ตำราชีวิต:กิจกรรมบำบัดทางจิตสังคมในกลุ่มออทิสติกที่มีอาการทางจิตร่วมด้วย

วันนี้ดิฉันขอนำเสนอความรู้เกี่ยวกับกิจกรรมบำบัดสำหรับเด็กออทิสติก โดยดิฉันสนใจเกี่ยวกับเด็กออทิสติกในวัยรุ่น ดิฉันได้รวบรวมหาข้อมูลจากงานวิจัยต่างๆรวมถึงจากประสบการณ์ที่ได้ฝึกงานในฝ่ายเด็กครั้งแรก และความรู้จากการสอบถามผู้รู้ แล้วสรุปออกมาเป็น 5 บท ดังนี้

บทที่ 1 PEOP Interaction

P = Person

• ออทิสติกมีความบกพร่อง 3 ด้าน คือ

1. ด้านการปฏิสัมพันธ์กับสังคม
2. ด้านภาษาการสื่อสาร
3. พฤติกรรม จะมีพฤติกรรมซ้ำๆหรือพฤติกรรมยึดติด

• แสดงอาการก่อนอายุ 3 ปี
• จากงานวิจัย พบว่า ในวัยรุ่นที่เป็นออทิสติก ส่วนใหญ่มักจะมีปัญหาด้านจิตใจร่วมเข้ามาด้วย เช่น ADHD , MDD , Anxiety

E = Environment

ปัจจัยภายนอกของตัวบุคคล

• ครอบครัว ความเข้าใจ การยอมรับของคนในครอบครัวเป็นสิ่งสำคัญ
• จากงานวิจัย พบว่า ในครอบครัวที่มีระดับการศึกษาสูงและมีพื้นฐานทางอารมณ์ที่มั่นคงปรับตัวได้ดี สามารถยอมรับการวินิจฉัยของลูกได้เร็วกว่าผู้ที่มีระดับการศึกษาน้อย และไม่มีความมั่นคงทางอารมณ์

O = Occupation

• กิจกรรมส่งเสริมทักษะสังคม (Social participation) เช่น การทำกิจกรรมกลุ่มต่างๆ การฝึกให้เรียกขอความช่วยเหลือในกรณีฉุกเฉิน การเล่นเกมกระดานที่สลับกันเล่น ที่จะต้องมีการเข้าใจกฎกติกา รู้จักการรอคอย สลับกันเล่น สำหรับเด็กออทิสติกที่มีADHDร่วมด้วย กิจกรรมนี้ก็ช่วยส่งเสริมให้สามารถควบคุมตนเอง และรู้จักรอคอยได้
• กิจกรรมส่งเสริมทักษะความสามารถการประกอบอาชีพ (Work) มองหาจุดเด่นและสิ่งที่เด็กคนนั้นสนใจและมีความสามารถที่ดี แล้วส่งเสริมทักษะนั้นๆให้สามารถประกอบเป็นทักษะอาชีพได้ต่อไป
• กิจกรรมทางเพศ (Sexual activity) ส่งเสริมให้รู้จักเรื่องเพศศึกษาว่าสิ่งไหนควรไม่ควรทำ ฝึกให้แสดงออกอย่างเหมาะสม รวมถึงการควบคุมอารมณ์ให้ดี

P =Performance

• เด็กสามารถอยู่ร่วมกับสังคมและทำตามกฎระเบียบของสังคมได้
• เด็กสามารถประกอบอาชีพที่ตนถนัดได้ ถึงแม้จะต้องมีผู้ดูแลบ้างก็ตาม
• เด็กแสดงออกทางเพศได้เหมาะสม ไม่ทำให้คนอื่นเดือดร้อน

บทที่ 2 Evidence Based Practice Levels การประเมินความน่าเชื่อถือของหลักฐาน

• 1.Looking Backward, Thinking Forward : Occupational Therapy and ASD เป็นงานวิจัยที่รวบรวมข้อมูลมาจากงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมบำบัดและออทิสติกตั้งแต่ปี1980 จนถึง ปี2013 รวมทั้งหมด 115 งานวิจัย

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 2( level of evidence B) เป็นหลักฐานที่ได้จากงานวิจัยที่เป็นการศึกษาย้อนหลัง (case controlled and cohort studies)

• 2.Evidence-Based Review of Intervention for Autism Used in or of Relevance to Occupational Therapy เป็นงานวิจัยที่รวบรวมข้อมูลจากงานวิจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับออทิสติกแล้วสรุปรวมเป็นการรักษาต่างๆ

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 2( level of evidence B) เป็นหลักฐานที่ได้จากงานวิจัยที่เป็นการศึกษาย้อนหลัง (case controlled and cohort studies)

• 3.The mental health needs of people with autism spectrum เป็นหลักฐานที่อธิบายถึงอาการทางจิตในออทิสติกและความชุกของอาการทางจิตต่างๆที่พบในเด็กออทิสติก

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 3 (level of evidence C) ซึ่งเป็นหลักฐานที่ได้จากการวิจัยเชิงบรรยาย พรรณนา (Descriptive studies)

• 4.พฤติกรรมการรับรู้และปฏิกิริยาทางด้านจิตใจของผู้ปกครองเด็กออทิสติกที่เข้ารับการรักษา ในสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี เป็นงานวิจัยที่รวบรวมข้อมูลจากการทำแบบสอบถามของผู้ปกครองเด็กออทิสติกจำนวน 112 คน

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 3 (level of evidence C) ซึ่งเป็นหลักฐานที่ได้จากการวิจัยเดี่ยวที่เป็นงานวิจัยเชิงคุณภาพ

• 5.Malaysian occupational therapists' practices with children and adolescents with autism spectrum disorder เป็นงานวิจัยที่รวบรวมข้อมูลจากการทำแบบสอบถามของนักกิจกรรมบำบัดในมาเลเซียจำนวน 97 คน

หลักฐานนี้จัดเป็นหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือระดับ 4 (level of evidence ) เป็นหลักฐานที่ได้จากผู้เชี่ยวชาญในกลุ่มวิชาชีพเฉพาะ

บทที่ 3 การจัดการความรู้ Knowledge Management

สื่อทางกิจกรรมบำบัด Media of Occupational Therapy

• 1.Therapeutic use of self

การบำบัดรักษาของกิจกรรมบำบัดไม่จำเป็นจะต้องใช้เครื่องมืออะไรมากมาย หากไม่มีเครื่องมือ เราก็สามารถใช้ตัวเราเองทำได้ เช่น หากไม่มีอุปกรณ์กระตุ้นประสาทความรู้สึกต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นชิงช้า แทมโปลีน แต่เราก็ใช้ตัวเราได้ โดยคิดกิจกรรมขึ้นมาให้สอดคล้องกับเป้าประสงค์ของเรา เช่น ต้องการส่งเสริมประสาทรับความรู้สึกเกี่ยวกับการทรงตัว [Vestibular] เราก็จับเด็กเดินหมุนรอบตัวเราแทนก็ได้ และการที่ใช้เราเป็นสื่อในการฝึกบำบัดเด็กโดยตรงจะทำให้สัมพันธภาพระหว่างเราและผู้รับบริการดีขึ้นด้วย

• 2.Therapeutic Relationship

สัมพันธภาพระหว่างผู้รับบริการและผู้บำบัดเป็นสิ่งสำคัญ ผู้บำบัดจำเป็นจะต้องสร้างความเชื่อมั่น ไว้วางใจให้กับผู้รับบริการ ในผู้รับบริการเด็ก ผู้บำบัดจะต้องคอยสนับสนุน คอยช่วยเหลือให้กำลังใจ มีการให้คำชื่นชม ให้รางวัล เพื่อให้เด็กรู้สึกปลอดภัย มีความไว้วางใจ มีแรงจูงใจที่จะทำกิจกรรมต่อไป ทำกิจกรรมได้สำเร็จ การสร้างสัมพันธภาพนอกจากแสดงออกเป็นคำพูดแล้ว ภาษาท่าทางก็เป็นสิ่งจำเป็น โดยเฉพาะในกรณีเด็กออทิสติกที่มีปัญหาเรื่องภาษาการสื่อสาร ผู้บำบัดจะต้องแสดงออกอย่างจริงใจ ผ่านทางคำพูด น้ำเสียง สีหน้า ท่าทาง เป็นภาษากายที่ดูเป็นมิตร จากงานวิจัย พบว่า สัมพันธภาพที่ดีจะส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ของการรักษาไปในทางที่ดีตามไปด้วย

• 3.Activity analysis

การทำกิจกรรมให้สำเร็จจะต้องประกอบด้วยความสามารถ ทักษะหลากหลายด้าน สำหรับผู้รับบริการที่ขาดทักษะความสามารถต่างๆไป การทำกิจกรรมก็จะไม่ประสบผลสำเร็จ หรือบางครั้งอาจจะไม่มีโอกาสได้ทำกิจกรรมนั้นๆเลย ดังนั้นผู้บำบัดนอกจากจะต้องฝึกทักษะความสามารถต่างๆแล้ว เราจะต้องพิจารณากิจกรรมที่เอามาเป็นสื่อด้วย ต้องผ่านการคิดวิเคราะห์มาแล้วว่ากิจกรรมนั้นๆมีขั้นตอนอย่างไร ต้องใช้ทักษะใดบ้าง และเมื่อวิเคราะห์มาแล้ว พอถึงขั้นปฏิบัติจริง หากไม่เป็นไปตามที่ตั้งให้ เราก็จะต้องรู้จักปรับเปลี่ยนกิจกรรมเพื่อให้เหมาะสม หากกิจกรรมนั้นผู้รับบริการทำได้ดีแล้ว ก็จะต้องเพิ่มระดับความยากด้วย เพื่อให้ผู้รับบริการเกิดความสามารถได้มากที่สุด

• 4.Teaching and Learning process

การจะส่งเสริมให้เด็กเกิดความสามารถจะต้องเน้นให้เด็กเรียนรู้เป็นผู้ลงมือทำกิจกรรมนั้นด้วยตนเอง (Active Learning) ถ้าเด็กไม่สามารถทำกิจกรรมนั้นได้เอง ผู้บำบัดจะต้องสอน ชี้แนะให้เด็กเข้าใจ ซึ่งก็สามารถทำได้หลายวิธี เช่น การสาธิตให้ดู การอธิบายเป็นคำพูด เขียนเป็นขั้นตอน แสดงภาพให้เห็น การจะใช้วิธีไหนก็ขึ้นอยู่กับการเรียนรู้ของเด็กด้วยว่าสามารถเรียนรู้จากวิธีไหนได้มีประสิทธิภาพมากที่สุด บางคนเรียนรู้ได้ดีจากการฟัง แต่ในขณะที่อีกคนการมองจะเรียนรู้ได้ดีกว่า เป้าประสงค์ของการสอนคือการให้เด็กได้เกิดการเรียนรู้และเกิดเป็นทักษะ ดังนั้นการสอนการชี้แนะก็จะต้องค่อยๆลดลงเมื่อเด็กมีความสามารถเพิ่มขึ้น

• 5.Environment modification

การปรับสภาพแวดล้อมทำเพื่อส่งเสริมให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมการดำเนินชีวตต่างๆได้ อย่างปลอดภัย และสะดวกสบาย ในผู้รับบริการเด็กออทิสติกส่วนใหญ่มักจะพบปัญหาด้านการบูรณาการประสาทรับความรู้สึก ดังนั้นการปรับสิ่งแวดล้อมในเรื่องสิ่งเร้าประสาทความรู้สึกต่างๆก็เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับในกรณีนี้ด้วยเช่นกัน การปรับสภาพแวดล้อมมีความหมายรวมไปถึงทั้งสภาพแวดล้อมรอบตัวเด็กทุกอย่าง ไม่ว่าจะที่บ้าน ที่โรงเรียน หรือแม้แต่ห้องฝึกก็ด้วย

บทที่ 4 Knowledge Translation
Occupational Therapy process

• 1.สร้างสัมพันธภาพ

เป็นสิ่งที่สำคัญ เพื่อให้เด็กเกิดความเชื่อใจและให้ความร่วมมือกับกิจกรรม แต่ในบางครั้งเด็กออทิสติกที่ไม่สามารถบอกความต้องการได้ ไม่มีการมองหน้าสบตา การสร้างสัมพนธภาพแบบการสื่อสารทั่วไปเป็นเรื่องยาก จึงจะต้องมีการใช้ภาษาที่เข้าใจง่ายๆ เป็นภาษาท่าทาง เน้นให้แรงเสริมเป็นการปรบมือ การให้เล่นของเล่น เพื่อให้เด็กเข้าใจและยอมรับ ยอมร่วมทำกิจกรรมให้ได้มากที่สุด

• 2.สัมภาษณ์

การสัมภาษณ์เป็นการรวบรวมข้อมูลวิธีหนึ่ง ซึ่งจะทำการซักประวัติ สอบถามข้อมูลต่างๆจากผู้ปกครองหรือผู้ดูแล ให้ครอบคลุมในทุกด้านที่เกี่ยวข้อง สำหรับกลุ่มเด็กออทิสติก หัวข้อที่ควรจะสอบถามคือ

• อาการของเด็กที่ผู้ปกครองกังวล
• พัฒนาการด้านภาษา การแสดงความต้องการ ว่าสามารถสื่อสารออกมาเป็นคำพูดหรือแสดงเป็นท่าทาง
• กิจกรรมการเล่น ว่าปกติจะเล่นแบบไหน เล่นเป็นไหม คำว่าเล่นเป็น ในความหมายของผู้ปกครองกับผู้บำบัดอาจไม่ตรงกัน ดังนั้นการสอบถามจะต้องลงรายละเอียดให้ผู้ปกครองอธิบายให้เห็นชัดเจน ผู้ปกครองส่วนใหญ่มักจะบอกว่าลูกเล่นเป็น แต่พอให้อธิบายลักษณะการเล่นก็พบว่าลูกเล่นไม่ถูกต้องตามลักษณะการเล่นที่ควรจะเป็น เช่น เอารถมาเรียงต่อกัน แทนที่จะเอามาเข็น
• การเข้าร่วมกับกิจกรรมทางสังคม เช่น การเข้าหาเพื่อน สามารถเริ่มต้นบทสนทนาได้เองไหม มีการแสดงออกทางอารมณ์เหมาะสมไหม รับรู้อารมณ์ของคนอื่นมากน้อยแค่ไหน
• กิจกรรมการดูแลตนเองว่าสามารถทำได้มากน้อยแค่ไหน
• ความต้องการของผู้ปกครอง

การสัมภาษณ์ที่ดีจะต้องเป็นผู้ฟังอย่างตั้งใจ เน้นให้ผู้ปกครองเป็นผ็เล่าเรื่องราวต่างๆ

• 3.สังเกต

สังเกตลักษณะภายนอกต่างๆของเด็กตั้งแต่แรกเห็นว่าเป็นอย่างไร รวมถึงพฤติกรรมการแสดงออกต่างๆของเด็กเมื่อเจอสถานการณ์ต่างๆ

• 4.ทดสอบ

เป็นการลองให้เด็กทำทักษะหนึ่งๆเพื่อค้นหาระดับความสามารถของเด็กว่ามีมากน้อยแค่ไหน สิ่งที่ควรทดสอบสำหรับเด็กออทิสติกก็จะอ้างอิงตามพัฒนาการในด้านต่างๆที่ควรจะเป็น

• 5.ดูแฟ้มเวชระเบียน

การดูแฟ้มเวชระเบียนประวัติของเด็กก็เพื่อดูการวินิจฉัยของแพทย์ รวมถึงประวัติการรักษาจากสหวิชาชีพต่างๆ แล้วนำมาเป็นข้อมูลประกอบการวางแผนการบำบัดต่อไป

• 6.สังเกตความสามารถขณะทำกิจกรรม

ผู้บำบัดจะต้องวางแผนการบำบัดแล้วจัดเป็นกิจกรรมให้เด็กทำ จากนั้นก็สังเกตจากการทำกิจกรรมนั้น ตั้งแต่เริ่มต้นว่ามีการแสดงออกอย่างไร สามารถเริ่มทำกิจกรรมเองได้หรือไม่ มีการจดจ่อกับกิจกรรมหรือไม่

• 7.ดูความสุข
• สังเกตดูการแสดงออกของเด็กในการทำกิจกรรมต่างๆว่ามีอารมณ์ความรู้สึกอย่างไร ดูว่าทำกิจกรรมไหนที่เด็กทำแล้วมีความสุข โดยดูจากการแสดงออกผ่านทางสีหน้าท่าทาง หรือคำพูด หรือแม้แต่การที่เด็กจดจ่อได้นานก็อาจเป็นกิจกรรมที่เด็กชอบทำแล้วมีความสุข การดูความสุขอาจจะสอบถามข้อมูลมาจากผู้ปกครองร่วมด้วยก็ได้ เพื่อให้แน่ใจจริงๆว่ากกิจกรรมไหนที่เด็กทำแล้วมีความสุข แล้วนำกิจกรรมนั้นมาใช้เป็นสื่อ อาจมีการปรับประยุกต์ เพื่อให้เกิดทักษะที่ต้องการจะส่งเสริมเพิ่มเติมเข้าไปด้วยก็ได้
• 8.ดูความต้องการ

การบำบัดรักษาจะต้องเน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง ดังนั้นจำเป็นต้องว่าผู้รับบริการต้องการอะไร บางครั้งไม่สามารถถามได้โดยตรง ด้วยข้อจำกัดต่างๆเช่น เด็กสื่อสารความต้องการไม่ได้ แต่ถึงอย่างไรผู้บำบัดก็จะต้องรู้จักสังเกตจากการแสดงออกอื่นๆหรือมีการสอบถามเพิ่มเติมจากผู้ปกครอง

• 9.ดูบทบาท

พิจารณาบทบาทของผู้รับบริการว่ามีบทบาทใดบ้าง แล้วบทบาทไหนที่บกพร่องไป ผู้บำบัดก็มีหน้าที่ส่งเสริมบทบาทนั้น สำหรับเด็กออทิสติกบทบาทที่มักจะบกพร่องไปก็มักจะบทบาทลูก บทบาทพี่-น้อง ผู้บำบัดจึงต้องส่งเสริม อาจจัดกิจกรรมให้ครอบครัวมาทำกิจกรรมร่วมกัน

• 10.ประเมินตนเอง ว่าตนได้เรียนรู้อะไรจากเคสนี้บ้าง

เมื่อสิ้นสุดการบำบัดรักษาในแต่ละครั้ง ผู้บำบัดควรจะต้องมาทบทวนตนเองว่า สิ่งที่ได้ทำไปนั้นส่งผลต่อผู้รับบริการอย่างไร มีสิ่งใดที่ควรจะปรับปรุง จากนั้นก็จะต้องหาวิธีแก้ไขสิ่งนั้น โดยศึกษาหาข้อมูลเพิ่มเติมจากแหล่งข้อมูลที่น่าเชื่อถือต่างๆ

บทที่ 5 ความรู้ใหม่ Implication & การนำไปใช้ Application

ความรู้ที่ได้จากการศึกษาเรียนรู้ครั้งนี้ คือ การได้เน้นย้ำแน่ชัดว่า เด็กออทิสติกเมื่อเข้าวัยรุ่น ส่วนใหญ่มักจะมีอาการทางจิตเพิ่มเข้ามาด้วย แต่การดูแลบำบัดรักษาทางกิจกรรมบำบัดที่เหมาะสมที่สุดก็จะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล ไม่มีอะไรที่จำเพาะเจาะจง แต่สิ่งที่จะต้องพิจารณาเหมือนกันทั้งออทิสติกวัยเด็กและในวัยรุ่นคือการส่งเสริมเรื่องทักษะทางสังคม

การนำไปใช้เมื่อมีโอกาสได้พบกับออทิสติกเด็กวัยรุ่นก็จะต้องพิจารณาดูประวัติเรื่องอาการทางจิตเพิ่มเติมด้วย เพื่อจะได้นำมาวางแผนการบำบัดได้มีประสิทธิภาพ และจะต้องแก้ที่ปัญหาพื้นฐานที่สำคัญของเด็ก

อ้างอิง

• Jane Case-Smith. Evidence-Based Review of Intervention for Autism Used in or of Relevance to Occupational Therapy.American Journal of Occupational Therapy 2009;62:416-429.
• Masne Kadar. Malaysian occupational therapists' practices with children and adolescents with autism spectrum disorder.The British Journal of Occupational Therapy 2015 ; 78 : 33-41
• Muthukumar Kannabiran.The mental health needs of people with autism spectrum.Psychiatry 2009;8:398-401.
• Nancy Bagatell .Looking Backward, Thinking Forward : Occupational Therapy and ASD.Occupation,Participation and Health 2015 ; 35 : 34-41
• สุภาวรรณ ชั้นประดับ.พฤติกรรมการรับรู้และปฏิกิริยาทางด้านจิตใจของผู้ปกครองเด็กออทิสติกที่เข้ารับการรักษา ในสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี.สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี 2006