รายงานสรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด (รัชดาพร พาเจริญ 6023030)

Occupational profile 

น้องก้อน(นามสมมติ), เพศชาย, อายุ 4 ปี 11 เดือน, Dx. Autism spectrum disorder, ทานยา Risperidone 0.5 mg เป็นประจำ

มีพฤติกรรมซ้ำๆ(ทานอาหารซ้ำ,ใส่เสื้อผ้าซ้ำ,กระโดดซ้ำๆ) ไม่มองหน้าสบตา ไม่สามารถสื่อสารได้ทั้งท่าทางและคำพูด บอกความต้องการไม่ได้ กลัวการถูกสัมผัส(tactile defensiveness) วอกแวกง่าย มีการแสดงออกทางอารมณ์ไม่เหมาะสมเมื่อถูกขัดใจ พอช่วยเหลือตนเองในเรื่องการทำความสะอาดร่างกายได้บ้าง ตักอาหารทานเองได้ เด็กมีความสามารถทางด้านการเคลื่อนไหวปกติ สามารถจับคู่ แยกหมวดหมู่สัตว์ วางตัวอักษรภาษาอังกฤษลงบล็อคได้ถูกต้องเมื่อทำเป็นตัวอย่างให้ดูก่อน แต่เล่นของเล่นไม่เป็น ไม่เล่นร่วมกับผู้อื่น ครอบครัวพร้อมให้การสนับสนุนอย่างเต็มที่และมีความต้องการให้ลูกสามารถเรียนหนังสือได้แบบเด็กทั่วไป แต่อุปสรรคคือเด็กสามารถเข้ารับการบำบัดได้แค่สัปดาห์ละ 1 ชั่วโมง ซึ่งอาจทำให้การบำบัดมีประสิทธิภาพน้อยลงถ้าไม่มี home program ไปทำที่บ้านด้วย ดังนั้นสิ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับกรณีศึกษานี้คือเด็กสามารถสื่อสาร บอกความต้องการในชีวิตประจำวันด้วยท่าทางหรือคำพูด สามารถช่วยเหลือตนเองได้ มีการแสดงออกทางอารมณ์ได้เหมาะสมเพราะสิ่งเหล่านี้ถือเป็นขั้นพื้นฐานที่เด็กควรจะต้องทำได้ก่อนที่จะออกไปอยู่ในสังคม(โรงเรียน,นอกบ้าน)เพื่อที่จะสามารถใช้ชีวิตได้ด้วยตนเองในอนาคตได้อย่างอิสระและมีคุณภาพชีวิตที่ดี

Diagnostic reasoning

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ : ผู้รับบริการไม่มีการสื่อสาร ไม่มองหน้าสบตา เล่นคนเดียว พัฒนาการด้านภาษาไม่ตรงตามช่วงวัย เทียบเคียงในหมวด Mental and behavioral disorder (F90-F98, ICD10) และมีอาการตามเกณฑ์วินิจฉัย DSM-5 คือด้านการเข้าสังคม (ไม่มองหน้าสบตา เล่นคนเดียว) ด้านภาษา (พัฒนาการด้านภาษาช้า) และด้านพฤติกรรม (มีความคิดที่ไม่ยืดหยุ่น ชอบทานอาหารซ้ำ ใส่เสื้อผ้าซ้ำ กระโดดซ้ำๆ)

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Autism spectrum disorder ส่งผลต่อCurrent Occupational Role Performance คือ Occupational Deprivation เนื่องจากผู้รับบริการไม่ได้เรียนหนังสือและมีปัญหาทางด้านสังคม มักจะชอบเล่นคนเดียว(ซึ่งเป็นรูปแบบการเล่นที่ไม่ตรงตามช่วงวัย), ไม่มองหน้าสบตา 

ด้านภาษา พูดคุยสื่อสารไม่ตรงตามช่วงวัย ด้านพฤติกรรม มีพฤติกรรมซ้ำ, ความคิดไม่ยืดหยุ่น, มีพฤติกรรมไม่เหมาะสมเมื่อถูกขัดใจ ทำให้ผู้รับบริการขาดโอกาสในการเข้าสังคม และขาดโอกาสในการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น

Procedural reasoning

จากการให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์จึงตัดสินใจเลือกทำการประเมินโดยอยู่ภายใต้กรอบอ้างอิงการบูรณาการประสาทความรู้สึก (SI FoR) และกรอบอ้างอิงพัฒนาการ (Developmental FoR) โดยมีรายละเอียด คือ

1. ประเมิน Sensory Processing Checklist (SPC) ภายใต้กรอบอ้าอิง SI FoR โดยมีคุณแม่เป็นผู้ทำแบบสอบถาม เพื่อบ่งชี้กระบวนการการบูรณาการประสาทความรู้สึกที่ผู้รับบริการบกพร่อง ร่วมกับการสังเกตขณะผู้รับบริการทำกิจกรรมในห้องฝึก พบว่า Hyporesponse to Proprioceptive input ผู้รับบริการชอบเล่นกิจกรรมที่ต้องมีการกระโดด การผลักดัน การดึง  เช่น กระโดดแทรมโพลีน กระโดดลงอ่างบอล
2. ประเมินโดยให้คุณแม่ทำแบบสอบถาม ภายใต้กรอบอ้างอิง Developmental FoR เพื่อประเมินพัฒนาการในด้านต่างๆของผู้รับบริการร่วมกับการสังเกตขณะทำกิจกรรมภายในห้องฝึก พบว่า ผู้รับบริการมีพัฒนาการล่าช้าในด้านการเข้าใจภาษา (Delayed receptive language) คือ ไม่สามารถเข้าใจคำกริยา คำคุณศัพท์ และคำบุพบทง่ายๆได้ และมีพัฒนาการล่าช้าในด้านการใช้ภาษา (Delayed expressive language) คือ ไม่สามารถพูดให้คนอื่นเข้าใจได้ 50% ไม่สามารถพูดคำที่มีความหมายออกมาได้
3. ประเมินพัฒนาการด้านการทำกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ จากการสอบถามผู้ปกครอง พบว่า ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรได้ด้วยตนเอง มีพัฒนาการที่เหมาะสมตามช่วงวัย
4. ประเมินพัฒนาการด้านการเล่น จากการสอบถามผู้ปกครอง พบว่า ผู้รับบริการมักจะเล่นคนเดียว (Solitary Play) ไม่พูดคุยกับเพื่อนแต่สามารถอยู่รวมกลุ่มกับคนอื่นได้ และจากการสังเกตจากการทำกิจกรรมกลุ่ม พบว่า ผู้รับบริการมักจะเล่นแบบ Parallel play โดยที่จะเข้าไปนั่งข้างๆเพื่อน หยิบของเล่นมาเล่น  แต่ยังไม่มีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนในกลุ่ม

เมื่อทำการประเมินเสร็จเรียบร้อยแล้ว รวบรวมข้อมูลเพื่อระบุปัญหาและวางแผนการรักษาได้ว่า ปัญหามีในด้านสังคมที่ชอบเล่นคนเดียว ไม่มองหน้าสบตา ด้านภาษา ไม่สามารถสื่อสารบอกความต้องการของตนเองให้ผู้อื่นเข้าใจได้ ด้านพฤติกรรม มีพฤติกรรมซ้ำๆ กระโดดซ้ำ ทานอาหารซ้ำ ใส่เสื้อผ้าซ้ำ แสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมเมื่อไม่พอใจ เมื่อเรียงลำดับความสำคัญของปัญหาร่วมกับความต้องการของผู้ปกครองแล้วสรุปได้ว่า จะจัดการปัญหาด้านภาษาและพฤติกรรมก่อนเนื่องจากส่งผลกระทบกับการเรียน(ที่เป็นความต้องการหลักของผู้ปกครอง)มากที่สุด โดยระหว่างบำบัดก็จะกระตุ้นให้เด็กได้มีการมองหน้าสบตาผู้พูดมากขึ้นไปด้วย

Interactive reasoning 

จากครั้งแรกที่พบกับน้องได้เริ่มต้นสร้างปฏิสัมพันธ์โดยการใช้สีหน้ายิ้มแย้ม ค่อยๆเข้าหาน้องอย่างอ่อนโยนและเป็นมิตร พูดด้วยน้ำเสียงที่เหมาะสมกับสถานการณ์ สร้างความคุ้นเคยและความไว้วางใจกับเด็ก ไม่ขัดใจ ไม่บังคับให้เด็กทำกิจกรรม จนท้ายๆชั่วโมงการฝึกเด็กเริ่มเดินผ่านเข้ามาใกล้บ่อยขึ้น แต่เดินแค่ผ่านๆ ยังไม่ได้เข้ามาถึงตัว หลังจากหมดชั่วโมงการฝึกได้เข้าไปสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ปกครองของเด็กโดยเริ่มต้นสร้างปฏิสัมพันธ์จากการแนะนำตัวนักศึกษากับผู้ปกครอง ขออนุญาตสอบถามข้อมูลนำไปประกอบการศึกษาต่อเพื่อเป็นประโยชน์ต่อการรวบรวมข้อมูลมาระบุปัญหาและวางแผนการรักษาต่อไป พูดจาอย่างมีมารยาทและเป็นกันเอง ไม่เร่งรัดเอาคำตอบ ให้เวลาผู้ปกครองในการทบทวนถึงปัญหาที่เกิดขึ้นกับเด็ก ความสามารถของเด็ก ความชอบของเด็กรวมถึงความต้องการของผู้ปกครองด้วย รับฟังอย่างตั้งใจ

Conditional reasoning

ในการจะมองกรณีศึกษานี้ให้ครอบคลุมต้องมองจากหลายๆมุมมอง ทั้งตัวเด็ก สิ่งแวดล้อมรอบตัวเด็ก กิจกรรมที่เด็กทำได้/ไม่ได้ ความสามารถที่มีอยู่ ดังนั้นจึงเลือกใช้ model PEOP ในการมองผู้รับบริการ

Person - เด็กชาย อายุ4ปี11เดือน Dx.Autism spectrum disorder หันเหความสนใจง่าย ไม่มองหน้าสบตา สื่อสารให้ผู้อื่นเข้าใจไม่ได้(ทั้งพูดและท่าทาง) เล่นสมมติไม่เป็น ชอบเล่นคนเดียว ชอบกระโดดซ้ำๆ ใส่เสื้อผ้าซ้ำ ทานอาหารซ้ำ กลัวการถูกสัมผัส แสดงพฤติกรรมไม่เหมาะสมเมื่อถูกขัดใจ

Environment - คุณพ่อกับคุณแม่เป็นผู้เลี้ยงดู โดยมีคุณแม่เป็นผู้ดูแลหลัก คุณพ่อเป็นชาวต่างชาติ พูดภาษาไทยไม่ได้ มักมีกิจกรรมครอบครัวที่ออกไปเที่ยมด้วยกันอยู่เสมอ

Occupation - ผู้รับบริการเล่นของเล่นไม่ถูกวิธี ไม่มีปฎิสัมพันธ์กับเพื่อน ไม่พูดคุยสื่อสาร (Play and Social participation) สามารถช่วยเหลือตนเองได้บ้างในการทำความสะอาดร่างกาย ทานอาหาร (ADLs)

Performance - ผู้รับบริการมีการเคลื่อนไหวร่างกายเป็นปกติ รับรู้ตัวอักษรภาษาอังกฤษ จับคู่โมเดลสัตว์สามมิติกับภาพสัตว์สองมิติได้

สรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษาผ่าน SOAP NOTE

13/03/62, น้องก้อน(นามสมมติ), เพศชาย, อายุ4ปี11เดือน, Dx.Autism spectrum disorder 

S ผู้รับบริการมีปฏิสัมพันธ์ดีขึ้น เดินเข้ามาในอ้อมแขน ยอมให้กอด สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส เริ่มคุ้นเคยกับนักศึกษามากขึ้น เริ่มพูดเป็นคำที่มีความหมายพร้อมแสดงท่าทางเมื่อบอกให้ทำได้ เช่น เอา(พยักหน้า), ขอ(แบมือ)

O ผู้รับบริการมองหน้าสบตาทุกครั้งที่เรียกชื่อ มีช่วงความสนใจเพิ่มขึ้นจาก 4 นาที เป็น 6 นาที ยังไม่สามารถแสดงออกได้เหมาะสมเมื่อถูกขัดใจ มีการคว่ำถังถั่ว

A Short attention span, Occupational Deprivation โดยเฉพาะต้องการฝึกทักษะด้านพฤติกรรม สังคมและภาษาอย่างต่อเนื่อง

P Improve attention span, ให้ home program เพื่อพัฒนาทักษะด้านพฤติกรรม สังคมและภาษาให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น

Pragmatic reasoning

จากการพูดคุยแลกเปลี่ยนเรียนรู้กรณีศึกษากับอาจารย์ มีคำแนะนำถึงกรณีศึกษา ดังนี้

1. อาจารย์แนะนำให้มีการเพิ่ม home program ให้การบ้านผู้ปกครองนำไปฝึกเด็กต่อขณะอยู่ในบริบทบ้านเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการบำบัดให้มากยิ่งขึ้น เนื่องจากเรามีเวลาฝึกเด็กน้อยมาก แค่สัปดาห์ละ 1 ชั่วโมง หากมีการเพิ่ม home program เข้าไปจะทำให้เด็กได้มีการบำบัดอย่างต่อเนื่องและสามารถประยุกต์ใช้สิ่งที่ฝึก/กระตุ้นมาทั้งหมดได้ในบริบทจริงๆด้วย ไม่ใช่ทำได้แค่ในบริบทคลินิก
2. ความต้องการของผู้ปกครองที่อยากให้เด็กได้ออกไปโรงเรียน(เข้าไปอยู่ในสังคม) ต้องส่งเสริมความสามารถ ADLs ให้ครอบคลุมทุกด้านที่จำเป็น grooming, dressing, toileting, self care ให้เด็กสามารถจัดการได้ก่อนไปเรียน เพื่อจะได้ออกไปอยู่ในสังคมได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีปัญหาน้อยที่สุด
3. เราสามารถเข้าไปสร้างปฏิสัมพันธ์กับเด็กโดยให้เด็กเป็นคนสำรวจของเล่นที่อยากเล่นเอง แล้วเราเข้าไปร่วมเล่นด้วย อาจเพิ่มเงื่อนไขโดยการสร้างตัวเลือกให้เด็กเลือกว่าจะเล่นอะไรระหว่างสองสิ่งนี้เพื่อดู Occupational adaptation ของเด็กว่าจะมีการปรับตัวอย่างไร 
4. ส่งเสริมให้เด็กเล่น sensory play เพื่อกระตุ้นให้เด็ก input sense ที่หลากหลาย เช่น เล่นวิปครีม ทราย ดินนำ้มัน

Story telling

จากการกลับมาทำกรณีศึกษา น้องก้อน(นามสมมติ) เพศชาย อายุ4ปี11เดือน ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Autism spectrum disorder ทำให้ต้องนึกย้อนไปถึงตอนที่ได้เจอกรณีศึกษาเมื่อปีที่แล้ว(2562) เป็นครั้งแรกที่ได้ลงมา observe กรณีศึกษาแบบใกล้ชิดขนาดนี้ ได้เห็นการทำงานของพี่นักกิจกรรมบำบัด สิ่งที่เราได้ลงมือทำจะเป็นการพูดคุยสอบถามข้อมูลจากผู้ปกครอง ได้ช่วยพี่นักกิจกรรมบำบัดฝึกเด็ก เป็นความรู้สึกตื่นเต้นที่ได้ลองทำจริงๆ ตอนแรกเด็กไม่กล้าเข้าใกล้เลย แต่เราก็พยายามจะเป็นมิตร ให้น้องรู้สึกปลอดภัยและไว้วางใจจะยอมให้เราเล่นด้วย ตอนสุดท้ายดีใจมากๆที่พออ้าแขนให้น้องแล้วน้องเดินเข้าแขน ยอมให้เรากอดง่ายๆเลย ได้เรียนรู้วิธีเอาชนะใจเด็กน้อยแล้ว ทำให้เรากล้าที่จะเข้าหาเด็กมากขึ้นเยอะเลย นอกจากการสร้างปฏิสัมพันธ์กับเด็กแล้วยังได้ทริคเล็กๆน้อยในการรับมือกับพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมของน้องด้วย นั่นคือความใจเย็น เราต้องตอบสนองเด็กด้วยท่าทีที่ใจเย็นและจับเด็กอย่างกระชับ หากเด็กทำลายข้าวของ ปาสิ่งของ ให้จับมือเด็กหยุดการกระทำนั้นอย่างกระชับ ไม่แน่นเดินจนเด็กเจ็บ ไม่หลวมเกินจนหลุด แล้วพูดด้วยถ้อยคำดีๆ แล้วจับมือเด็กจัดการข้าวของที่กระจัดกระจายกลับเข้าที่จากนั้นปล่อยให้เด็กทำเอง เมื่อทำได้ก็เพิ่มแรงเสริมทางบวก เป็นความรู้สึกใหม่มาก ณ ตอนนั้น และคิดว่าตอนนี้ที่จะออกไปฝึกงาน หากเจอสถานการณ์แบบนี้ก็จะใช้วิธีนี้ในการรับมือกับเด็ก รู้สึกมีความสุขทุกครั้งที่ได้นึกถึงตอนไปดูกรณีศึกษานี้ น้องเป็นครูสอนประสบการณ์ให้เราจริงๆ

นศ.กบ.รัชดาพร พาเจริญ 6023030

References

https://icd.who.int/browse10/2016/en#/F90-F98