ข้าพเจ้าได้เจอพี่น้อย...คุณนภาพร หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุกรรมรวม ที่ห้อง R2R room พร้อมกับหอบผลงานมาให้ดู และเรียนรู้ร่วมกัน พี่น้อยเล่าว่า "เมื่อก่อนนี้ทำงานเราก็ทำไป บางครั้งผู้ป่วยก็ลืมทานยา สืบเนื่องมาจากว่า บางครั้งพยาบาลจัดยาให้ไม่ครบ หรือผู้ป่วยได้ยามาไม่ครบ ดังนั้นผู้ป่วยก็เสียโอกาสของการได้ทานยาตามแผนการรักษาของแพทย์
และกว่าเราจะมาทราบก็เวลาผ่านไป จนถึงเวรดึกที่ต้องมาตรวจสอบยา เช็คยา
เราจึงมาร่วมกันหารือพูดคุยกันในทีมว่า เราจะแก้ไขปัญหานี้อย่างไร"
"เมื่อมาช่วยกันวิเคราะห์ปัญหาที่เกิดขึ้น พบว่ามีอุบัติการณ์บ่อยมาก ดังนั้นจึงรอไม่ได้ล่ะ ที่ต้องหาแนวทาง
เดิมทีก็คิดไม่ออกหรอกว่าจะทำอะไร"
พี่น้อยเล่าไปยิ้มไป...
"เราก็มาตัดสินใจว่า ไม่ต้องรอเช็คเวรดึกล่ะนะ เราปรับเปลี่ยนวิธีทำแบบทำไปตรวจสอบไปด้วย"
แล้วพี่น้อยก็ยื่นเอกสารที่ได้ทำมาให้ดู "ก็ไปค้นดู ค้นหาดูนะว่า ที่อื่นทำอย่างไร จนเราไปได้แนวคิด 6R ก็เลยนำมาปรับใช้จนได้เป็นแนวปฏิบัติ"
เมื่อได้แนวปฏิบัติดังกล่าว ข้าพเจ้าจึงแลกเปลี่ยนกับพี่น้อยถึงการเชื่อมโยงที่นำไปสู่การตั้งคำถาม
จากการศึกษาและพัฒนางานประจำดังกล่าว
พบว่า ... อัตราความคลาดจากการให้ยาลดลงจากเดิม จากร้อยละ 18.54 ในปี 2554 ลดลงมาเป็น 15.17 ในปี 2555
และอุบัติการณ์ที่เกิดจากการให้ยาผิด ให้ยาไม่ครบ หรือภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาไม่มีเกิดขึ้น
เมื่อข้าพเจ้าได้ฟังเรื่องเล่าจากการพัฒนางานประจำ มาสู่การเชื่อมโยงกับการพัฒนาคุณภาพ
วิเคราะห์ได้ออกมาตามภาพ...
อุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นนั้น ...เป็นความบกพร่อง (Defect Rework) ที่เกิดขึ้นในขั้นตอนต่างๆ ของการให้บริการตั้งแต่การสั่งยา การจ่ายยา การจัดเตรียมยา และการจ่ายยาแก่ผู้ป่วย ทำให้กระบวนการทำงานสะดุดไม่รื่นไหล
และเมื่อคนทำงานได้ลุกขึ้นมาปรับปรุงพัฒนาคุณภาพงานแล้ว
สายธารแห่งคุณค่าได้ไหลลื่นมากขึ้น...ความเสี่ยง และความผิดพลาดที่เกิดขึ้นน้อยมากหรือแทบไม่เกิดเลย
ผลกระทบไม่ว่าจะเป็นเร่ืองความเสี่ยง การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยาผิด ลืมให้ยาไม่มี อัตราวันนอนลดลง และที่สำคัญประหยัดค่าใช้จ่าย
เรื่องนี้...จึงเป็น LEAN R2R อีกเรื่องหนึ่งที่คนทำงานเล็กๆ ทำแบบเล็กๆ หากแต่เปี่ยมด้วยคุณค่า
...
๑ พฤศจิกายน พ.ศ.๒๕๕๖
