อรุโณทัยแห่งหัวใจที่เยียวยา

(Dawn of Palliative Care)

นพ. สกล สิงหะ

หน่วยชีวันตาภิบาล โรงพยาบาลสงขลานครินทร์

 

            มนุษย์เป็นสัตว์สังคมที่มีศักยภาพหลายประการอันน่าทึ่ง ในขณะที่เรามีอวัยวะหลายระบบ มีความสามารถหลายประการ ดูเหมือนจะเพียงพอที่จะยังชีวิตอยู่ได้ แต่จากปรากฏการณ์ทั่วไปนั้น เราค้นพบว่ามนุษย์มิได้อยู่เพียงเพื่ออยู่รอดไปแต่ละวันเท่านั้น มนุษย์ยัง “แสวงหา” บางสิ่งบางอย่าง และแสวงหาอยู่ตลอดเวลา บางคนอาจจะเรียกสิ่งนั้นว่า “ความสุข” หรือ “เครื่องยึดเหนี่ยว” ชีวิตมนุษยฺ์นั้นอาจจะจำแนกแยกแยะเป็นอยู่เพื่อการอยู่รอด อยู่ร่วม และอยู่อย่างมีความหมาย

            ในยุคปัจจุบันนี้ ที่มีความก้าวหน้าของศาสตร์ต่างๆทุกสาขา ที่เป็นเช่นนี้ได้นั้น ส่วนหนึ่งจักต้องขอบพระคุณเทคโนโลยีด้านการสื่อสาร ที่ทำให้ทุกสิ่งทุกอย่างที่เคยอยู่ห่างไกลกัน กลับเสมือนอยู่ใกล้กัน เอื้อให้การแลกเปลี่ยนประสบการณ์ ความคิด ความรู้สึก ความเห็น ระหว่างผู้คน มีความเป็นไปได้และดำเนินไปด้วยความรวดเร็วอย่างที่ไม่เคยมีปรากฏมาก่อนในอดีต และเมื่อไรก็ตามที่มีศาสตร์ หรือองค์ความรู้ใหม่เกิดขึ้น ทิศทางที่มนุษย์จะทดลองใช้หรือค้นหาวิธีใช้ ส่วนหนึ่งจะลงไปที่เรื่องของสุขภาวะของมนุษย์เสมอ เพราะดูเหมือนว่าสุขภาวะ หรือความสุข จะเป็นเป้าหมายร่วมที่คนทุกคน อยากจะได้ อยากมี อยากเป็น สาขาความรู้ทางการแพทย์ ที่เกี่ยวกับการเยียวยาพยาธิสภาพจึงเป็นหนึ่งในสาขาที่มีการพัฒนาด้านเทคโนโลยีไปด้วยทุกครั้ง ที่มีการค้นพบความรู้ใหม่ๆขึ้นมา

            ในปัจจุบันโรคหลายโรค พยาธิสภาพหลายระบบ ที่เคยเป็นปัญหาใหญ่ในอดีต แต่ด้วยศักยภาพทางการแพทย์สมัยนี้ ทำให้ดูเหมือนว่ามนุษย์ได้เอาชนะอุปสรรคต่อสุขภาวะเหล่านั้น และทำให้มีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นกว่าสมัยก่อน ซึ่งก็เป็นความจริง ค่าเฉลี่ยของอายุประชากรทั่วโลกสูงขึ้น ประชากรของโลกเพิ่มจำนวนมากขึ้น และสัดส่วนของประชากรสูงอายุในแต่ละประเทศก็ยิ่งมากขึ้น เพราะคนมีอายุยืนยาวมากกว่าเดิม สิ่งที่เกิดขึ้นคู่ขนานกันกับปรากฏการณ์นี้ก็คือ ความซับซ้อนของโรคที่มากขึ้น แต่เดิมเพียงแค่มีระบบอวัยวะล้มเหลวเพียงระบบเดียว ก็จะทำให้ชีวิตไม่สามารถคงอยู่ได้แล้ว แต่ในปัจจุบันด้วยความรู้เทคโนโลยีทางการแพทย์สมัยใหม่ เราสามารถที่จะประคับประคองชีวิตได้ แม้ว่าอวัยวะจะล้มเหลวไปหลายระบบแล้วก็ตาม

            แม้ว่าทางชีวภาพ แพทย์ยุคปัจจุบันจะมีตัวยา เครื่องมืออุปกรณ์ประทังชีวิตมากมาย แต่สิ่งเหล่านี้ทำเพียงแค่ “ชะลอ” ความตาย อันเป็นสิ่งที่จะต้องเกิดขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้  และเมื่อได้ทดลองใช้ความรู้ทางการแพทย์ทั้งหมดที่มี และสามารถยืดยื้ออวัยวะที่ล้มเหลวทุกระบบ ให้ฝืนทำงานได้ต่อไปอีกระยะหนึ่ง สภาวะใหม่ที่เกิดขึ้นนี้ทำให้เกิดคำถามสำคัญสำหรับทุกคน ทั้งตัวผู้ป่วยเอง ญาติและครอบครัว บุคลากรทางการแพทย์ และสังคมทั้งหมด นั่นคือ ผู้ที่ถูกยืดยื้อชีวิตให้ยาวนานขึ้นนั้น ยังคงมีสุขภาวะที่พึงปราถนาอยู่จริงหรือไม่

สุขภาวะกำเนิด (Salutogenesis)

            เราพบว่าการที่หัวใจยังเต้น ปอดยังทำงาน อวัยวะต่างๆยังคงปฏิบัติหน้าที่อยู่ กับความรู้สึกถึง “ความสุข” นั้น ไม่ได้จำเป็นต้องเป็นปรากฏการณ์ร่วมกันเสมอไป แม้แต่ตอนที่เรามิได้เจ็บไข้ได้ป่วย หรือตอนที่เรารู้สึกว่าร่างกายเราแข็งแรงดี แต่ในบริบทต่างๆ เราก็สามารถที่จะรู้สึกสุข ทุกข์ กังวล ดีใจ เสียใจ ภูมิใจ ฯลฯ ได้หลากหลายอารมณ์ความรู้สึก ตอนที่เรามีความสุขมากๆ เราไม่อยากจะให้เวลาผ่านไปโดยเร็ว อยากจะอยู่ในสภาวะนั้นๆให้นานๆ แต่ตอนที่เรามีความทุกข์ เราก็มักจะรู้สึกว่าเวลาช่างผ่านไปอย่างเชื่องช้า ทุกๆวินาทีที่ผ่านไปนั้น ช่างเนิ่นนานและมีแต่จะเพิ่มเติมความทุกข์ทรมานให้มากขึ้น อยากจะให้ช่วงเวลานั้นสิ้นสุดลง จบสิ้นลงโดยเร็วที่สุด

            ไม่เพียงแต่อารมณ์ความรู้สึกของตัวเราเองเท่านั้น ความรู้สึกของผู้คนอื่นๆที่ชีวิตคนเหล่านี้ มีความหมายต่อชีวิตของเรา ก็สามารถมีผลกระทบต่อสุขภาวะของตัวเราเองได้ อาจจะน้อยกว่า เทียบเท่า หรือแม้กระทั่งมากกว่าคนที่กำลังมีประสบการณ์นั้นโดยตรง ขึ้นอยู่กับความสัมพันธ์ และความหมายของชีวิตคนๆนั้นต่อความหมายของสุขภาวะของตัวเราเอง

            หากปัจเจกบุคคลทุกคน หันกลับไปพินิจวิเคราะห์แหล่งที่มาของ “สุขภาวะ” หรือ “ความสุข” ของตนเองให้ดี จะพบว่าความสุขหลายเรื่องมิได้มาจากการมีร่างกายของเราเท่านั้น หากแต่มาจากการที่เรามีปฏิสัมพันธ์กับสิ่งเหล่านั้นอย่างไร ให้ความหมายกับสิ่งเหล่านั้นอย่างไร การให้ความหมายของแต่ละปัจเจกบุคคลไม่จำเป็นต้องเหมือนกัน คนเราจะให้ความหมายในสิ่งต่างๆ ก็จากประสบการณ์ตรงของแต่ละคน ความเป็นไปได้ของความหมายนี้เองที่ทำให้ “สุขภาวะ” ไม่ใช่สิ่งที่แน่นอนตายตัว ไม่สามารถกำหนดเป็นสมการ เป็นสูตรได้ เป็นการผสมผสานจากปัจจัยต่างๆ ที่ลงตัวภายในปัจเจกบุคคล ทั้งจากภายในร่างกายของคนๆนั้น และจากปัจจัยภายนอกอีกนับไม่ถ้วน ครอบครัว สังคม ญาติสนิทมิตรสหาย หน้าที่การงาน การเลี้ยงดู ศรัทธาความเชื่อศาสนา การศึกษา สิ่งแวดล้อม และนิยามของ “ปกติ” ในชุมชนสังคมนั้นๆ ทุกสิ่งทุกอย่างปรุงแต่งเป็นสมการจำเพาะ ซึ่งไม่เสถียรตลอดเวลา ยังเแปรเปลี่ยนตาม “สภาวะแห่งการรับรู้” ของคนๆนั้นได้อีกด้วย การรับรู้ในตอนเช้า ในบริบทหนึ่งของคนๆหนึ่งก็สามารถจะเปลี่ยนแปลงความหมายไป เมื่อเปลี่ยนเวลา เปลี่ยนบริบทไปในตอนบ่าย หรือตอนค่ำ แปรเปลี่ยนไปตามผู้คนที่อยู่รอบข้าง

            คำถามคือ “เราคิดว่าการแพทย์ของประเทศไทย ใช้สิ่งไรเป็นเป้าประสงค์ หรือนิยามของความสำเร็จ?” คำตอบจะเป็นเป้าทางชีวภาพ ได้แก่ อยู่รอดหรือตาย หรือเป้าหมายที่เหนือกว่านั้น ได้แก่ “สุขภาวะของมนุษย์” อันมีปัจจัยมากกว่านั้นมาประกอบ

สังคมอันอุดม

            คำถามที่ว่านั้นไม่ใช่คำถามที่จะมีเพียงคำตอบเดียว และยิ่งไปกว่านั้นไม่ว่าจะมีคำตอบหรือไม่ แต่การกระทำของทุกคน ความคิด คำพูด คุณค่า การใช้ชีวิต ต่างก็มีผลกระทบต่อผลลัพธ์ทั้งสิ้น เพียงแต่เราสามารถจะจัดการเชิงระบบได้ก็ต่อเมื่อผู้ที่เกี่ยวข้องมีความชัดเจนระดับหนึ่ง ว่าสำหรับผลลัพธ์ที่ปราถนานั้น จำเป็นต้องจัดการกับปัจจัยอะไรบ้าง และหากละเลยปัจจัยสำคัญไป จะเพิ่มโอกาสที่ผลลัพธ์เบี่ยงเบนไปจากที่พึงปราถนา อาจจะทำให้สุขภาวะน้อยลง หมดไป หรือเกิดในทิศทางตรงกันข้าม คือกลายเป็นความทุกข์อย่างยิ่งขึ้นแทน

            เราจะมีทรัพยากรอันอุดมสมบูรณ์หรือขาดแคลน สิ่งสำคัญประการแรกก็คือ เรา “สามารถมองเห็นทรัพยากรนั้นหรือไม่” หากเรามองไม่เห็น ไม่ตระหนัก ไม่สำเนียก ว่าเรามีอะไรบ้าง แน่นอนที่สุดที่เราจะไม่สามารถใช้ทรัพยากรทั้งหมดที่มีได้อย่างเต็มที่ แท้ที่จริงแล้ว เราอาจจะมีทรัพยากรอีกมากมายที่ยังไม่ได้ใช้ ยังไม่ได้นำมาปรับปรุงดัดแปลง แต่มองเห็นแต่เพียงทรัพยากรที่หมดประโยชน์ ไร้ประสิทธิภาพแล้วในมือ หากเป็นเช่นนี้ แทนที่จะเป็นจิตแห่งความรุ่มรวย (prosperity mentality) ก็จะกลายเป็นทัศนะแห่งความขัดสน (poverty mentality ) นำไปสู่ความอับจนปัญญา ไร้ทางออก และทุกข์

            ประเทศไทยเป็นสังคมอันอุดมสมบูรณ์ ความรู้ด้านเทคโนโลยีทุกๆด้าน รวมทั้งทางการแพทย์ ทัดเทียมไม่น้อยไปกว่านานาประเทศ ความผูกพันภายในครอบครัวอันเป็นหน่วยย่อยสุดของสังคม เป็นคุณค่าที่สังคมไทยให้ความสำคัญมาเป็นเวลายาวนานในประวัติศาสตร์ ทุกวันนี้ประชาชนคนไทยมีความตื่นตัวและใช้ประโยชน์จากเทคโนโลยีการสื่อสารอย่างกว้างขวาง เพิ่มสมรรถภาพในการแสดงออก และเปิดตนเองต่อการรับฟัง ได้ยิน เรื่องราว ความรู้สึก ความคิด จากผู้คนที่หลากหลาย แตกต่าง ในปริมาณที่มากกว่ากว่าในอดีต กล่าวได้ว่า ทางเลือกของสังคมไทย ที่จะเป็นจิตแห่งความรุ่มรวย หรือทัศนะแห่งความขัดสนนั้น เป็นเพียงทางเลือกว่าเรามองเห็นหรือไม่เท่านั้น

สังคมที่มีหัวใจแห่งความเป็นมนุษย์

            ระบบสาธารณสุขของประเทศไทยกำลังมี “ทางเลือก” ที่จะมองเห็นว่าแท้ที่จริงแล้ว เรามีทรัพยากรอะไรบ้างที่เป็นปัจจัยแห่งสุขภาวะที่แท้จริง และเป้าประสงค์ของคำว่า “สาธารณสุข” นั้น จะได้มาอย่างไร จะมาจากส่วนกลางเป็นผู้กำหนดเท่านั้น หรือจะมาจากความรู้สึกร่วมรับผิดชอบ ว่าเรื่องของ “สุขภาวะของคนในประเทศ” เป็นหน้าที่ของคนทุกคน และการบูรณาการของทุกฝ่าย ความรู้และความเข้าใจในความซับซ้อนของที่มาแห่งความสุขของมนุษย์เท่านั้น ที่จะเป็นโครงสร้างหลักที่จะก่อระบบสาธารณสุขอันวางอยู่บนรากฐานหัวใจแห่งความเป็นมนุษย์ได้

            เฮ็นรี ฟอร์ด นักปฏิรูปอุตสาหกรรมครั้งหนึ่งเคยกล่าวว่า “หากเราจะคิดทำอะไรเพียงตามใจลูกค้า ไปถามลูกค้าว่าอยากจะได้อะไร ก็จะได้คำตอบว่า อยากจะได้ม้าที่วิ่งเร็วกว่าเดิม เราก็คงจะไม่มีรถยนต์อย่างในทุกวันนี้” คำพูดประโยคนี้มีนัยยะที่สำคัญซ่อนเร้นอยู่ นั่นคือ “การถอดและเข้าใจความหมายที่แท้จริง” ว่าคำตอบที่ได้มานั้น เราจะถือตามตัวอักษร หรือว่าเราจะพยายามทำความเข้าใจความหมายที่ลึกซึ้ง หรือนัยยะที่ลึกไปกว่านั้นให้ได้ และการตีความ ถอดความ ของเราที่จะส่งผลต่อการกระทำของเราเอง

            ดังนั้นหากสัมฤทธิผลที่เรามองหาในระบบบริการสุขภาพเป็นเพียง “เพื่ออายุยืนยาว” เราก็คงจะทำทุกวิถีทางที่จะทำให้อวัยวะที่ล้มเหลวไปแล้ว หัวใจ ไต ตับ ปอด ลำไส้ ฝืนทำงานต่อไปด้วยสารเคมี ด้วยเครื่องไฟฟ้า เครื่องกระตุ้น ทุกอย่างที่เทคโนโลยีเอื้อให้ทำได้ และบอกว่าสิ่งนั้นความสำเร็จทางการแพทย์ แต่หาเรามองอีกด้านหนึ่งว่า “เพื่อช่วงชีวิตที่มีคุณภาพ” เราอาจจะได้มุมมองใหม่ และจากมุมมองใหม่นี้เอง เกิดระบบการบริการสุขภาพที่ใช้ทรัพยากรเพิ่มขึ้น นอกเหนือจากเทคโนโลยีทางการแพทย์แล้ว เราอาจจะเริ่มมองหาทรัพยากรของบุคคล ครอบครัว สังคม และของทั้งหมด โดยมีความหมายของ “คุณภาพชีวิต” เป็นโจทย์แทน

อรุโณทัยแห่งหัวใจที่เยียวยา (Dawn of Palliative Care)

            Palliative care หรือการบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย เป็นสาขาใหม่ทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ มีลักษณะอันเป็นเอกลักษณ์สำคัญคือ ปัจจัยที่บ่งบอกความสำเร็จใน palliative care นั้น ไม่เป็นปัจจัยทางการแพทย์ หรือที่แพทย์เป็นผู้กำหนดเท่านั้น

            ในขณะที่โรคหลายโรค พยาธิสภาพหลายประการ ทางการแพทย์มีการกำหนด “ตัวบ่งชี้” หรือ parameters ว่า ณ เวลานั้นโรคของผู้ป่วยอยู่ในขั้น “ดี” หรือ “ไม่ดี” เพียงไร อาทิ เรามี tumor markers มากมายหลายชนิด มี index บ่งบอกสภาวะหัวใจล้มเหลว สภาวะการทำงานระบบการหายใจ สภาวะการทำงานของกล้ามเนื้อ มีค่ามาตรฐานทางชีวภาพของสารเคมีต่างๆในร่างกาย เช่น ค่าจำนวนเม็ดเลือดขาว จำนวนเม็ดเลือดแดง จำนวนเกร็ดเลือด และในชีวิตประจำวันที่แพทย์จะใช้ค่ามาตรฐานเหล่านี้ ใช้ parameters เหล่านี้ ช่วยในการบอกว่าเราทำงานได้ดีเพียงไร แต่ในบริบทของ palliative care นั้น เราไม่สามารถที่จะใช้เรื่องเหล่านี้เป็นตัวบ่งชี้ความสำเร็จได้เลย เพราะเป้าประสงค์ของ palliative care นั้นคือ “คุณภาพชีวิต (Quality of Life)”

            หากเราจะทำ palliative care อย่างมีทิศทาง สามารถมองเห็นธงชัยปักอยู่เบื้องหน้า สิ่งแรกที่เราต้องทำก่อนก็คือ ทำความเข้าใจเรื่องของคุณภาพชีวิตของผู้ที่เรากำลังดูแลอยู่ก่อน ทำความเข้าใจถึงปัจจัยทุกอย่างเท่าที่สามารถจะทำได้ ว่าสำหรับคนๆนี้ ต้นทุนหรือที่มาของสุขภาวะนั้นมีอะไรบ้าง ต้นทุนหรือที่มาของทุกขภาวะนั้นมีอะไรบ้าง แล้วทำอย่างไร เราจะเพิ่มสิ่งแรก หรือรักษาไว้ให้นานที่สุด และกำจัดสิ่งหลัง หรือบรรเทาให้เหลือน้อยที่สุด

            ในวาระปัจจุบันนี้ เราอยู่ในยุคที่ภูมิปัญญาทุกสารทิศเดินทางข้ามอุปสรรคทางภูมิศาสตร์ได้ สามารถที่จะเผยแพร่แลกเปลี่ยนได้อย่างทั่วถึง ศาสตร์ความรู้ทางชีวภาพ สรีรวิทยา กายวิภาคศาสตร์ ของมนุษย์มีแต่จะเพิ่มมากขึ้นเป็นทวีคูณ ประสิทธิภาพของการใช้เครื่องมือทางการแพทย์ ของเภสัช ของรังสี ของฟิสิกส์ ช่วยให้การบรรเทาอาการในระบบต่างๆเป็นไปได้อย่างที่ไม่เคยมีมาก่อน ขอเพียงระบบบริการสาธารณสุขของเรา มองเห็นทรัพยากรมนุษย์และสังคมอีกมิติหนึ่ง นำเอามิติของวิทยาศาสตร์การแพทย์ เข้ามาบูรณาการกับมิติทางมานุษยวิทยา สังคมศาสตร์ เราสามารถสร้างระบบสาธารณสุขที่มีรากฐานหัวใจแห่งความเป็นมนุษย์ขึ้นมาได้

            เมื่อหัวใจของผู้ให้บริการสุขภาพมองหาที่มาของคุณภาพชีวิต เราสามารถสะท้อนสิ่งที่เรารับรู้กลับไปเป็นต้นทุนชีวิตของผู้ที่เราให้การบริการได้ทันที และเมื่อนั้น ทั้งเรา (ผู้ให้บริการ) และเขา (ผู้รับบริการ) ต่างก็จะเติบโตขึ้นทางจิตวิญญาณ สัมผัสได้ลึกซึ้งขึ้นถึงความหมายและศักยภาพแห่งความเป็นมนุษย์ แสงสว่างแห่งความเข้าใจนี้จะอบอุ่น ทั่วถึง เต็มไปด้วยความรัก เมตตา กรุณา และความเข้าใจแห่งสัจธรรมของชีวิต