“มนุษย์มีจุดโหว่อยู่ตลอดเหมือนเราที่กัดลิ้นตนเองเวลากินข้าวมีใครไม่เป็นบ้าง”

        กัปตันนายแพทย์กรพรหม แสงอร่าม กัปตัน และนายแพทย์ของสายการบินไทย บรรยายไว้ในวันที่ 10 สิงหาคม 2561  ในการประชุมวิชาการประจำปี ครั้งที่ 34 ปี 2561 ของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เพราะความเป็นมนุษย์ จึงมีจุดโหว่ได้ ดังที่วิทยากรเน้นย้ำไว้ เพราะทฤษฎีการเกิดอุบัติเหตุ ต่อให้ทำงานตามทฤษฎีอย่างไรเสียอุบัติเหตุก็ยังเกิด ทางการบินตอนนี้ตอนนี้โอกาสในการเกิดอุบัติเหตุที่ยอมรับได้อยู่ที่ 1:1,000,000 เที่ยวบิน แต่ตอนนี้ทำได้ 1:2,000,000 เที่ยวบิน แล้วทางการแพทย์จะทำอย่างไรถ้ายังทำตามหลักการแต่ยังเกิดความไม่ปลอดภัยต่อผู้รับบริการ มุมมองที่แตกต่างกันระหว่างการแพทย์ และการบิน เป็นอย่างไร และจะนำมาปรับใช้อย่างไร ลองดู !! 

  1. ทำอย่างไรให้ปลอดภัยเหมือนการบิน
    • มุมมองเรื่อง Risk ความแตกต่างของ Risk ทางการแพทย์ และการบิน ทางการบิน ความเสี่ยง = โอกาสเกิดขึ้น x ความรุนแรง แต่งานคุณภาพการผิดพลาด คือ ความเสี่ยง ซึ่งทางการบินไม่ใช่
    • Safety  คือสถานการณ์ที่ Risk (โอกาสเกิดขึ้น x ความรุนแรง) ถูกควบคุมให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้(Acceptance Level) โดยใช้ระบบ SMS หรือ Safety Management System
    • Safety Culture วัฒนธรรมในเรื่องของความปลอดภัย คือสังคมที่ไม่ยอมรับการกระทำที่ต่ำกว่ามาตรฐาน ซึ่งสำคัญมาก วัฒนธรรมสามารถฝึกได้ ซึ่งวัฒนธรรมจะครอบคลุมประเด็นต่าง ๆ เหล่านี้
      • Reform คนในระบบมีความรู้ ทักษะ องค์กรมีความปลอดภัยเชิงระบบ
      • Reporting มีวัฒนธรรมการรายงานที่ดี  
      • Just Culture มีวัฒนธรรมที่ไว้เนื้อเชื่อใจกัน มีเส้นแบ่งชัดเจนในพฤติกรรมที่ยอมรับได้ ยอมรับไม่ได้ 
      • Flexible culture ยืดหยุ่นต่อสภาวะต่าง ๆ เน้นการทำงานแนวราบ
      • Learning culture สรุปความรู้สู่ความปลอดภัย สู่การเปลี่ยนแปลงเชิงระบบ จนเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้ 
  2. ระบบ SMS หรือ Safety Management System

      ประกอบด้วย

  • นโยบายหรือวัตถุประสงค์โดยเฉพาะในเรื่องของการรายงาน  Noblame culture หรือ นโยบายไร้การตำหนิ (ฺBlameless policy) ไม่ต้องระบุตัวตน หรือ หน่วยงาน ผลลัพธ์รายงานจะเพิ่มขึ้น KPI ต้องวัดเชิงระบบ ต้องดูปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมที่ส่งผลตอบความปลอดภัย ไม่ใช่วัดที่บุคคล
  • การจัดการความเสี่ยง  (risk Management)
    • เมื่อเกิดเรื่องไม่ตำหนิคน แต่วิเคราะห์รากเหง้าของปัญหา ( Root cause analysis)  คนเพียงให้ข้อมูล
    • วิธีการ
      • identify  สอนให้คนหน้างานทุกระดับ ต้อง “รู้ความเสี่ยง” สื่อสารได้ รายงานเป็น
      • Analysis วิเคราะห์อะไรคือโอกาสเกิด ความรุนแรงมีแค่ไหน เช่น ยาเหมือนกันวางใกล้กัน Risk= โอกาสหยิบผิด x ความรุนแรงต่อผู้ป่วย
      • Controle เลิก ลด ละ
        • เลิก คือ หยุดความเสี่ยง
        • ลด คือ  ลดโอกาส ลดความรุนแรง
        • ละ เช่น สื่อสารประชาสัมพันธ์ เขียนป้าย  แยกแยะ
  • Safety Assurance การตรวจสอบ (Audit) ความเสี่ยง การตรวจสอบหน้างานซึ่งต้องไม่บอกล่วงหน้า ผู้ตรวจสอบ (Auditor) ต้องช่วยแนะการแก้ปัญหา
  • Safety Promotion การรณรงค์ความปลอดภัย ควรมีการฝึกอบรม Non clinical Skills  เช่น การบินมี CRM Joint Training (Crew Resource management) บรรจุในหลักสูตร  เพื่อให้มีความรู้ เจตคติ การทำงานเป็นทีม และทักษะทางคลินิกที่ดี

สรุปทางการแพทย์จะทำอย่างไรให้ปลอดภัยเช่นการบิน

  • ต้องแก้ที่ระบบองค์กรโดยเฉพาะปัจจัยแวดล้อมต่าง ๆ  เช่น ให้คนที่เชี่ยวชาญกว่าทำงานที่ยาก ซับซ้อน เกิดเหตุกาณ์ต้องวิเคราะห์ระบบ ไม่ใช่ตัวคน
  • มีวัฒนธรรมของความปลอดภัย การรายงาน การไม่ตำหนิตัวบุคคล การรณรงค์ความปลอดภัย คนในองค์กรต้องรู้ความเสี่ยงหน้างาน
  • มองภาพเดียวกัน สื่อสารให้เกิดความร่วมมือ ทำงานเป็นทีม รู้บทบาท ดักช่องโหว่ช่วยกัน