเองได้ด้วยมือซ้ายแต่ช้า ปัจจุบันผู้ดูแลจึงเป็นคนป้อนอาหารให้ เเขนข้างขวามีอาการเกร็งทำให้ไม่สามารถหยิบและถือช้อนตักอาหารเข้าปากได้
• Personal hygiene and grooming: Independent ผู้รับบริการสามารถล้างหน้าแปรงฟันได้ด้วยตนเอง แต่ไม่สามารถโกนหนวดได้
• Functional mobility: Independent with tripods cane ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนที่ไปยังที่ต่างๆภายในบ้านได้ด้วยตนเองโดยใช้ไม้เท้า

Instrumental Activities of Daily Living (IADLs)

• Communication management: ผู้รับบริการไม่สามารถพูดสื่อสารออกมาเป็นประโยคได้ แต่สามารถบอกความต้องการเป็นคำๆได้ หรือบอกด้วยท่าทาง
• Driving and community mobility: ผู้รับบริการไม่สามารถขับรถเพื่อไปยังสถานที่ภายในชุมชนได้ด้วยตัวเอง
• Financial management: ผู้รับบริการสามารถจัดการเงินทอนได้ เมื่อมีคนจัดเตรียมเงิน สำหรับใช้จ่ายให้ แต่ไม่สามารถวางแผนการใช้เงินได้
• Meal preparation and cleanup: ผู้รับบริการไม่สามารถจัดเตรียมอาหารได้ด้วยตนเอง จะมีผู้ดูแลคอยจัดเตรียมอาหารให้ แต่ถ้ารู้สึกหิวมากผู้รับบริการสามารถเดินไปเปิดตู้เย็นหาของทานเล่นเองได้

แจกแจงปัญหาทางกิจกรรมบำบัดได้ ดังนี้

1. สภาพเเวดล้อมบริเวณบ้านเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายต่อผู้รับบริการได้ ได้แก่ ธรณีประตูสูงก้าวข้ามลำบาก รองเท้าที่วางหน้าบ้านเสี่ยงต่อการสะดุดล้ม  โซฟายากต่อการลุกเนื่องจากเบาะอยู่ต่ำ
2. ผู้รับบริการสามารถทานข้าวเองได้ด้วยมือข้างดีได้แต่ช้า และไม่ค่อยมีโอกาสได้ทำ
3. ผู้รับบริการไม่สามารถอาบน้ำได้ด้วยตัวเองทุกขั้นตอน เนื่องจากต้องให้ผู้ดูแลราดน้ำให้
4. ผู้รับบริการเป็น motor aphasia ทำให้สื่อสารกับผู้อื่นได้ยากลำบาก

Narrative reasoning

นักศึกษาได้สอบถามข้อมูลของผู้รับบริการกับภรรยาและผู้ดูแล โดยภรรยาก็เล่าถึงตอนที่ผู้รับบริการมีสัญญาณของอาการโรคหลอดเลือดสมอง ไปจนถึงการเข้ารักษาภายในโรงพยาบาล รวมถึงข้อมูลต่างๆในการดำเนินชีวิตของผู้รับบริการ และเนื่องจากผู้รับบริการเป็น motor aphasia ทำให้สื่อสารได้ลำบาก แต่ผู้รับบริการก็พยายามที่จะพูดคุยเป็นคำสั้นๆ เช่น นักศึกษาถามว่า “เพราะอะไรคุณลุงถึงให้คุณป้าช่วยป้อนอาหารให้คะ” ผู้รับบริการก็ตอบว่า “กินเอง ช้า” ผู้ดูแลก็จะช่วยเสริมว่า “แกถนัดข้างขวา แล้วมือที่ใช้ได้ก็เป็นข้างซ้าย เลยกินข้าวได้ช้า เราเลยช่วยป้อนให้เค้าดีกว่า” ทำให้เห็นว่าผู้รับบริการสามารถใช้มือข้างดีรับประทานอาหารได้ แต่ช้า

Interactive Reasoning

นักศึกษาได้ใช้ RAPPORT (Therapeutic Relationship) เข้าไปคุยกับผู้รับบริการและผู้ดูแลด้วยหน้าตายิ้มแย้มแจ่มใส ในช่วงแรก นักศึกษาชวนคุยเรื่องทั่วไป เพื่อสร้างความผ่อนคลายและความคุ้นชินกับผู้รับบริการก่อน เนื่องจากผู้รับบริการส่งเสียงออกมาได้ไม่ชัดเจนและไม่คล่องแคล่ว แต่พยายามที่จะพูดคุยกับนักศึกษา ก็จะมีผู้ดูแลที่อยู่ด้วยจนคุ้นชินและสามารถรับรู้ได้ว่าผู้รับบริการต้องการที่จะพูดอะไร ช่วยบอกนักศึกษาอีกที ทำให้การพูดคุยค่อนข้างเป็นไปได้อย่างราบรื่น

Conditional reasoning

นักศึกษาใช้ PEOP model ในการคำนึงถึงผู้รับบริการแบบองค์รวมและสามารถมองผู้รับบริการได้รอบด้านโดยใช้เป็นข้อมูลประกอบการให้การบำบัดรักษา

การตั้งเป้าประสงค์

1.ผู้รับบริการสามารถเคลื่อนย้ายตัวเองภายในบ้านได้อย่างปลอดภัย ภายในระยะเวลา 6 สัปดาห์ เนื่องจากบริเวณบ้าน ค่อนข้างมีหลายจุดที่อันตราย โดยนักศึกษาใช้ PEOP model ในการวิเคราะห์อย่างองค์รวม โดยแนะนำการปรับสภาพแวดล้อมภายในบ้าน (Environment modification) ดังนี้

• เสริมขั้นบันไดบริเวณธรณีประตูหน้าบ้าน
• จัดระเบียบรองเท้าที่วางอยู่หน้าทางเข้าบ้าน
• แนะนำให้จัดระเบียบสิ่งของภายในบ้านเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
• แนะนำให้ปรับประตูทางเข้าบ้านให้เป็นแบบบานเลื่อน
• เพิ่มฐานรองพื้นที่โซฟาในห้องนั่งเล่นให้มีความสูงกว่าความสูงจากพื้นถึงบริเวณ popliteal ของผู้รับบริการเพื่อให้สามารถลุกนั่ง และยืนขึ้นได้สะดวกมากขึ้น

รวมถึงสอนการเคลื่อนย้ายตัวในที่ต่าง ๆ ภายในบ้าน เช่น การลุก sit to stand โซฟาบริเวณห้องนั่งเล่น การเคลื่อนย้ายตัวที่บริเวณห้องนอน

2.ผู้รับบริการสามารถใช้มือข้างดีอาบน้ำได้โดยได้รับความช่วยเหลือจากระดับ moderate assistance ไปเป็น minimal assistance ภายในระยะ 2 สัปดาห์ เนื่องจากผู้รับบริการไม่สามารถอาบน้ำได้ด้วยตัวเองทุกขั้นตอน และต้องให้ผู้ดูแลราดน้ำให้ นักศึกษาจึงแนะนำการปรับสภาพแวดล้อม (environment modification) และให้อุปกรณ์ช่วย (assistive device) เพื่อเอื้อต่อการทำกิจกรรม ได้แก่

•  ติดแผ่นกันลื่นที่บริเวณพื้นห้องน้ำ
• เสริมเก้าอี้สำหรับอาบน้ำในท่านั่ง
• ปรับระดับความสูงของฝักบัวอาบน้ำ
• ใช้ที่ถูตัวแบบมีด้ามยาว

รวมถึงสอนให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมอาบน้ำโดยใช้มือข้างเดียว (one hand technique) ด้วยมือข้างดีในการอาบน้ำได้ด้วยตนเอง

3.ผู้รับบริการสามารถใช้มือข้างดีรับประทานอาหารได้ด้วยตัวเอง ภายในระยะเวลา 2 สัปดาห์ เนื่องจากขณะนี้ผู้รับบริการรับประทานอาหารโดยผู้ดูแลเป็นคนป้อน ไม่ค่อยมีโอกาสได้ทำ เพราะผู้รับบริการไม่ถนัดมือซ้าย ทำให้รับประทานอาหารเองได้ช้า นักศึกษาจึงสอนให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมรับประทานอาหารโดยใช้มือข้างเดียว (one hand technique) ด้วยมือข้างดีในการรับประทานอาหาร โดยมีอุปกรณ์ช่วย (assistive device) ในการรับประทานอาหาร เช่น แผ่นรองจานเพื่อกันลื่น และแนะนำให้ใช้ชาม ถ้วย หรือจานที่มีขอบสูง และใช้เทคนิค OA relative mastery แนะนำกับผู้ดูแลในการลดการช่วยเหลือ เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับประทานอาหารด้วยตนเอง

4.ผู้รับบริการสามารถสื่อสารบอกความต้องการให้ผู้อื่นเข้าใจได้ ภายในระยะเวลา 4 สัปดาห์ เนื่องจากผู้รับบริการเป็น motor aphasia ทำให้ไม่สามารถพูดสื่อสารออกมาเป็นประโยคได้ แต่สามารถบอกความต้องการเป็นคำๆ นักศึกษาจึงจัดทำอุปกรณ์เสริม (assistive device) เพื่อให้เอื้อต่อการสื่อสาร ได้แก่ communication board โดยนักศึกษาสอนให้ผู้รับบริการใช้เพื่อบอกความต้องการกับผู้อื่นได้อย่างเข้าใจ

Pragmatic reasoning

นักศึกษาได้มีการพูดคุยและปรึกษากับอาจารย์ โดยได้คำเสนอแนะ ดังนี้

• การวาดแบบการปรับสภาพบ้าน ให้ผู้ดูแลเข้าใจและง่ายต่อการปรับสภาพแวดล้อม
• การสอน sit to stand balance ลุกจากท่านั่งที่โซฟา
• วัดชีพจรก่อนทำกิจกรรม ขณะทำกิจกรรม และหลังทำกิจกรรม

SOAP Note ครั้งที่ 1

S: Pt. 69-year old male. Dx. Ischemic Stroke (Right hemiplegia). States onset of Ischemic stroke in February 2018. 

O: Brunnstrom right UE stage 4, Brunnstrom right hand stage 3, Showering (ModA), Feeding (MaxA), Functional mobility (indep with tripods cane), Sound out in words or phrases (motor aphasia), Home assessment: The threshold is too high. Shoes blocking the door. The shower head is too high. Sofa seat is too low.

A: The environment around the house is at risk of being dangerous, Pt. can feeding with good hand but slowly, Pt. was unable to shower himself every step, Difficulty in communication.

P: Teaching sit to stand and one hand technique, Provide assistive devices, Recommend environment modification to caregiver. OA relative mastery with caregiver to reduce assistance.

SOAP Note ครั้งที่ 2

S: Pt. 69-year old male Dx. Ischemic Stroke (Right hemiplegia)

O: Pt. can feed food more easily by using one hand technique with assistive devices, Pt. understand how communication board uses but content in it is not suitable to his context. Observe, he is wearing loose shoes while walking outside.

A: The risk of falling because of wearing loose shoes, Content in communication board is not suitable to his context.

P: Education about fall prevention, Adjust content in communication board to match his context more.

Story telling

จากกรณีศึกษานี้ เป็นกรณีศึกษาที่นักศึกษาเคยไปประเมินและให้การบริการทางกิจกรรมบำบัดที่บ้านของผู้รับบริการ ในวิชาการปรับสภาพบ้าน ทำให้ค่อนข้างเจาะจงไปที่ข้อมูลในด้านสิ่งแวดล้อม จึงทำให้การข้อมูลในบางส่วนขาดหายไป ทำให้เห็นได้ว่าการได้ข้อมูลการประเมินนั้นเป็นสิ่งที่สำคัญมาก เพราะข้อมูลในการประเมินนั้นจะนำไปสู่การระบุปัญหาและวางแผนการรักษาได้อย่างครอบคลุม ในกรณีศึกษานี้ เป็นโอกาสที่ดีมากของนักศึกษาที่ได้เข้าไปเห็นบริบทจริงของผู้รับบริการ ว่าใช้ชีวิตอย่างไร มีตรงไหนที่เป็นอุปสรรค นักศึกษาได้ conference ร่วมกับอาจารย์และเพื่อนๆ โดยได้คำแนะนำมา ซึ่งอาจจะเป็นจุดที่เราคิดไม่ถึง จากการเรียนการสอนวิชาการให้เหตุผลทางคลินิก นักศึกษาได้เคยเรียนวิชาแบบพื้นฐานไปแล้วในตอนปีหนึ่ง แต่ยังไม่เข้าใจถึงการนำไปประยุกต์ใช้มากนัก ในการเรียนปีสามนั้น ได้มีการเชื่อมโยงเหตุผลทางคลินิกมากขึ้น ในทุกๆการนำเสนอ อาจารย์ได้ช่วยชี้แนะและถามคำถามให้เราคิดถึงการเชื่อมโยงการให้เหตุผล ว่ามีเหตุผลอะไรถึงเลือกสิ่งนี้มา ทำให้นักศึกษาได้คิดเป็นระบบมากขึ้น สุดท้ายนี้ขอขอบพระคุณอาจารย์ทุกท่านที่ให้คำปรึกษาและคำแนะนำแก่นักศึกษาค่ะ

นางสาวพรรณราย คำสา 6123028 เลขที่ 27