ภาวะกลืนลำบาก มักจะเกิดในผู้ป่วยประเภทต่าง ๆ เช่น ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องของระบบประสาท เช่น โรคอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้ออย่างเรื้อรัง (myasthenia gravis) เนื้องอกที่ก้านสมอง(brainstem tumor) ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุของเส้นเลือดในสมอง เช่น เส้นเลือดในสมองอุดตัน (embolism) เส้นเลือดในสมองแตก (cerebaral hemorrhage) head lnjury ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด (mechanical deflcits) เช่น การผ่าตัดเอากล่องเสียงออก การใส่ท่อหายใจนาน ๆ ผู้ป่วยที่มีภาวะโรคต่าง ๆ เช่น มะเร็งกล่องเสียง (CA laynx) มะเร็งของหลอดอาหาร เป็นต้น
การกลืน คือ กระบวนการการทำงานของอวัยวะในช่องปาก จนถึงหลอดอาหาร ภายใต้การควบคุมของระบบประสาท กล้ามเนื้อ บดเคี้ยว กล้ามเนื้อคอหอย กล้ามเนื้อหลอดอาหาร โดยแบ่งออกเป็น 2 แบบคือ
1.ภายใต้การควบคุมของจิตใจ และสมอง ( Voluntary)
2.ปฏิกิริยาตอบสนองกลับ (reflexive response)
การกลืนแบ่งออกเป็น 3 ระยะ
1.oral phase ระยะปาก
2.Pharygeal phase ระยะคอยหอย
3.Esophageal phase ระยะหลอดอาหาร
โดยระยะ 1 และ 2 รวมกันเป็น Oropharygeal phase ระยะที่ 3 ยังคงเดิม
1.oral phase ระยะปาก
อาหาร เข้าปากจะมีการบดเคี้ยว ย่อยด้วย เอนไซม์ อะไมเลส และลิ้นจะดันก้อนอาหาร (food boluse) บดเคี้ยว กระบวนการนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ เช่น การหิว การเร่งรีบ และการรู้สึกตัว ถ้ารู้สึกตัวต่ำ จะใช้เวลานาน หรือ กลืนไม่ได้ มีโอกาสสำลักเข้า สู้ทางเดินหายใจ ปอดอักเสบ
เส้นประสาทคู่ที่ 7 มีบทบาทเด่นในระยะ oral phase โดยมี Nucleus tractus solitaries (NTS) ในเมดัลล่า รับกระแสขาเข้า และรับกระแสย้อนกลับจากสมองใหญ่ NTS เป็นศูนย์กลางการเริ่มต้นการกลืน
2.Pharygeal phase ระยะคอยหอย
เริ่มต้นที่ Suprahyoid มีการหดตัวและชักนำกล้ามเนื้อ Criopharygeus ซึ่งทำหน้าที่ส่วนบนในการคลายตัว เพื่อเปิดช่องทางให้อาหารผ่านไปยังหลอดอาหาร ซึ่งมีความสัมพันธ์กับ Glottis และ Epiglotis
การกลืนตรงจุดนี้ เป็นกลไก แบบ reflexing response และ central patern greater (CPG)
3.Esophageal phase ระยะหลอดอาหาร
เป็นระยะที่อาหารผ่านต่อมากจาก oropharynx เข้าสู่หลอดอาหาร (esophagus) เพื่อนำอาหารเข้าสู่ กระเพาะอาหาร ในที่สุด เมื่ออาหารเขาสู่หลอดอาหารแล้วจะมีการบีบตัวของหลอดอาหารภายใต้การควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติเป็นส่วนใหญ่
สมองกับการควบคุมการกลืน
ตำแหน่งของสมองที่ทำหน้าที่ควบคุมการกลืนให้ราบรื่น ได้แก่
เมดลล่า ออบลองกาตา (medulla oblongata) มีศูนย์กำกับการทำงานของกล้ามเนื้อคอหอยที่ใช้ในการกลืนที่สำคัญคือ "central pattern generator" (CPG)
ดังที่ได้กล่าวมา ซึ่งประกอบด้วยกลุ่มเส้นประสาท 2 กลุ่ม คือ
- Dorsal swallowing center ไดแก้ nucleus tractus solitarius
- Ventral swallowing center ได้แก่ nucleus ambiguus และ reticular formation ที่อยู่โดยรอบ
NTS เป็นศูนย์กลางรับประสาทขาเข้า ปาก และคอหอยและเป็นเส้นประสาทควบคุมการย้อนกลับของสมองใหญ่ ส่งผ่านไปยัง NA ทำหน้าที่แยกแยะคำสั่งให้เซลล์ประสาทที่เกี่ยวข้องกับการกลืน สมอง คู่ที่ 5,7,9,10,12 และ C1-C3
เทคนิคการฝึกผู้ป่วยกลืนลำบาก
1. ข้อควรระวังในผู้ป่วยกลืนลำบาก
เป็นการสำรวจสภาพร่างกายเบื้องต้นของผู้ป่วย เช่น สภาพภายในช่องปากผู้ป่วยมีฟันหรือใส่ฟันปลอมหรือไม่ ท่าทางการทรงท่าของผู้ป่วย เช่น การนั่งทรงท่าตรงหรือไม่
2. ให้การกระตุ้นการรับความรู้สึกทางปาก
1. การใช้ความเย็นจากน้ำเย็นหรือน้ำแข็งในการกระตุ้น อาจใช้ช้อนอะลูมิเนียมหรือไม้พันสำลีชุบน้ำเย็นกระตุ้นภายในช่องปาก เช่น กระพุ้งแก้ม เหงือกด้านใน-ด้านนอก บน-ล่าง ลิ้น เพดาน เป็นต้น
2. การกระตุ้นด้วยน้ำผลไม้ ใช้ไม้พันสำลีชุบน้ำผลไม้ ล้วกระตุ้นเหมือนกับข้อ 2.1
3. เทคนิคการกระตุ้นทำก่อนรับประทาน ควรทำวันละ 2 – 3 ครั้ง
3. การจัดท่า
การจัดท่าทางที่เหมาะสมในการกลืนของผู้ป่วยมีความจำเป็น เพราะส่งผลให้ผู้ป่วยกลืนได้ดีขึ้นและป้องกันการสำลักท่าทางที่ถูกต้องคือ ผู้ป่วยนั่งบนเก้าอี้หรือล้อเข็นต้องนั่งตัวตรง ฝ่าเท้าวางราบกับพื้น เข่างอ 90 องศา หลังตรงหรือมีพนักเก้าอี้พิง แขนทั้งสองข้างวางบนที่พักแขนหรือวางราบบนโต๊ะ
4.การฝึกการควบคุมริมฝีปาก
1. การนวดกล้ามเนื้อรอบ ๆริมฝีปากเพื่อช่วยกระตุ้นกล้ามเนื้อในการปิดริมฝีปาก
2. ให้ผู้ป่วยอ้าปากกว้างและหุบสลับกัน
3. ให้ผู้ป่วยทำท่าทางยิ้มและจูบสลับกัน
4. ให้ผู้ป่วยเม้มปากหนีบกระดาษ
5. ให้ผู้ป่วยออกเสียง ปา ปี ปู โป เป
6. ให้ผู้ป่วยใช้หลอดเป่าใบพัดกังหันหรือฟองสบู่
5.การฝึกควบคุมขากรรไกร
1. ผู้บำบัดใช้นิ้วช่วยควบคุมการเคลื่อนไหวขากรรไกรของผู้ป่วย
2. ให้ผู้ป่วยอ้าปากกว้างที่สุดเท่าที่จะทำได้
3. ฝึกเคลื่อนไหวขากรรไกรจากซ้ายไปขวาและขวาไปซ้ายสลับกัน
6.การฝึกการเคลื่อนไหวลิ้น
1. การใช้ไม้กดลิ้นกดโยกไปมาตามแนวระนาบ
2. ฝึกให้ผู้ป่วยแลบลิ้นและใช้ลิ้นดันกระพุ้งแก้ม
3. ฝึกให้ผู้ป่วยออกเสียง ลา ลี ลู โล เล
4. การฝึกการม้วนลิ้นกลับเพื่อช่วยเพิ่มความสามารถในการกลืน
7.การฝึกการกลืน
1. ท่าทางที่เหมาะสมในการฝึกกลืนคือ ท่าที่ให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรง ก้มหน้าเล็กน้อย แขนและมือวางบนโต๊ะ ให้ข้อศอกงอประมาณ 90 องศา เท้าวางราบบนพื้น การจัดท่าทางที่เหมาะสมจะช่วยลดการสำลักได้
2. อาหารที่เป็นของเหลวหรือน้ำจะเสี่ยงต่อการเกิดการสำลักได้มากกว่าอาหารพวกเหลวข้นโดยฉพาะในรายที่มี ปฏิกิริยาการกลืนล่าช้า
3. อาหารที่เหลือตกค้างอยู่ในปากอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการสำลัก ในระยะแรกควรเริ่ม
อาหารผู้ป่วยที่ภาวะกลืนลำบาก แบ่งออกเป็น 4 ระดับ ดังนี้
1. Thick Puree - No liqlds อาหารในระดับนี้ยกตัวอย่าง เช่น วุ้น เยลลี่ สังขยา
2. Thick and thin puree-thick liqulds เริ่มเมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารระดับ 1 ได้ดี เช่น โจ๊กข้น ๆ โยเกิร์ต
3. Mechanical soft-thick liquids เช่น ข้าวต้ม เนื้อปลา
4. Mechanical soft dlet - liquids as tolerated เป็นอาหารธรรมดาที่เคี้ยวง่าย เช่น ก๋วยเตี๋ยว ข้าวต้มเครื่อง
กล้ามเนื้อเกี่ยวกับการกลืน
กล้ามเนื้อบริเวณริมฝีปาก (Muscle of lips)
ก. Orbicularis oris เป็นกล้ามเนื้อที่เป็นวงอยู่รอบปาก ทำหน้าที่เม้มริมฝีปาก หรือทำปากยื่น ประกอบด้วยกล้ามเนื้อหลายชั้น
ข. Buccinator เป็นกล้ามเนื้อของแก้ม เกาะอยู่ด้านในข้าง ๆ ปาก ตั้งต้นจาก Alveolar process ของกระดูก Maxilla และกระดูก Mandible แล้วโยงไปติดกับ Orbicularis oris ทำหน้าที่ปัดอาหารในปากเข้ามาเพื่อให้ถูกเคี้ยวได้ง่าย ช่วยในการเคี้ยวอาหารและกลืนอาหาร นอกจากนี้ยังทำหน้าที่ดึงปากไปด้านข้าง ผิวปาก และเป่าหีบแพง
ค. Zygomatic muscle เป็นกล้ามเนื้อบริเวณแก้ม ตั้งต้นจากกระดูกโหนกแก้ม (Zygomatic
Bone) ไปยึดเกาะที่ Orbicularis oris ทำหน้าที่ยกมุมปากและดึงไปด้านข้าง เช่น เวลายิ้ม หัวเราะ
3. กล้ามเนื้อที่ใช้ในการเคี้ยวอาหาร (Muscle of the mastication) ประกอบด้วยกล้ามเนื้อ
ก. Masseter เป็นกล้ามเนื้อรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้า มี origin อยู่ที่ zygomatic process ของกระดูก maxilla และ zygomatic arch แล้วไปยึดที่มุมและพื้นนอกของ Ramus ของกระดูก mandible ทำหน้าที่ยกกระดูก mandible ขึ้นเพื่อปิดปากหรือหุบปาก ถ้ากัดกรามให้แน่นจะคลำกล้ามเนื้อนี้ได้ที่มุมของกระดูก mandible
ข. Temporal muscle (Temporalis) อยู่ที่ขมับ มีรูปเหมือนพัด ตั้งต้นจาก Temporal fossa ของ skull และพื้นส่วนลึกของ temporal fascia แล้วรวมกันเป็น Tendon ไปเกาะที่ coracoid process ของกระดูก mandible ทำหน้าที่ยก mandible ขึ้น ทำให้หุบปากและถอยไปด้านหลัง
ค. Internal pterygoid (Pterygoideus mediali หรือ Medical pterygoid) เป็นกล้ามเนื้อ
ชั้นลึก ตั้งต้นจาก medial surface ของ Lateral pterygoid plate ของ Suphenoid bone (บริเวณที่อยู่ระหว่าง Pterygoid process และ Palatine bone แล้ว fiber ทอดไปติดกับด้านในของ Ramus ของ
กระดูก mandible ทำหน้าที่ยก mandible ขึ้นและหุบปาก
ง. External Pterygoid (Lateral pterygoid หรือ Pterygoideus Lateralis) ตั้งต้นจาก lateral pterygoid plate และพื้นล่างของ greater mings ของกระดูก sphenoid และ palatine bone แล้วไปเกาะที่ Condyle ของกระดูก mandible ทำหน้าที่ดึงกระดูก mandible ให้ยื่นไปข้างหน้าและข้างๆ ช่วยในการอ้าปาก เคี้ยวอาหาร
4. กล้ามเนื้อของลิ้น (Muscle of tongue) กล้ามเนื้อของลิ้นจะถูกคลุมด้วย mucous
mubrane และมีหน้าที่พิเศษคือ flexibility (โค้งงอได้มาก) แบ่งเป็น 2 พวก คือ
ก. Intrinsic muscle เป็นกล้ามเนื้อของลิ้นเอง เป็นส่วนที่ไม่ได้ติดกับกระดูก ทำหน้าที่
เคลื่อนไหวลิ้น พูด เคี้ยว กลืน
ข. Extrinsic muscle เป็นกล้ามเนื้อที่ประกอบเป็นส่วนหนึ่งของลิ้น มีจุดเริ่มต้นมาจาก
ด้านนอกของลิ้นแล้วไปเกาะที่ตัวลิ้น มีกล้ามเนื้อที่สำคัญอยู่ 5 มัด คือ
- Genioglossus ประกอบเป็นส่วนของตัวลิ้น เกาะจาก Symphysis pubis ของ
Mandible แล้ว fiber แผ่กระจายออกเป็นรูปพัด ประกอบเป็นส่วนยาวใต้พื้นลิ้น มีหน้าที่ดึงลิ้นเข้าออก
กดลิ้นติดพื้น แลบลิ้น
- Styloglossus ตั้งต้นจาก Styloid process ของ Temporal bone (กระดูกขมับ)
แล้วทอดไปตามยาวข้าง ๆ ของลิ้น มีหน้าที่กระดกลิ้นขึ้น ตวัดไปข้างหลัง และหดลิ้นเข้า
- Hyoglossus ตั้งต้นจากด้านข้าง และ greater comu ของกระดูกโคนลิ้น แล้ว fiberผ่านตรงขึ้นไปข้างบน ไปที่ข้าง ๆ ของลิ้น มีหน้าที่กดลิ้นและดึงให้สองข้างของลิ้นลาดลง ช่วยแลบลิ้นและหดลิ้น
- Stylohyoid (Stylohyoideus) ตั้งต้นจากพื้นด้านหลังและด้านข้างของ Styloid
process แล้วไปเกาะกับ body ของกระดูก hyoid ทำหน้าที่ดึงกระดูก hyoid ขึ้นข้างบนและดึงไปทาง
ด้านหลัง
- Geniohyoid (geniohyoideus) ตั้งต้นจากพื้นด้านในของคางและด้านล่างของ
mental spine (ส่วนที่ยื่นแหลมออกมาของคาง) ไปเกาะยังพื้นด้านหน้าของกระดูก hyoid ทำหน้าที่ดึงกระดูก hyoid ไปทางด้านหน้า
