Technical Success in Rupture Hepatoma Embolization

  ติดต่อ

ผลความสำเร็จเชิงเทคนิคในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกในช่องท้อง ด้วยวิธีการอุดหลอดเลือด

Technical Success in Rupture Hepatoma Embolization

 

ไพรัตน์   มุณี    วท.บ.รังสีเทคนิค

วิชุดา   สิริเมธาธโนปกรณ์   วท.บ.รังสีเทคนิค 

ภาควิชารังสีวิทยา  คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล  มหาวิทยาลัยมหิดล

 

ไพรัตน์ มุณี, วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์. ผลความสำเร็จเชิงเทคนิคในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกในช่องท้อง. ชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2555;6(2): 1-9.

  

บทนำ (Introduction)

โรคตับอักเสบเรื้อรัง มะเร็งตับ และตับแข็ง เป็นปัญหาที่สำคัญของประเทศไทย มะเร็งตับแบ่งเป็น 2 ชนิด ได้แก่มะเร็งเซลล์ตับ (hepatoma หรือ hepatocellular carcinoma/HCC)และมะเร็งท่อน้ำดี(cholangiocarcinoma/ CCC) โดยที่เวลากล่าวถึงมะเร็งตับมักจะหมายถึงมะเร็งเซลล์ตับที่เป็นมะเร็งที่เกิดจากเซลล์ที่อยู่ในเนื้อ ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซี ซึ่งติดต่อทางเลือด  เพศสัมพันธ์ และการติดจากแม่ไปยังทารกในครรภ์ ทำให้ผู้รับเชื้อกลายเป็นพาหะหรือโรคตับอักเสบแบบเรื้อรัง ซึ่งบางส่วนเซลล์ตับจะถูกทำลายจนกลายเป็นมะเร็งเซลล์ตับในที่สุด ส่วนมะเร็งท่อน้ำดีหมายถึงมะเร็งที่เกิดจากเซลล์ที่บุภายในท่อน้ำดี ส่วนที่อยู่ภายในตับ (biliary tree) เกิดจากการติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับแบบเรื้อรัง มะเร็งตับอาจแพร่กระจายไปทั่วท้อง และอวัยวะต่างๆ ทำให้เกิดอาการเจ็บปวด หายใจลำบาก และอาการผิดปกติของอวัยวะที่มะเร็งแพร่ไปถึง เช่น ปวดกระดูกสันหลัง อาการผิดปกติทางสมอง เป็นต้น อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือกก้อนมะเร็งอาจมีการแตก ทำให้มีการตกเลือดในท้องเป็นอันตรายได้ ซึ่งเรียกว่าภาวะตับแตก (Ruptured hepatoma) ในขณะที่ก้อนเนื้องอกที่กระจายมาจากแหล่งอื่นนอกตับ (Liver metastasis) ไม่ค่อยพบเป็นสาเหตุของภาวะตับแตก เนื่องจากเนื้องอกที่กระจายมายังตับส่วนใหญ่จะมีพังผืดในก้อนมาก มีหลอดเลือดมาเลี้ยงน้อยและไม่ลุกลามสู่บริเวณผิวตับ

การวินิจฉัยเบื้องต้นของภาวะตับแตกนั้นแพทย์จะสงสัยโรคนี้จากอาการแสดงของผู้ป่วยและตรวจพบว่าตับโตผิดปกติ และจะทำการตรวจพิเศษยืนยันว่าเป็นภาวะตับ โดยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ CT scan (3 Phase liver) เมื่อพบภาวะตับแตกจริง การรักษาภาวะเลือดออกในช่องท้องจากภาวะนี้  ส่วนใหญ่เป็นการรักษาประคับประคองโดยที่ผลของการรักษาจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของเนื้องอกรวมถึงความรุนแรงของภาวะเลือดออกในช่องท้อง การรักษาที่ทำได้ในภาวะนี้ ได้แก่ hepatic wedge resection หรือการเย็บปิดบริเวณก้อนเนื้องอกที่แตกออกหรือผูกเย็บหลอดเลือด hepatic artery แต่วิธีที่นิยมและมีประสิทธิภาพมากอย่างหนึ่งคือการอุดหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้อที่แตก transarterial embolization (TAE) ซึ่งมีประสิทธิภาพในการทำให้เลือดหยุดได้

 

 กระนั้นภาพรวมของการทำหัตถการนี้ยังไม่ได้มีการการนำเสนอภาพของความสำเร็จในเชิงเทคนิค (technical success) ที่จะเป็นตัวชี้วัดการทำงาน (indicator) ได้

การอุดหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้อที่แตก transarterial embolization (TAE) คือการสอดใส่สายสวนหลอดเลือดไปยังหลอดเลือดที่ต้องการ
(selective angiography) จากนั้นใช้วัสดุอุดหลอดเลือดเพื่ออุดหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงตำแหน่งของตับที่แตกให้อุดตันไปนำไปสู่การหยุดเลือดที่ออกได้

 

วัสดุอุดหลอดเลือด

1. Gelfoam หรือ absorbable gelatin sponge เป็นแบบไม่ละลายน้ำดังนั้นจึงไหลไปตามแรงดันสู่หลอดเลือดขนาดเล็กๆ ที่ปลายทางวัสดุอุดหลอดเลือดแบบชั่วคราว โดยมีอายุประมาณ 5 วัน เนื่องด้วยมีคุณสมบัติเป็น hemostatic ซึ่งเป็นการใช้ประโยชน์จากcontra-indications ของ gelfoam เองคือเกิดกลไกการclotของเลือดและอุดหลอดเลือดนั้นได้ โดยในการอุดหลอดเลือดจะต้องตัดออกให้เป็นชิ้นเล็กๆ ขนาด 1-2 mm เหมาะกับการอุดกั้นหลอดเลือดที่มีขนาดไม่เล็กมากนัก แล้วใส่ลงในหลอดฉีดยาขนาดเล็กที่มีสารทึบรังสีอยู่ภายในให้เปียกเสียก่อน
แล้วฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดเพื่ออุดในตำแหน่งที่ต้องการเป็นวัสดุที่นิยมใช้ในการอุดหลอดเลือดที่มาเลี้ยงตับ  เนื่องจากใช้ง่ายราคาถูก และมีประสิทธิภาพในการทำให้เลือดหยุดได้

 

2. PVA หรือ Particles ที่รู้จักกันในชื่อ Ivalon โดยทั่วไปเป็นสารกลุ่ม polyvinyl alcohol เป็นวัสดุอุดหลอดเลือดแบบชั่วคราวซึ่งจะถูกดูดซึมไปได้ใน 7วัน มีขนาด 100-750 µm โดยอนุภาคเล็กๆนี้จะเร่งให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบ (inflammatory reaction) ซึ่งจะทำให้เม็ดเลือดและเกร็ดเลือดมาออตัวกันและอุดหลอดเลือดไปด้วย
เป็นข้อบ่งชี้ ที่ใช้ในการอุดกลั้นหลอดเลือด ที่มีขนาดเล็กๆโดยในการอุดหลอดเลือดจะต้องผสมด้วยสารทึบรังสีปริมาตร 10 cc ต่อ PVA1 ขวด และดูดด้วยหลอดฉีดยาขนาดเล็ก แล้วฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดเพื่ออุดในตำแหน่งที่ต้องการ  PVA จะขยายขนาดที่ Target

3. Coil โดยทั่วไปผลิตจาก platinum หรือ stainless steel เป็น Filling coil (2D coil) เป็นวัสดุอุดหลอดเลือดแบบถาวร มีลักษณะเป็นขดลวดขนาดเล็กจากการพันขดลวดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง  0.125 - 50 µm  ขดลวดจะช่วยเหนี่ยวนำการเกาะตัวของเกล็ดเลือด( clot ) ซึ่งจะช่วยให้เกิดการอุดตัน ( Electrothrombosis ) ของหลอดเลือดส่วนที่โป่งพอง ต้องแน่ใจว่าตำแหน่งที่มีเลือดออกไม่มีเส้นเลือดอื่นเข้ามาช่วยเลี้ยง ขดลวดจะถูกนำส่งด้วยชุดส่งขดลวด ( coaxial microcatheter ) โดยจะเหมาะสมในการอุดหลอดเลือดเพื่ออุดในตำแหน่งที่ต้องการ

 

วัตถุประสงค์  

เพื่อศึกษาความสำเร็จเชิงเทคนิคในการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกในช่องท้องด้วยวิธีการอุดหลอดเลือด

 

ระเบียบวิธีวิจัย

การศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยฉุกเฉินด้านรังสีร่วมรักษาที่ต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีการอุดหลอดเลือดสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกในช่องท้อง ระหว่าง มกราคม– ธันวาคม พ.ศ. 2554 จำนวนประชากร 10 รายโดยจำแนกความสำเร็จเชิงเทคนิคคือ 1)การที่สามารถเข้าถึงตำแหน่งหลอดเลือดที่ต้องการ 2)สามารถใส่วัสดุอุดหลอดเลือดได้ 3)เลือดหยุดไหลและ 4)ผู้ป่วยไม่ต้องกลับมาทำการอุดหลอดเลือดซ้ำ หากการอุดหลอดเลือดไม่สำเร็จหมายถึงหัตถการไม่สำเร็จในข้อใดข้อหนึ่งข้างต้น โดยมีเกณฑ์การกลับมาทำซ้ำตามอายุงานของวัสดุอุดหลอดเลือดได้แก่ gelfoam ต้องไม่กลับมาทำซ้ำภายในระยะเวลาประมาณ 5 วัน สำหรับ PVA ต้องไม่กลับมาทำซ้ำใน 7 วัน สำหรับ coil ซึ่งเป็น permanent embolic จะไม่มีการกลับมาอุดหลอดเลือดซ้ำเนื่องจากอายุของวัสดุอุดหลอดเลือด

ผลการศึกษา

 

สรุป

การวิจัยพบว่ามีผู้ป่วยมารับการอุดหลอดเลือดเนื่องจากภาวะตับแตก 10 ราย โดยมีมาตรฐานของหัตถการเป็นหัตถการอุดหลอดเลือดด้วยวัสดุอุดหลอดเลือดชนิดชั่วคราวกลุ่ม Gelfoam โดยมี fluoroscopic time  สูงสุดเท่ากับ 23.56 นาที  ต่ำสุดเท่ากับ 7.21 นาที และมีค่าเฉลี่ยสำหรับหัตถการเท่ากับ 13.08นาที โดยที่ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีสูงสุด เท่ากับ 817.85mGy  ต่ำสุดเท่ากับ 77.00 mGy และปริมาณรังสีเฉลี่ย เท่ากับ 320.19 mGy (ดังตาราง 1) และผลความสำเร็จเชิงเทคนิค พบว่าผู้ป่วยเป็นเพศชาย 70% (7/10)  อายุเฉลี่ยสำหรับผู้ป่วยเท่ากับ 64.8 ปี และการอุดหลอดเลือดทั้งหมดใช้วัสดุอุดหลอดเลือดชั่วคราวกลุ่ม Gelfoam (10/10) สำหรับอัตราความสำเร็จ พบการไม่ต้องกลับมาทำซ้ำ 90% (9/10) โดยที่มี 1 รายที่ต้องกลับมาทำการอุดหลอดเลือดซ้ำในตำแหน่งเดิม (right hepatic artery) ในวันถัดไป


บทวิจารณ์

ปัจจุบัน TAE เป็นทางเลือกในรักษาภาวะเลือดออกในช่องท้องของภาวะตับแตก การรักษาโดยวิธีนี้มีข้อบ่งชี้สำหรับผู้ป่วยสูงอายุซึ่งสอดคล้องกับข้อมูลการวิจัยโดยที่วัสดุอุดหลอดเลือดที่นิยมใช้ในหัตถการคือ Gelfoamซึ่งมีประสิทธิภาพในการทำให้เกิดการอุดกั้นหลอดเลือด เลือดจึงหยุดไหลออกนอกหลอดเลือดและเป็นการช่วยชีวิตผู้ป่วยได้

ขณะที่หัตถการมีราคาถูก เป็นการประหยัดค่ารักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วยและมีภาวะแทรกซ้อนต่ำมีความรุนแรงเจ็บปวดน้อย สำหรับการที่ไม่ใช้ Particles (PVA) เนื่องจากมีขนาดเล็กในการอุดหลอดเลือดทำให้จะต้องใช้ปริมาณมาก
โดยที่ PVA มีราคาแพง กว่า gelfoam อันจะเป็นการเพิ่มค่ารักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วย ในขณะที่ให้ผลการรักษาใกล้เคียงกัน


บรรณานุกรม

1. คง บุญคุ้ม,จุฑา ศรีเอี่ยม, พงษ์ศักดิ์ แสงครุฑ, นิตยา ทองประพาฬ และ ตองอ่อน น้อยวัฒน์การอุดหลอดเลือดสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกจากหลอดเลือดของระบบทางเดินอาหาร. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย,2552; 3(1) 12-19.

2. ตองอ่อน น้อยวัฒน์, จุฑา ศรีเอี่ยม, คง บุญคุ้ม, สมจิตร จอมแก้ว และเอนก สุวรรณบัณฑิต. การจัดการผู้ป่วยฉุกเฉินทางรังสีร่วมรักษาของโรงพยาบาลศิริราชในปี2551. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย,2552;3(1): 34-38.

3. สมจิตร จอมแก้ว, เอนก สุวรรณบัณฑิตและวิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์.ภาษาอังกฤษและความหมายที่ควรรู้ในงานรังสีวิทยาหลอดเลือด ตอนที่2. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย,2552; 3(2) : 144-50.

4. ........... . มะเร็งเซลล์ตับ. www.th.wikipedia.org/wiki/ 

5. .............Gelfoam absorbable gelatin , www.pfizer.com/files/products/uspi_gelfoam_plus.pdf

6. ............. . Ruptured liver metastasis.จุลสารสมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย, www.gastrothai.net

7. ..............Spontaneous Rupture Of Hepatocellular  Carcinoma and Hemoperitoneum managment And Long Termsurvival, www.journal-imab-bg.org/statii-09/vol09_1_53-57str.pdf

8.  ______.Treatment of ruptured hepatocellular carcinoma, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11828948

 

 

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน KENA in IR life

หมายเลขบันทึก: 532694, เขียน: , แก้ไข, 2013-04-11 13:45:30+07:00 +07 Asia/Bangkok, สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-ไม่ดัดแปลง, ดอกไม้: 2, อ่าน: คลิก

คำสำคัญ (Tags) #ตับแตก#Hepatoma

บันทึกล่าสุด 

ความเห็น (0)