Clinical reasoning

เด็กชาย พายุ (นามสมมติ) อายุ 4 ปี 2 เดือน 

เพศ ชาย ศาสนา พุทธ

General appearance : เป็นเด็กผู้ชายผิวขาว หางตาตก ตัดผมรองทรง รูปร่างสมส่วน

Dx. Autistic spectrum disorder

อาการที่สังเกตเห็น ผู้รับบริการยังไม่มีภาษาพูด (non verbal) วอกแวกง่าย กล้ามเนื้อเนื้อมัดใหญ่และมัดเล็กไม่แข็งแรงทำให้การทรงตัวไม่ดี การใช้มือในการหยิบจับสิ่งของ และมีปัญหาน้ำลายไหล 

การศึกษา : ศึกษาอยู่ที่โรงเรียนสายประสิทธิ์ 

ประวัติครอบครัว : อาศัยอยู่กับ คุณตาแม่ และ น้อง โดยมีผู้ดูแลหลักคือ คุณตา ส่วนคุณแม่จะดูแลในช่วงเย็น

ความต้องการของผู้ดูแล : อยากให้ผู้รับบริการสามารถช่วยเหลือตนเองได้มากที่สุด 

โรคประจำตัวคือ : G6PD และมีการแพ้ถั่ว บลูเบอร์รี่ แป้งสาลี

ประวัติการรักษา : รับการรักษาทางกิจกรรมบำบัดมาแล้ว 1 ปี

การทำกิจวัตรประจำวัน : maximal assistances 

Diagnostic reasoning

Dx. Autistic spectrum disorder อายุ 4 ปี 2 เดือน เพศชาย

การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : Occupational deprivation

Procedural reasoning

- สร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการโดยการพูดคุยแนะนำตัว และทำกิจกรรมร่วมกับผู้รับบริการ ร่วมกับการสังเกตพฤติกรรม และอารมณ์ พบว่า ผู้รับบริการเป็นคนอารมณ์ดี แต่ไม่มีภาษาพูดและไม่มองหน้าสบตา หันเหความสนใจง่าย  (Interactive reasoning)

- สร้างสัมพันธภาพกับผู้ดูแลโดยการพูดคุยแนะนำตัว สอบถามเกี่ยวกับผู้รับบริการร่วมกับการสังเกตสีหน้า ท่าทาง น้ำเสียงของผู้แล (Interactive reasoning)

-     ประเมินผ่านการสังเกตขณะทำกิจกรรมการเดิน วิ่ง พบว่า ผู้รับบริการมีการทรงตัวที่ไม่ดี มีการเดินแบบฐานกว้าง ฟังคำสั่งง่ายๆเข้าใจ เช่น กระโดด ขอ  กำลังกล้ามเนื้อมือน้อย ไม่มีภาษาพูด หันเหความสนใจง่ายซึ่งจะชอบหันไปมองของหมุนๆ ชอบวิ่งและกระโดด มีพฤติกรรมกระตุ้นตัวเองโดยจะสะบัดมือ

-        ผู้บำบัดให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมโยนห่วงใส่ตะกร้าร่วมกับการเดินพื้นที่ต่างระดับ/พื้นที่ไม่มั่นคง ซึ่งระหว่างการทำกิจกรรมผู้บำบัดจะพยายามกระตุ้นให้ผู้รับบริการทำท่าแบมือร่วมกับการออกเสียง “ขอ” และมีการปรับระดับกิจกรรมให้ยากมากขึ้น (graded activity) โดยการเพิ่มระดับความสูงของพื้นต่างระดับ ขณะลงจากพื้นที่ต่างระดับจะให้กระโดดสองขาลงมาและกระโดดสองขาตามจุดไปถึงตะกร้า (Biomechanical FoR ; balance training และ developmental FoR ; language & gross motor) และเมื่อผู้รับบริการทำกิจกรรมได้สำเร็จผู้บำบัดจะมีการให้คำชมหรือทำท่า hi five (behavioral FoR ; positive reinforcement) ผู้บำบัดให้กิจกรรมนี้เพื่อส่งเสริมกล้ามเนื้อมัดใหญ่ การทรงตัว ทักษะภาษา (receptive&expressive language) และการทำตามคำสั่ง 2 ขั้นตอน ผู้บำบัดให้ผู้รับบริการนั่งชิงช้าแล้วนำห่วงใส่แกนขณะที่ชิงช้ายังแกว่ง โดยผู้บำบัดมีการเปลี่ยนระยะการเอื้อมนำห่วงใส่แกนของผู้รับบริการอยู่ตลอด (graded activity) ผู้บำบัดให้กิจกรรมนี้เพื่อส่งเสริมช่วงความสนใจ การมองตามวัตถุ กำลังกล้ามเนื้อแขน (sensory integration FoR)

-        ผู้บำบัดให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมดึงห่วงโซ่เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ(biomechanical FoR ; strengthening)

-        ผู้บำบัดมีการกระตุ้นให้ผู้รับบริการกลืนน้ำลายโดยกระตุ้นบริเวณใต้คาง ร่วมกับการบอกให้กลืนน้ำลาย (biomechanical FoR)

-        ผู้บำบัดฝึกการใส่ – ถอดรองเท้าและถุงเท้าให้กับผู้รับบริการโดยมีการพูดประกอบการระหว่าผู้รับบริการทำกิจกรรม และมีการใช้ visual cue ให้ผู้รับบริการรู้ขั้นตอนถัดไป แต่หากผู้รับบริการทำไม่ได้ผู้บำบัดจะมีการทำให้ดูก่อน (demonstrate) (Teaching – Learning FoR ; 4QM) ผู้บำบัดให้กิจกรรมนี้เพื่อส่งเสริมทักษะการทำกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ

Interactive reasoning 

-        สร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการโดยการพูดคุยทักทาย และ ทำกิจกรรมร่วมกับผู้รับบริการ 

-        สร้างสัมพันธภาพกับผู้ดูแลโดยการพูดคุย และสอบถามเกี่ยวกับผู้รับบริการ พบว่า ผู้รับบริการชอบเล่นกิจกรรมที่ใช้แรง (heavy work) และชอบฟังเพลงบรรเลงเมื่อได้ฟังจะทำให้สงบ ผู้รับบริการมีความคิดไม่ยืดหยุ่นทำแต่สิ่งเดิมตามเวลาที่เคยทำ เมื่อไม่ได้ทำตามกำหนดจะมีอารมณ์หงุดหงิด ร้องไห้ เมื่อต้องการอะไรจะเข้าไปหยิบในส่วนของการทำกิจวัตรประจำวันต้องมีผู้ดูแลคอยช่วยเหลือ (maximal assistances) โดยการมาฝึกกิจกรรมบำบัดนั้นผู้ดูแลจะพามาโดยการนั่งรถเมล์ ฐานะทางเศรษฐกิจอยู่ในระดับพอกินพอใช้

Conditional reasoning 

Condition 1 : ADLs training โดยใช้ PEOP model โดย P จะนำมาดูปัจจัยบุคคลด้านร่างกายและความคิดE นำมาดูปัจจัยสิ่งแวดล้อมโดยจะหาสิ่งที่ส่งเสริมและขัดขวางการทำกิจวัตรประจำวัน O เป็นกิจวัตรประจำวันที่ต้องการจะฝึก และใช้ Biomechanical FoR ในการฝึกทักษะที่ต้องใช้ในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น balance, muscle strength ร่วมกับการจำลองการทำกิจวัตรประจำวันจริง โดยใช้เทคนิค 4QM ในการสอน

Condition 2 : ฝึกการสื่อสาร (communication) โดยใช้ Developmental FoR ในการดูพัฒนาการภาษาของผู้รับบริการและนำมาวางแผนการฝึก และใช้ Teaching – Learning FoR ในการสอนให้ผู้รับบริการใช้ภาษากายและภาษาพูดในการบอกความต้องการ

Pragmatic reasoning 

       จากการที่นักศึกษาได้พูดคุยปรึกษากับอาจารย์ทำให้ได้รับคำแนะนำว่า ในการวางแผนการรักษานั้นจะต้องดูรวมถึงบทบาทและบริบทในอนาคตของผู้รับบริการด้วย นักศึกษาจึงคิดว่าควรส่งเสริมเรื่องการเรียนเพิ่มเนื่องจากผู้รับบริการได้เข้าโรงเรียนอยู่แล้วอาจแนะนำให้ผู้ปกครองทำ IEP ร่วมกับครูที่โรงเรียน ซึ่งการเรียนจะต้องมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่นทำให้คิดว่าอยากส่งเสริมทักษะการสื่อสารนอกเหนือจากที่ผู้บำบัดได้รับการฝึกอยู่คือการให้ Home program โดยแนะนำให้น้องของผู้รับบริการเข้ามามีบทบาทในการช่วยส่งเสริมการมีปฏิสัมพันธ์โดยการเล่นร่วมกับผู้รับบริการ ซึ่งก่อนหน้านั้นอาจมีการฟังเพลงหรือเล่นดนตรีร่วมกันเนื่องจากเป็นกิจกรรมที่ผู้รับบริการชอบและการฟังเพลงจะช่วยเพิ่มช่วงความสนใจและการมองหน้าสบตามากขึ้น

อ้างอิงจาก

A. Blythe LaGasse.Effect of a Music Therapy Group Intervention on Enhancing Social Skill in Children with Autism.Journal of Music Therapy2014;51:250–7

SOAP note ครั้งที่ 1

เด็กชาย พายุ (นามสมมติ) อายุ 4 ปี 2 เดือน เป็นเด็กผู้ชายผิวขาว หางตาตก ตัดผมรองทรง รูปร่างสมส่วน Dx. Autistic spectrum disorder

S : ผู้รับบริการมีอาการเหม่อ อยู่ในโลกส่วนตัว มีน้ำลายไหล

O : จากการสังเกตขณะทำกิจกรรมผู้รับบริการมีการเดินแบบฐานกว้าง เมื่อเดินขึ้นพื้นที่ต่างระดับมีอาการเซ  หันเหความสนใจง่าย ในส่วนการทำกิจวัตรประจำวันเป็น maximal assistance

A : poor dynamic balance, muscle strength grade 3+, ไม่มีภาษาพูด (non verbal) ให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม

P :  ส่งเสริม balance, muscle strength และ การทำ ADLs

SOAP ครั้งที่ 2

S : ผู้รับบริการอารมณ์ดี ยังมีน้ำลายไหลอยู่

O : จากการสังเกตขณะทำกิจกรรมผู้รับบริการเดินแบบฐานกว้าง ในการเดินพื้นที่ต่างระดับอาการเซลดน้อยลง มั่นใจในการเดินขึ้นพื้นต่างระดับมากขึ้น วอกแวกง่าย

A : ไม่มีภาษาพูด (non verbal), good dynamic balance

P : ส่งเสริมการทำ ADLs , การสื่อสาร และกระตุ้นการกลืนน้ำลาย

Story telling

         จากกรณีศึกษาเด็กชายพายุ (นามสมมติ) อายุ 4 ปี ในครั้งนี้เป็นกรณีศึกษาที่ได้ไปสังเกตดูงานตอนอยู่ปี 2 ในวิชากิจกรรมบำบัดในเด็ก โดยไปสังเกต 4 สัปดาห์ ตอนที่ได้ไปดูในครั้งแรกนั้นรู้สึกตื่นเต้นเพราะได้เจอเคสเด็กออทิสติกจริงเป็นครั้งแรก การไปดูในครั้งนี้ก็ได้เห็นพี่นักกิจกรรมบำบัดฝึกเคสตอนนั้นก็ยังไม่ค่อยเข้าใจว่าทำไมถึงใช้กิจกรรมนี้ในการฝึกและฝึกกิจกรรมนี้ไปเพื่ออะไรและพี่นักกิจกรรมบำบัดใช้ FoR อะไรมาจับในการคิดกิจกรรมเพื่อการรักษา ในตอนนั้นพี่นักกิจกรรมบำบัดก็จะถามคำถามเพื่อให้คิดว่ากิจกรรมที่ได้ให้กับผู้รับบริการนั้นได้อะไรบ้าง ควรฝึกอะไรก่อน และได้ให้ไปหาข้อมูลเพิ่มเติม ซึ่งในช่วงเวลาที่ได้ไปสังเกตก็ได้เห็นความก้าวหน้าของผู้รับบริการ ต่อมาเมื่อขึ้นมาชั้นปีที่ 3 ก็เข้าใจเพิ่มมากขึ้นเกี่ยวกับกิจกรรมและ FoR ที่พี่นักกิจกรรมบำบัดใช้ และเมื่อด้เรียน clinical reasoning และได้ใช้กรณีศึกษานี้ทำให้เข้าใจถึงกระบวนการต่างๆ และเข้าใจเกี่ยวกับการให้เหตุผลทางคลินิกเพิ่มมากขึ้น