จากมติคณะอนุกรรมการบริหารงานหลักประกันสุขภาพจังหวัดพัทลุง เมื่อคราวประชุมครั้งที่ 1/2547 วันที่ 6 ตุลาคม 2548 ได้มีมติเรื่องกำหนดเขตพื้นที่บริการให้แก่ประชาชนไว้ กล่าวคือ เขตพื้นที่ของเครือข่ายหน่วยบริการ (CUP) ให้ใช้เขตการปกครองซึ่งมีอยู่ 10 อำเภอ กับ 1 กิ่งอำเภอ ในขณะที่กิ่งอำเภอศรีนคินทร์ ให้อยู่ในเครือข่ายหน่วยบริการเมืองพัทลุง (รพ.พัทลุงเป็นแม่ข่าย)
กรณีการใช้บริการข้ามเขตจากเขตรอยต่อ ห้ามเรียกเก็บเงินจากประชาชนแต่ให้หน่วยบริการที่ให้บริการไปนั้นแจ้งเครือข่ายหน่วยบริการที่สังกัด เพื่อให้เรียกเก็บจากเครือข่ายหน่วยบริการที่รับขึ้นทะเบียนประชาชนคนนั้นไปแทน อัตราการเรียกเก็บให้ใช้ตามบัญชีแนบท้ายมติฯ นี้
เขตรอยต่อ ให้หมายถึงพื้นที่รับผิดชอบของเครือข่ายหน่วยบริการ (ที่แบ่งตามเขตการปกครอง) ที่เป็นพื้นที่ของหมู่บ้านใด หากไปชนหรือติดกันกับพื้นที่ของเครือข่ายหน่วยบริการอื่น ให้ถือว่าพื้นที่นั้นเป็นเขตรอยต่อ (ในการออกมติได้ทำสีของเส้นเขตรอยต่อลงในแผนที่ฯ ประกอบด้วย)
ประเด็นที่เกิดขึ้นคือ “เขตรอยต่อ”
ใหม่ที่เกิดขึ้นจะเป็นเขตรอยต่อทั่วทั้งจังหวัด
ย่อมเป็นอิสระต่อประชาชน
ในขณะเดียวกันวิธีการให้เรียกเก็บกันเองแทนการเรียกเก็บจากประชาชนก็ไม่ได้ขัดขวางการดำเนินงานตามแนวคิดเวชปฏิบัติครอบครับ
การยกพื้นที่ให้กันเลยจะขัดขวางแนวคิดนี้ยิ่งกว่า
และที่สำคัญประชาชนหากไม่จำเป็นจริง ๆ
จะไม่ยอมข้ามเขตการใช้บริการอยู่แล้วเพราะไม่คุ้นชิน
จะข้ามเขตก็ต่อเมื่อไปแล้ว “ไม่มีหมอ” (ที่สถานีอนามัย)
หรือเร่งด่วนจริง ๆ เมื่อไปอีกที่หนึ่งใกล้ ๆ ได้ (แต่คนละเขต)
และได้บริการเรื่องก็จบ (ปัญหาของเขาก็ได้รับการแก้ไข)
จะไม่นำมาสู่ประเด็นร้องเรียนกัน “จนทำงานไม่เป็นสุข”
หน่วยบริการที่ให้บริการก็เรียกเก็บเอาจากเครือข่ายฯ
ที่รับขึ้นทะเบียนประชาชนคนนั้นเองทีหลัง
(เกิดความเต็มใจที่จะให้บริการ)
ส่วนการใช้บริการข้ามเขตแต่ภายในเครือข่ายฯ
เดียวกันนั้นประชาชนจะไม่ถูกเรียกเก็บอยู่แล้ว
จะเห็นว่าเป็นเพราะกลไกการจ่ายเงินเพียงเรื่องเดียวที่ทำให้เกิดเป็นประเด็นขึ้น
ไม่ใช่เป็นเพราะภาระของหน่วยบริการที่เพิ่มขึ้นจากการข้ามเขตมาใช้บริการของประชาชน
วิธีการตามมติฯ
ใหม่นี้จะนำความเป็นธรรมด้านสุขภาพมาให้ประชาชนทดลองชิมได้จริง
(เพราะในอดีตนั้นต้องจ่ายเงินเอง ทั้งที่มีสิทธิฯ)
แล้วทำไมหน่วยบริการที่เป็นแม่ข่าย (เน้นว่าเฉพาะโรงพยาบาล)
ที่ให้บริการถึงโต้แย้งมตินี้ (ผ่านมา 1 ปีแล้ว และอ้างว่าไม่รู้
ไม่ทราบมติฯ) แล้วหน่วยบริการระดับสถานีอนามัย
รวมถึงประชาชนจะโต้แย้งหรือเห็นชอบกับการกำหนดเขตรอยต่อ ด้วยหรือไม่
อย่างไร นี่คือประเด็น
จากมติฯ ดังกล่าวมีที่มาที่ไปคือ จากมติฯ เดิมนั้นจะมีการกำหนดเขตรอยต่อโดยให้หน่วยบริการทำความตกลงกันเอง (ไม่ใช่ตกลงร่วมกันกับประชาชน) ว่าจะกำหนดบริเวณใดเป็นเขตรอยต่อ จึงเกิดความลักลั่นในการปฏิบัติ เพราะเนื้อแท้แล้วหน่วยบริการแม่ข่ายไม่อยากตามจ่าย ก็ไม่อยากกำหนดพื้นที่ตัวเองให้เป็นเขตรอยต่อ ซึ่งขัดแย้งกับธรรมชาติของการใช้บริการของประชาชนอย่างสิ้นเชิง ปัญหาที่เกิดขึ้นก็คือพบว่าประชาชนไม่สามารถใช้บัตรทองได้เมื่อไปรับบริการ ก็ต้องจ่ายเงิน อันนี้พบข้อเท็จจริงทั้งจากตัวเลขที่รายงานเข้าสู่ระบบรายงาน 0110 รง.5 ว่าโรงพยาบาลยังมีรายได้จากส่วนนี้เยอะมาก รวมถึงมีประชาชนร้องเรียนผ่านเวทีเสวนาฯ จนเป็นประเด็น “ขอให้ปลดปล่อยเขาเป็นอิสระ” “และขอให้ได้รับบริการด้วยความเต็มใจจากเจ้าหน้าที่ เมื่อเขาหนีร้อนไปพึ่งเย็นด้วย” และผมได้นำข้อมูลเหล่านี้มานำเสนอต่อคณอนุกรรมการฯ และได้ออกมติฯ ใหม่เป็นมติที่ใช้อยู่ในปัจจุบันที่กล่าวถึงแล้วข้างต้น
ผมตัดสินใจเขียนบันทึกนี้ขึ้นด้วยเพราะผมพูดว่าเป็นการสมควรที่จะ “ปลดปล่อยประชาชนให้เป็นอิสระ” แต่แพทย์หลายท่าน (ในห้องประชุม) หัวเราะขึ้นมา ผมก็ยังเน้นไปอีกว่า “เป็นข้อเท็จจริงที่ผมได้รับจากการออกพื้นที่ไปร่วมเสวนาภาคประชาชน” โดยเฉพาะประชาชนที่แพทย์เหล่านั้นไม่เคยไปถึง ไม่ว่าจะเป็นประชาชนจากอำเภอศรีบรรพต อำเภอปากพะยูน อำเภอบางแก้ว หรืออีกหลายพื้นที่ ที่ออกไปต่างกรรมต่างวาระกัน เป็นต้น และที่สนับสนุนได้เป็นอย่างดีอีกประการหนึ่งคือ ประเด็นที่ได้จากการถอดบทเรียนของ ผู้ให้บริการในภาคส่วนของเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย สาธารณสุขอำเภอ และผู้รับผิดชอบงานหลักประกันสุขภาพระดับเครือข่ายหน่วยบริการ (CUP) ที่ได้มาว่าการกำหนดเขตพื้นที่บริการ เขตรอยต่อขอให้เน้นที่ประชาชนเป็นหลัก ให้เป็นไปตามหลักภูมิศาสตร์ไม่ใช่เขตการปกครอง ใช้วิธีการเรียกเก็บ-ตามจ่ายเอา อย่างเรียกเก็บจากประชาชน สิ่งเหล่านี้ไม่พบว่ากลุ่มผู้อำนวยการโรงพยาบาลได้กล่าวถึงไว้เลย
ผมทราบมาว่าการนำมติฯ ดังกล่าวไปบังคับใช้ ไม่ค่อยเป็นผลนัก จากการออกนิเทศงานรอบปกติ รอบที่ 1 ปีงบประมาณ 2548 จะด้วยเหตุผลที่อ้างว่าไม่รู้ ไม่ทราบมติฯ ดังกล่าว หรือจงใจปฏิเสธ ไม่ใช่ประเด็นสำคัญ ผมก็ได้บันทึกสรุปเพื่อเสนอผู้บริหาร และต่อคณะอนุกรรมการฯ เมื่อคราวประชุมครั้งที่ 1/2548 วันที่ 17 มิถุนายน 2548 และขอให้แต่งตั้งคณะทำงานขึ้นมาแก้ปัญหานี้ ดังนี้
จากตามมติคณะอนุกรรมการฯ ครั้งที่ 1/2547 เมื่อวันที่ 6 ตุลาคม 2547 โดยได้มีมติให้กำหนดพื้นที่รอยต่อฯ ให้หมายถึง พื้นที่ของหมู่บ้านที่มีเขตติดกับพื้นที่ของเครือข่ายหน่วยบริการ (CUP) โดยที่ประชาชนไม่ต้องจ่ายเงินค่าบริการฯ แต่ให้เครือข่ายหน่วยบริการ (CUP) เรียกเก็บเงินกันเองแทนหน่วยบริการที่ให้บริการไปตามอัตราที่ได้กำหนดไว้ ผลที่ได้คือ ประชาชนสามารถไปใช้บริการยังหน่วยบริการต่างเครือข่ายหน่วยบริการ (CUP) ได้สะดวกตามความจำเป็นมากขึ้น แต่ปัญหา คือ ประชาชนในเขตรอยต่อที่ไปใช้บริการนอกเครือข่าย บางกลุ่มถูกเรียกเก็บเงิน บางกลุ่มไม่ถูกเรียกเก็บเงิน บางครั้งเรียกเก็บเงินไปแล้วหน่วยบริการต้องคืนเงิน ทำให้สัมพันธภาพระหว่างผู้ให้และผู้รับบริการไม่ดี และไม่มีความเป็นธรรมกับประชาชน มีความเหลื่อมล้ำและเลือกปฏิบัติต่อประชาชนไม่เหมือนกัน หรือกรณีที่ให้บริการไปแล้วและมีเรียกเก็บเงินกันเองภายหลังเครือข่ายหน่วยบริการ (CUP) ปฏิเสธการจ่ายเงินซึ่งกันและกัน โดยที่ยังอ้างบัญชีรายชื่อเขตรอยต่อเดิม ซึ่งถูกยกเลิกไปแล้ว ทำให้มติของคณะอนุกรรมการฯ ไม่บรรลุตามวัตถุประสงค์ เพราะฉะนั้นจึงสมควรจะได้มีการทบทวนมติเสียใหม่
มติคณะอนุกรรมการฯในครั้งนี้ จึงกำหนดให้มีคณะทำงานฯ จำนวน 15 คน โดยมีโครงสร้าง ดังนี้ ตัวแทนจากผู้ให้บริการ 5 คน ตัวแทน ประชาชน 5 คน ตัวแทนคณะอนุกรรมการฯ จำนวน 2 คน คือ นายบรรเจิด สุขพิพัฒปานนท์ และนายสำเริง สุดสวาท เจ้าหน้าที่กลุ่มงานประกันสุขภาพ เป็นเลขาฯคณะทำงาน และผู้ช่วย รวมจำนวน 3 คน ทำหน้าที่ในการศึกษาและนำเสนอวิธีแก้ปัญหานี้ต่อคณะอนุกรรมการฯ
ในปัจจุบันคณะทำงานนี้ได้ถูกแต่งตั้งขึ้นตามคำสั่งจังหวัดพัทลุง ที่ 1368/2548 เรื่อง แต่งตั้งคณะทำงานพัฒนาข้อเสนอเพื่อกำหนดเขตพื้นที่ให้บริการ และเขตพื้นที่รอยต่อการให้บริการของหน่วยบริการสาธารณสุขในจังหวัดพัทลุง ตามโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ลงวันที่ 19 กรกฏาคม 2548 และได้มีการประชุมเพื่อกำหนดกรอบการทำงานไปแล้ว 1 ครั้ง
ในปัจจุบันหากพิจารณาจากมติฯ ที่บังคับใช้อยู่ ประชาชนเป็นอิสระแล้ว มีโอกาสที่จะได้รับความเป็นธรรมด้านสุขภาพ เพียงแต่เครือข่ายหน่วยบริการมีภาระเพิ่มขึ้นเพื่อดำเนินการทางธุรการในการเรียกเก็บกันเองมากขึ้น จนเป็นที่มาของคำพูดของนายแพทย์ผู้อำนวยการโรงพยาบาลแห่งหนึ่งว่า “แล้วคนที่อยู่ห้องบัตรของผมจะรู้ได้อย่างไรว่าคนไหนเป็นคนเขตรอยต่อ ยุ่งน่าดูเลย ต้องเอาแผนที่ไปติดไว้ที่ห้องบัตรด้วย” ก็ต้องรับฟังไว้ (แต่คิดได้ยังไง แค่นี้...ก็เมื่อมติฯ เก่าเห็นทำได้ว่าพื้นที่ใดเป็นเขตรอยต่อเฉพาะแห่ง ตอนนี้ก็ทำเพิ่มขึ้นในรูปแบบเดิม แต่เพิ่มมากขึ้น) แต่ในทางปฏิบัติจริงของห้วงเวลา 1 ปีที่ผ่านมา พบว่าการไม่พยายามรับรู้และนำไปใช้เป็นประเด็นปัญหาต่อประชาชนเหมือนเดิม ตัวเลขจากรายงาน 0110 รง.5 ก็เลยยังปรากฏมีการเรียกเก็บจากประชาชนอยู่อีกโดยไม่มีสิทธิเก็บ เพราะหากพิจารณาจาก พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 โดยเจตจำนงที่แท้จริง จะไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากประชาชนได้เลย สิ่งนี้ผมถือเป็นประเด็นสำคัญที่ผมก้าวเข้ามามีส่วนรับรู้แล้ว ก็จะร่วมกับประชาชนผลักดันให้เกิดความเป็นธรรมแก่ประชาชนขึ้นให้ได้
กรณีที่ประชาชนข้ามเขตบริการแล้ว บางกลุ่มถูกเรียกเก็บเงิน บางกลุ่มไม่ถูกเรียกเก็บเงิน นั้นเกิดจากอะไร ท่านเชื่อไหม ประชาชนคนที่ยากจนจริง ๆ ที่ซื่อใสใจจริง ไม่ตอบโต้อะไร ระดับการศึกษาไม่สูงนัก จะเป็นบางกลุ่มที่ถูกเรียกเก็บเงินมากที่สุด หากหมอผู้อำนวยการโรงพยาบาลอยากได้ข้อเท็จจริง ผมยินดีจะไปร่วมเสวนากับท่านและประชาชนในพื้นที่ที่เป็นเขตรอยต่อ หรือเป็นเขตชายขอบสักครั้ง แล้วท่านจะได้คำตอบ