หลักการทางกิจกรรมบำบัดที่แตกต่างกันในการดูแลเด็กกับวัยรุ่นที่มีความบกพร่องทางจิตสังคม

   ในปัจจุบันมีหลายทฤษฎีที่ได้กล่าวถึงเกี่ยวกับพัฒนาการทางด้านจิตใจ ในที่นี้ขอกล่าวถึง Psychosexual development theory ของ Sigmund Freud โดยได้แบ่งเป็นระยะต่างๆดังนี้

1.  Oral stage : ช่วงแรกเกิด -  18 เดือน  : ในช่วงนี้เด็กจะแสวงหาความเพลิดเพลินโดยใช้อวัยวะบริเวณปาก เช่นการทานนมแม่ ถ้าแม่สามารถตอบสนองความต้องการของเด็กได้ เด็กจะรู้สึกไว้วางใจต่อแม่ แต่ถ้าในระยะนี้เด็กไม่ได้รับการตอบสนองที่เหมาะสมจะทำให้เด็กมีลักษณะที่ต้องพึ่งพาผู้อื่น อยากได้รับความสนใจ ชอบหาความเพลิดเพลินใจด้วยการใช้ปาก เช่นการนินทาผู้อื่น กินจุกจิก

2.  Anal stage : ช่วงอายุ 1 – 3 ปี : ช่วงนี้เด็กจะแสวงหาความเพลิดเพลินโดยใช้บริเวณอวัยวะขับถ่าย เป็นวัยที่เริ่มถูกให้ทำตามความต้องการของพ่อแม่ ถ้าเด็กได้รับการฝึกการควบคุมการขับถ่ายและพฤติกรรมอย่างเหมาะสมจะทำให้เมื่อเด็กโตขึ้นจะรู้สึกภาคภูมิใจในตนเอง ทำงานร่วมกับผู้อื่นได้ แต่ถ้าไม่ได้รับการควบคุมให้เหมาะสม โตขึ้นมาเด็กจะเป็นคนย้ำคิดย้ำทำ เจ้าระเบียบ ยึดในกฏเกณฑ์ไม่มีความยืดหยุ่น หรืออาจจะเป็นคนสองจิตสองใจ ไม่มีระเบียบและก้าวร้าว

3.  Phalic stage : ช่วงอายุ 3 – 5 ปี :  ช่วงนี้เด็กจะแสวงหาความเพลิดเพลินใจโดยใช้อวัยวะสืบพันธ์รวมถึงการใช้บุคคลอื่น ซึ่งเด็กในวัยนี้จะมีความคิดต่อพ่อหรือแม่ โดยในเด็กผู้ชายจะมีความคิดที่เป็นปฏิปักษ์ต่อพ่อ แต่ก็มีความรู้สึกผิดที่คิดดังนั้นและรักพ่อ ต้องการให้พ่อยอมรับ จึงเริ่มมีพฤติกรรมเลียนแบบพ่อ ส่วนในเด็กผู้หญิงจะมีความรู้สึกต่อแม่ทางลบที่ทำให้ตนเองเกิดมาบกพร่องเมื่อพบว่าตนนั้นไม่มีอวัยวะเหมือนเพศชาย แต่ก็ยังรักแม่และกลัวที่จะไม่ได้รับความรักจากแม่ จึงกลับมาเลียนแบบแม่ ในกรณีที่เด็กสามารถจัดการกับระยะนี้ได้เด็กจะสามารถจัดการความสัมพันธ์กับผู้อื่นได้ แต่ถ้าไม่สามารถจัดการได้ อาจส่งผลก่อให้เกิดโรคทางจิตเวชได้ รวมทั้งขาดการพัฒนาในเรื่องคุณธรรม จริยธรรม

4.  Latency stage : ช่วงอายุ 6 – 12 ปี : ช่วงนี้เด็กจะมีการพัฒนาในเรื่องของการแยกจินตนาการกับความเป็นจริงได้ และจะแสวงหาความเพลิดเพลินใจโดยการเรียนรู้สิ่งแวดล้อมและสังคม มีทักษะในด้านต่างๆมากขึ้น

5.  Genital stage : ช่วงอายุ 12 ปี – วัยผู้ใหญ่ : ระยะนี้เป็นระยะที่วัยรุ่นต้องการเป็นอิสระและพัฒนาความสามารถในการพึ่งพาตนเอง และสร้างความสัมพันธ์กับบุคคลอื่นๆ

จะเห็นได้ว่าการเลี้ยงดูในวัยเด็กนั้นสำคัญมากๆเพราะจะส่งผลต่อเด็กที่จะเติบโตเป็นผู้ใหญ่

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

  ความผิดปกติทางจิตเวชเด็กและวัยรุ่นตามเกณฑ์ของ DSM IV

แบ่งออกเป็น 10 กลุ่ม ซึ่งในแต่ละกลุ่มยังมีชนิดโรคย่อยๆอีกหลายประการได้แก่

1) Mental Retardation(MR) หรือ Intellectual disability หมายถึงการมีระดับเชาว์ปัญญา (IQ(intelligence quotient)) ต่ำกว่า 70 และทำให้ความสามารถในการดำรงชีวิตบกพร่องไปอย่างน้อย 2 ด้าน(การสื่อสาร การดูแลตนเอง การดำรงชีพในบ้าน ทักษะทางสังคม การใช้สาธารณสมบัติ การควบคุมตนเอง ทักษะด้านวิชาการที่จำเป็น การทำงาน การพักผ่อนและสุขภาพและความปลอดภัย) โดยเกิดขึ้นก่อนอายุ 18 ปี แบ่งระดับความรุนแรงออกเป็น mild, moderate, severe, และ profound

2) Learning Disorders คือความผิดปกติของสมองในกระบวนการเรียนรู้ต่างๆ อันได้แก่

- Reading disorder คือเด็กมีปัญหาในการอ่านให้เข้าใจ

- Mathematics disorder คือเด็กมีปัญหาในเรื่องคณิตศาสตร์

- Disorder of written expression คือ เด็กมีปัญหาในการเขียนแสดงสื่อความหมาย

มักมีโรคที่พบร่วมได้บ่อยคือโรคสมาธิสั้น, conduct disorder, depression, anxiety เป็นต้น

3) Motor Skills Disorders มีความผิดปกติของการประสานงานของกล้ามเนื้อ

4) Communication Disorders มีความผิดปกติในด้านภาษา การพูด การมีปฏิสัมพันธ์ที่ทำให้มีผลต่อการสนทนา สื่อสารหรือการเข้าร่วมสังคม ซึ่งอาจเป็นเพราะความผิดปกติในด้านการแสดงออก การรับและตีความหมาย การออกเสียง ติดอ่าง เป็นต้น

5) Pervasive Developmental Disorders คือความผิดปกติในด้านพัฒนาการหลายด้าน ได้แก่ การโต้ตอบเข้าใจภาษา การมีความสัมพันธ์กับคนใกล้ชิดรอบข้าง และ การมีความคิดจินคนาการที่เหมาะตามวัย ซึ่งเด็กมักมาตรวจด้วยอาการไม่พูด ไม่ติดใคร ตัวอย่างเช่น autistic disorder, childhood disintegrative disorder หรือ Asperger’s syndrome เป็นต้น

6) Attention-Deficit and Disruptive Behavior Disorders แบ่งเป็น 3 กลุ่มย่อยๆคือ

- Attention- deficit/hyperactivity disorder (ADHD) หรือโรคซนสมาธิสั้น

- Conduct disorder เด็กมีพฤติกรรมเกเรคล้ายอันธพาล

- Oppositional defiant disorder เด็กมีอาการดื้อ ไม่เชื่อฟัง โทษผู้อื่นเมื่อตนทำผิดพลาด

7) Feeding and Eating Disorders of Infancy or Early Childhood ความผิดปกติในพฤติกรรมการกิน เช่น pica ( กินสิ่งที่ไม่ใช่อาหารตามวัฒนธรรมนั้นๆ ) rumination disorder ( เคี้ยวกลืนแล้วขย้อนออก) หรือปัญหาในการป้อนอาหารจนเด็กไม่เติบโตตามเกณฑ์

8) Tic Disorders คือ อาการกระตุกของกล้ามเนื้อต่างๆอย่างไม่เป็นจังหวะ ( motor tics ) หรือการส่งเสียงหรือพูดคำต่างๆซ้ำๆ ( vocal tics ) ไม่สามารถยับยั้งความรู้สึกก่อนที่จะมีอาการได้และเกิดโดยไม่รู้ตัวแต่สามารถควบคุมอาการได้ในระยะเวลาหนึ่ง

9) Elimination Disorders คือความผิดปกติของการขับถ่ายทั้งปัสสาวะและอุจจาระ

10) อื่นๆ ได้แก่

- Separation anxiety disorder ความกังวลต่อการต้องแยกจากพ่อแม่หรือคนใกล้ชิด

- Selective mutism เด็กไม่ยอมพูดกับคนนอกครอบครัว แม้แต่ที่โรงเรียน

- Reactive attachment disorder of infancy or early childhood เด็กที่ขาดความรักผูกพันแต่เล็ก เช่นเด็กที่ถูกทอดทิ้ง จนเกิดปัญหาเหม่อลอย ไม่สนใจคนอีกเลย หรือต้องสนิทกับคนแบบไม่เลือก

- Stereotype movement disorder พฤติกรรมซ้ำๆ ของเด็ก เช่น ดูดนิ้ว กัดเล็บ โขกศีรษะกับพื้น

   สำหรับการตรวจสุขภาพจิตในเด็กและวัยรุ่น ควรทำการสังเกตหัวข้อต่อไปนี้

1.  ลักษณะทั่วไป : รูปร่าง ท่าทาง กริยา

2.  การพูดและการใช้ภาษา : เหมาะสมตามวัยหรือไม่

3.  ความคิด : เด็กมีความคิดอย่างไรเกี่ยวกับปัญหาของตนเอง มีความคิดผิดปกติหรือไม่เช่นคิดหลงผิด หรือเพ้อฝันมากเกินไป

4.  อารมณ์

5.  การรับรู้ : เด็กสามารถรับรู้สิ่งแวดล้อมรอบตัวหรือไม่ เช่นหันเมื่อมีคนเรียกหรือไม่ ไม่ทำตามคำสั่งง่ายๆ

6.  สมาธิ การเคลื่อนไหว

7.  ความสัมพันธ์กับคนอื่นและการปรับตัว

8.  เชาวน์ปัญญา : สามารถประเมินได้จากพัฒนาการของเด็ก หรือทดสอบกับนักจิตวิทยา

   ในวัยเด็ก นักกิจกรรมบำบัดอาจใช้ของเล่นและการเล่นมาใช่ในการประเมินได้ เพราะการเล่นถือว่าเป็นการทำงานของเด็ก และเด็กจะเล่นก็ต่อเมื่อไม่ได้ถูกบังคับ ที่เล่นเพราะอยากเล่น เล่นแล้วสนุกหรืออยากหาสิ่งแวดล้อมรอบตัวใหม่ๆ นอกจากนี้การใช้การเล่นมาใช้นั้นจะทำให้เราได้เห็นถึงพัฒนาการที่แท้จริงของเด็ก และการเล่นจะทำให้เด็กผ่อนคลายอีกทั้งช่วยสร้างสัมพันธภาพได้ง่ายขึ้นและเด็กจะให้ความร่วมมือได้ดียิ่งขึ้นอีกด้วย นอกจากการสังเกตขณะเล่นแล้ว จะทำการสัมภาษณ์พ่อแม่ ผู้ปกครอง ผู้เลี้ยงดู คุณครู หรือตัวเด็กเอง เพื่อให้ได้ข้อมูลที่มากขึ้นในบริบทต่างๆทั้งที่บ้านและที่โรงเรียน

  ในช่วงแรกๆที่เด็กเข้ามารับบริการทางกิจกรรมบำบัดควรให้ผู้ปกครองเข้ามาอยู่ใกล้ๆเด็กเพื่อให้เด็กเกิดความไว้วางใจและความคุ้นเคยกับผู้บำบัดก่อน ภาษาที่ใช้พูดกับเด็กควรชัดเจน ง่ายต่อการเข้าใจของเด็ก และในวัยเด็กจะยังไม่สามารถแยกจินตนาการกับความเป็นจริงได้ดีมากนัก กิจกรรมควรเป็นกิจกรรมที่ช่วยกระตุ้นพัฒนาการหรือฝึกปรับอารมณ์ การเข้าใจถึงอารมณ์ของตน การมีปฏิสัมพันธ์กับบุคคลรอบข้าง

   ส่วนในผู้รับบริการวัยรุ่น ในตอนแรกนักกิจกรรมบำบัดควรเข้าหาผู้รับบริการก่อนเพื่อให้เขาเกิดความไว้วางใจกับเรา เพราะส่วนใหญ่ที่มาเข้ารับบริการทางกิจกรรมบำบัดก็เพราะผู้ปกครองที่เห็นถึงความผิดปกติ ถ้าเราเข้าหาผู้ปกครองก่อนจะทำให้ผู้รับบริการไม่ให้ความร่วมมืออย่างดีนักเพราะเข้าใจว่าเราเป็นพวกเดียวกับผู้ปกครอง สำหรับการสัมภาษณ์ควรสัมภาษณ์ที่ตัวเด็กก่อน จึงไปสัมภาษณ์ผู้ปกครองอีกครั้งเพื่อความถูกต้องของข้อมูลมากยิ่งขึ้น กิจกรรมที่เหมาะสมคือกิจกรรมกลุ่ม ให้ผู้รับบริการได้แสดงอารมณ์ ความคิดเห็นผ่านสื่อต่างๆ ได้มีปฏิสัมพันธ์กับผู้คนรอบข้าง เพราะในวัยนี้เป็นวัยที่จะได้พบปะกับผู้คนมากขึ้น และควรเป็นกิจกรรมที่สามารถนำไปใช้ในชีวิตประจำวันได้จริง อีกทั้งกิจกรรมที่ทำควรเป็นกิจกรรมที่เขาสนใจเพื่อให้มีแรงจูงใจในการทำกิจกรรมและเกิดความรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง และอยากทำกิจกรรมอื่นๆอีก

    สำหรับประวัติที่ต้องการทราบเพิ่มเติมนอกจากข้อมูลทั่วไปแล้วจะมีประวัติพัฒนาการ ประวัติการคลอด การเลี้ยงดู พฤติกรรมต่างๆทั้งที่บ้านและที่โรงเรียน ปัจจัยใดที่ขัดขวางหรือส่งเสริมต่อการทำกิจกรรมต่างๆทั้งที่บ้านและโรงเรียน ความต้องการของผู้รับบริการ เพื่อการวางแผนการบำบัด ฟื้นฟูได้เหมาะสมกับผู้รับบริการมากยิ่งขึ้น และผู้ปกครองควรเข้าใจถึงภาวะของโรคไม่ว่าจะอาการหรือพฤติกรรมที่ไม่ดีว่าเกิดมาจากตัวโรคไม่ได้เกิดจากที่เด็กอยากแกล้ง ถ้าผู้ปกครองเข้าใจและช่วยกันร่วมมือในการดูแลบำบัด ฟื้นฟู และคอยให้กำลังใจเด็กๆ เชื่อว่าอีกไม่นานลูกหลานของท่านจะมีพัฒนาการรวมถึงพฤติกรรมที่ดีขึ้นไม่มากก็น้อยค่ะ