....ฉันเคยคิดว่า...ถ้าคุณเอาประสบการณ์การทำงานที่เขาเจ็บปวดบนความผิดพลาดอยู่แล้ว...มาวิเคราะห์...วิจารณ์...และเหยียบย่ำซ้ำเติม แม้อ้างว่าเป็นการเรียนการสอน..ฉันก็ว่า..มันไม่ใช่บรรยากาศการเรียนรู้ที่ดีเลย

การเรียนรู้ร่วมกันจากอดีตทำได้หลายวิธี...

สำหรับงานบริการวิสัญญี ที่ดิฉันอยู่...ฉันเห็นตั้งแต่ฉันเข้าทำงานวันแรกๆ…เขาเรียกกันว่า ทำ  M&M Conferences

มันเป็นการเอารายผู้ป่วยที่ผ่านมาแล้ว...มาทบทวน

M&M ย่อมาจาก Morbidity และ Mortality หมายถึงรายผู้ป่วยที่จบลงด้วยการเสียชีวิต และ/หรือ เสี่ยงต่ออันตรายที่อาจเสียชีวิตหรือความรุนแรงอื่นๆ 

เราจัดกันช่วงเช้า 8.00-9.00น. ก่อนการเริ่มงานห้องผ่าตัด ทุกสัปดาห์ที่ 2 และ 4 ของเดือน

แต่ก่อนตอนยังไม่มีการทำ HA ฉันเห็นมีเหตุการณ์เสียชีวิตบ่อย...จากอะไรบ้างฉันก็จำไม่ได้แล้ว….

แต่เดี๋ยวนี้มีน้อยลง...เราเข้มงวดและละเอียดรอบคอบขึ้นในการปฏิบัติงาน...มีการประเมิน...ดูแล.. เฝ้าระวังผู้ป่วยที่มารับบริการอย่างจริงจังเราจัดทำแนวทางปฏิบัติที่จำเป็น...ในรายที่มีความยาก หรือมีหลายๆวิธีที่ทำให้สับสนก็เอามาจัดทำกัน...ความยุ่งยากวุ่นวายในการตามแพทย์แต่ละวัน...ก็ถูกปรับปรุงวิธีจนเราน่าจะมีปัญหาการตามแพทย์ล่าช้าได้น้อยลง...ยกเว้นแพทย์มาช้าเอง…

และเดี๋ยวนี้...อะไรที่ผิดพลาด...ไม่ถึงกับรุนแรง...ก็เก็บมาเข้า M&M ด้วยเหตุผลที่ว่า...เอามาเล่าสู่กันฟังดีกว่าเก็บเงียบ 

แต่อย่างไรก็ตาม...บรรยากาศการแลกเปลี่ยนเรียนรู้(ที่เขาทำกันโดยไม่รู้ตัว)นั้น...ก็อดมีการพูดจา....ว่ากล่าว...สั่งสอน...ตักเตือน...กำชับ...ต่อว่า...หรือออกคำสั่ง....ปะปนกันมาบ้าง...คล้ายลืมตัว

ฉันว่ามันยังไม่ใช่วัฒนธรรมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ที่ควรจะเป็น........

ฉันเคยคิดว่า...ถ้าคุณเอาประสบการณ์การทำงานที่เขาเจ็บปวดบนความผิดพลาดอยู่แล้ว...มาวิเคราะห์...วิจารณ์...และเหยียบย่ำซ้ำเติม   แม้อ้างว่าเป็นการเรียนการสอน..ฉันก็ว่า..มันไม่ใช่บรรยากาศการเรียนรู้ที่ดีเลย….

เมื่อสัปดาห์ก่อน...สบโอกาส...ฉันลืมติดสติกเกอร์ชื่อผู้ป่วยในใบที่ถูกcopy เนื่องจากมีการสลับ case และมีการนำผู้ป่วยสลับห้องผ่าตัดให้วุ่นวาย....ทำให้ไปเยี่ยมหลังผ่าตัดสลับคน

พอเอาใบบันทึกผู้ป่วยวางบน projector...ฉันเห็น...ฉันจำได้...ฉันลุกจากที่นั่งโดยไม่รอให้เรียกชื่อเชิญ...จนอาจารย์ที่นั่งใกล้ๆและน้องๆแซวว่า  

“เขายังไม่เรียกชื่อเลย....ออกไปทำไม”

“อยู่มานานแล้ว...รู้งาน” ...ฉันบอก

ฉันขึ้นไปเล่าเหตุการณ์ให้ฟัง.....ฉันใช้เทคนิคหลายอย่างในห้องประชุม...เกิดบรรยากาศผ่อนคลาย.....มีเสียงหัวเราะลั่นห้อง.....หลายครั้ง.....นับตั้งแต่ฉันเดินไปหน้าห้อง...

ในห้องนี้มีนศพ.10 กว่าคน ... พยาบาลที่เข้าอบรมวิสัญญีพยาบาล 24 คน....วิสัญญีพยาบาลประมาณ 30 กว่าคน ...พชท./พจบ. ประมาณ 10 กว่าคน .... อาจารย์แพทย์ 5-6 ท่าน...แพทย์ภาคฯอื่น turnมาวิสัญญีก็มี....ก็เฉียดๆร้อยคน...เต็มห้องนั่นแหละ….....

มีการช่วยแชร์ประสบการณ์เมื่อครั้งที่เขาก็อยู่ในเหตุการณ์เดียวกัน....

ฉันบอกว่า...ถ้าย้อนหลังกลับไปได้...ฉันจะทำ.(อะไรบ้าง)...........ฉันจะไม่ทำ(อะไรบ้าง)...............แล้วเขาก็ช่วยกันแชร์และสรุปต่อ.....

จากนั้นมีอีก 1 รายผู้ป่วยต่อจากกรณีของฉัน...บรรยากาศดีมาก........

ตอนจบ...ฉันได้ยินอาจารย์ที่ดุมากที่สุด...กล่าวปิดประชุม...พร้อมกับพูดว่า.

“โอ...บรรยากาศ M&M วันนี้ ดีมากเลย..…สนุกมากๆ.....”  แล้วก็มีเสียงหัวเราะ....พร้อมสีหน้ายิ้มแย้มออกมาจากที่ประชุมกัน…..

เฮ้อ!...ฉันนึกว่าจะไม่สำเร็จซะแล้ว.......