ต่อสู้กับความผิดพลาดทางการแพทย์


ความผิดพลาดทางการแพทย์ (medical error) เป็นสิ่งที่ไม่มีใครอยากให้เกิด ไม่ก่อผลดีต่อใครทั้งสิ้น มีแต่จะสร้างความเจ็บปวด มองมุมกลับ สิ่งที่ทุกฝ่ายพึงประสงค์คือ ความปลอดภัยของผู้ป่วย (patient safety)

เรื่องราวตาม เว็บไซต์นี้ สร้างความปวดร้าวแก่ทุกฝ่าย ไม่ให้ผลดีแก่ใครเลย

ที่ ๑๓ พฤศจิกายน ๒๕๕๘ ผมไปร่วมการประชุมวิชาการเพื่อพัฒนาเครือข่ายวิจัยระบบสุขภาพและนโยบาย ที่สวนสามพราน ฟัง พญ. ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ (หมอนุ้ย) แห่ง สรพ. เสนอเรื่อง Quality and Safety Research : Mission Possible ซึ่งเป็นเรื่องราวของงานวิจัยและพัฒนาระบบ Patient Safety ทั้งระบบ ร่วมกับโรงพยาบาลนำร่อง ๑๔๘ โรงพยาบาล มี 11 CoP เพื่อพัฒนาความปลอดภัยของผู้ป่วย ประชุม CoP โดยมีสมาชิกอยู่ที่โรงพยาบาล ๑๔๘ แห่งพร้อมกันด้วยระบบ Teleconference ของสำนักงานรัฐบาลอิเล็กทรอนิกส์ ที่ใช้ระบบ Cloud computing

To err is human. ใช้ในกรณีของการให้อภัย แต่การทำผิดแบบไร้ความระมัดระวัง เป็นอาชญากรรมในสายตาของผู้สูญเสีย เพราะอาจสร้างความเจ็บปวดที่ยากแก่การลืมเลือน ดังตัวอย่าง เว็บไซต์ข้างต้น

ระบบป้องกันความผิดพลาด เป็นเรื่องใหญ่ในทุกกิจการ ยิ่งด้านบริการทางการแพทย์ เกี่ยวข้องกับชีวิตมนุษย์ ระบบป้องกันความผิดพลาดจึงเป็นเรื่องใหญ่มาก แต่ก็มีความละเอียดและซับซ้อน เกี่ยวข้องกับบริบทที่ซับซ้อนยิ่ง การดำเนินการตามหลักการหรือทฤษฎีไม่เพียงพอ ต้องการการเรียนรู้ในบริบทของสถานบริการนั้นๆ ด้วย และการเรียนรู้ เฉพาะภายในแต่ละสถานบริการก็ไม่มีพลังเพียงพอ การใช้เครื่องมือ KM สร้างระบบแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วย ในโรงพยาบาลนำร่อง ๑๔๘ โรงพยาบาล จึงเป็นการริเริ่มสร้างสรรค์ที่จะมีผลไม่เพียงยกระดับความปลอดภัยของผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังจะมีผลต่อระบบคุณภาพของสถานบริการโดยรวม และต่อการยกระดับความรู้และทักษะ KM ในสังคมไทยอีกด้วย



วิจารณ์ พานิช

๒ ธ.ค. ๕๘


บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน สภามหาวิทยาลัย



ความเห็น (1)

เขียนเมื่อ 

ชอบบทสรุป : ขออนุญาตแปลงสาส์นเพื่อนำไปใช้เป็น "หางปลา-Knowledge Asset" ในกลุ่มอื่นๆ

  • ระบบป้องกันความผิดพลาด เป็นเรื่องใหญ่ในทุกกิจการ มีความละเอียดและซับซ้อน เกี่ยวข้องกับบริบทที่ซับซ้อนยิ่ง
  • การดำเนินการตามหลักการหรือทฤษฎีไม่เพียงพอ ต้องการการเรียนรู้ในบริบทขององค์กรนั้นๆ ด้วย
  • การเรียนรู้เฉพาะภายในแต่ละองค์กรก็ไม่มีพลังเพียงพอ การใช้เครื่องมือ KM สร้างระบบแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในเครือข่ายจึงเป็นการริเริ่มสร้างสรรค์ที่จะมีผลไม่เพียงยกระดับความสามารถขององค์กรเท่านั้น แต่ยังจะมีผลต่อระบบคุณภาพของเครือข่ายโดยรวม และต่อการยกระดับความรู้และทักษะ KM ในสังคมไทยอีกด้วย