บทเรียนจากความไม่สมบูรณ์แบบ

ระบบดูแลสุขภาพของคนเมือง ที่ใครๆ คิดว่าเพียบพร้อม แต่ที่จริง..ว้าเหว่า ถึงมี รพ.ใกล้บ้านมากมาย แต่..ไกลหัวใจ

ช่วงนี้ ข้าพเจ้าได้ใช้เวลาหยุดพักผ่อนประจำปีมาเยี่ยมพี่ชายที่แสนดี

เป็นการหยุดนั่งทบทวน หลังจากสตาร์ทออกวิ่ง

เริ่มคิดถึงลู่วิ่งแล้วซี..

.

วันนี้ย้อนกลับไปดูบันทึกเก่า

ด้วยความรู้สึกใกล้เคียงกับคุณ David

วิศวกร ทำงานติดตั้งเครื่องสูบน้ำให้กับประเทศยากจน

ที่ออกมายอมรับว่า 

ความรู้สึกเป็นฮีโร่ ที่ได้สร้าง "Hardware"อันวิเศษไว้ให้

แปรเป็นความเจ็บปวด เมื่อขาด "Software" 

เครื่องสูบน้ำนั้นจึงกลายเป็นเศษขยะในไม่ช้า

.

มีน้องแพทย์ประจำบ้านส่งข่าวว่า 

ผู้ป่วย Palliative ที่เราเคยไปเยี่ยมบ้านรายหนึ่ง

เข้านอนโรงพยาบาลเป็นครั้งที่สามในรอบหนึ่งเดือน

ไม่นับที่ไปห้องฉุกเฉินด้วยเหตุผลต่างๆ  แทบทุกสามวัน

เช่น แผลมีเลือดออก  เสมหะในท่อที่เจาะคอมาก ฯลฯ

.

ภาพ: "บางส่วน" ของยา ที่ผู้ป่วยได้รับจากการเข้าออก รพ.แต่ละครั้ง

 

###

 

บทเรียนจากรายนี้ ได้ให้ทั้งคำตอบและคำถามต่อข้าพเจ้า

.

คำตอบ ที่ยืนยันสมมติฐานว่า

 

1. ตัวสะท้อนคุณภาพการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่สำคัญ คืออ อัตราการเข้าๆ ออกๆ ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาล

เพราะทุกครั้งที่พาไป เป็นความทุกข์ของทั้งตัวผู้ป่วยและญาติ

คือผลรวม ของความไม่มั่นใจ ความเครียด ความไม่พร้อมของผู้ดูแล

คือสิ่งชี้ให้เห็นช่องว่าง ในระบบดูแลต่อเนื่อง

โดยเฉพาะ ผู้ป่วยในเขตอำเภอเมือง

ที่ใครๆ คิดว่าเพียบพร้อม แต่ที่จริง..ว้าเหว่ 

ถึงมี รพ.ใกล้บ้านให้เลือกมากมาย..แต่ไกลหัวใจ

.

2. แพทย์ไปเยี่ยมบ้าน อาจไม่ใช่คำตอบที่ดีที่สุด

ข้าพเจ้าสารภาพว่า อึดอัดใจ

เมื่อผู้ดูแลผู้ป่วยมีปัญหา การดูแลสุขอนามัยของผู้ป่วย

จะดูดเสมหะอย่างไร ,ดูแลสายท่ออาหารอย่างไร

จะทำแผลให้สะอาดอย่างไร ,ดูแลการสวนถ่ายอย่างไร ฯลฯ

แม้มีเจ้าหน้าที่พยาบาลไปด้วย และช่วยสอน

สิ่งที่พบคือ

สอนแล้ว ผู้ดูแลก็ไม่มั่นใจในตนเอง จะทำตามที่สอน

ซึ่งก็น่าเห็นใจ..

ข้าพเจ้าเองเห็นแบบนี้ ก็ยังไม่แน่ใจว่าหากตัวเองตกที่นั่งผู้ดูแลแล้ว
จะทำได้ดีเพียงไร

.

คำถาม ที่ต้องพิสูจน์ต่อไป

 

1. บ้านเราจำเป็นต้องมีสถานดูแลผู้ป่วยระยะยาวหรือไม่

ในประเทศที่พัฒนา ไม่ไหนไกล อย่างสิงคโปร์

มีสถานที่ดูแลผู้สูงอายุ เรียกว่า Nursing home

และสถานดูแลผู้ป่วยระยะท้าย เรียกว่า Hospice 

โรงพยาบาลที่มีผู้สูงอายุมาก อย่าง รพ.ทหารผ่านศึก ก็มักมี hospital based hospice ด้วย

 

หากถามผู้ป่วย เกือบทุกคนอยากไปอยู่ที่บ้าน

แต่ในความเป็นจริง..ความพร้อมของผู้ดูแลเป็นอย่างไร

" ตอนพ่อ แม่ ของป้าเสีย ก็มีพี่น้องช่วยๆ กันดูแล ไม่เหนื่อย

แต่ตกมายุคป้า มีลูกคนเดียว ไม่มีเวลา ป้าก็ต้องดูหมด.."

หากการกลับบ้าน ทำให้ต้อง เข้าๆ ออกๆ โรงพยาบาล?

 

2. อาชีพผู้ช่วยดูแลผู้ป่วยและคนชรา จะเป็นที่ต้องการสูงในอนาคต

ย้อนมองไป.."ผู้มีบทบาทสำคัญ"

ช่วยลดความตึงเครียด (care giver burden) ในบ้านผู้ป่วยรายนี้

คือการ ได้จ้างผู้ช่วยมาช่วยดูแลในช่วงกลางวัน

เท่าที่สืบดู ผู้ช่วยที่ได้รับการฝึกอบรมดูแลผู้ป่วย ผู้สูงอายุ พื้นฐานนั้น

ในเชียงใหม่ มีอัตราจ้างประมาณ 8000-10,000 บาทต่อเดือน สำหรับการดูแลแบบเช้าไปเย็นกลับ

ข้าพเจ้าและคณะ ผู้มาในฐานะคล้าย จิตอาสา นั้น

ก็ช่วยแนะนำ ให้ "กำลังใจ" ได้ระดับหนึ่ง

แต่สิ่งที่เขาต้องการจริงๆ คือ "กำลังแรง"

 

นี่อาจเป็นโอกาส ในวิกฤต ที่จะสร้างงานให้กับชุมชน

อาชีพนี้ ยิ่งทำยิ่งมีองค์ความรู้ติดตัว

และสามารถยกสถานภาพวิชาชีพได้

หากมีสถาบันฝึกอบรม ที่เชื่อถือได้ มีหลักสูตรที่รับรองโดยคณะวิทยาศาสตร์สุขภาพ

ข้าพเจ้า ไม่ได้ต้องการลดคุณค่า ของจิตอาสา

เพียงต้องการเสนออีกทางเลือกหนึ่ง

ผู้ที่ไม่สามารถลงแรงเป็นจิตอาสาด้วยตนเอง

อาจช่วยบริจาค ตั้งมูลนิธิให้ทุนผู้ยากไร้มาเรียน แล้วกลับชุมชนไปช่วยเหลือผู้ป่วยที่บ้าน

 

###

 

ขอบคุณ ความไม่สมบูรณ์แบบของระบบ รวมถึงตัวข้าพเจ้าเอง

ที่มอบบทเรียน -- ให้นำมาเขียนในบันทึกนี้

[ชลัญธร]

ในวิกฤติหือในความไม่พร้อมมักมีโอกาสในการพัฒนาเสมอค่ะหมอ ป. เพียงแต่เรามองให้พบ

[นงนาท สนธิสุวรรณ]

* อ่านแล้ว..เตรียมวางแผน ตอนป่วยว่าควรทำอย่างไร ?..

* ประสบการณ์เมื่อครั้งดูแลคุณแม่ที่บ้าน จากป่วยเดินได้..จนถึงระยะป้อนข้าว อาบน้ำ เหมือนท่านกลับเป็นทารกอีก..

* เห็นถึงการสร้างความหวังร่วมกันระหว่างพี่ๆน้องๆ เพื่ออุทิศแรงกายใจให้ท่านมีความสุขที่สุดจนถึงระยะสุดท้าย..

[krugui]

หากมีการอบรมพื้นฐานให้กับบรรดาจิตอาสาทั้งหลาย 

คิดว่าคงช่วยสร้างความมั่นใจได้ระดับหนึ่ง

เปิดเมื่อไหร่จะไปเรียนค่ะ

[sr]

If we look at the way of the world from a Buddhist's view, we see the changing in people lives but often not enough changing in the way we handle changes. Stafford Beer a Cyberneticist said that "varities in system must be capable of handling varieties in environment" for the system to function effectively. In modern terms this says "we must evolve to meet evolution around us". If we fail to evolve or become less "fit", we become "imperfect".

[But note that people may refer to "careless" as "imperfect" too, not just "not having capacity to meet novel challenges". The two bases for imperfection are at different points ;-) ]

In a way, that "different starting points, often lead to different endings" when apply to palliative care, we should look at "in the long term" how to care for our own health from kindergarden to death. This is "culture" of how we live, eat, work, look after our family and environment.

For now, we are like firefighters, putting out spot fires. We run around and keep on battling but never win the real war. This is our imperfection in our "vision" -- our failure to see the bigger picture.

Good luck.

[หมอสีอิฐ]

เห็นด้วยอย่างยิ่ง ยกสองมือเลยครับ

[ชัด บุญญา]

........2. อาชีพผู้ช่วยดูแลผู้ป่วยและคนชรา จะเป็นที่ต้องการสูงในอนาคต....

64 วัยชราตอนต้น (คิดที่ตัวเองต้องหนุ่มไว้ก่อน 60-70 ตอนต้น  71-80 ตอนกลาง 81-   ตอนปลาย...พอจะไปได้ไหมครับ 555)

ต้องการด้วยคนครับ

เห็นที่ไหนจำไปไม่ได้ ดูเหมือนที่ชลบุรี  ที่ซื้อโคนโดเพื่อเต่รียมตัววัยชราตอนกลาง)

ตายแล้วยกให้ผู้สร้าง   อย่างนี้ ที่เชียงใหม่  มีไหมครับ จะจองไว้สักห้องครับ 555

[ป.]

ขอบคุณค่ะ ทำงานอย่างสนุกเมื่อเห็นโอกาสพัฒนาเสมอ
ชื่นชมบันทึกชุด "นวัตกรรมการดูแลผู้ป่วย" มาด้วยค่ะ :)

[ทิมดาบ]

เห็นด้วยกับอาจารย์หมออย่างยิ่งครับ...เพราะผู้ป่วยผู้สูงอายุ...ในบ้านเราเริ่มมีมากขึ้น...โดยเฉพาะผู้ป่วยผู้สูงอายุประเภทติดเตียง...อยากให้ผู้ใหญ่...หรือคนในชุมชน...มาร่วมกันตระหนักในประเด็นนี้...เมื่อเรามองเห็นความไม่สมบูรณ์แบบ...แสดงว่า....เราเริ่มมีหัวใจที่รู้สึกรู้สาครับ...

[nui]

สวัสดีค่ะคุณหมอ

พี่อ่านบันทึกใน G2K ได้แค่ "ครึ่งหน้าขวา" เพราะครึ่งซ้ายมันหายไป

พี่ปะติดปะต่อความคิดจากสิ่งที่คุณหมอสื่อออกมา กับประสบการณ์ ๕ ปีในห้องตรวจอายุรกรรม คือ คนไข้โรคเรื้อรังจำนวน ๑ ใน ๓ ไปๆ มาๆ ก่อนนัด เพราะมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง หลังนัด ขาดยาบ้างไม่ขาดยาบ้าง และการรักษาที่มักไม่ค่อยได้ผลดี  ปลายทางของคนไข้พวกนี้คือ

- ไตวาย ไตเสื่อม ตาไม่เห็น อัมพฤกษ์อัมพาต  แผลเน่าต้องตัดขา ฯลฯ ในคนไข้เบาหวาน ความดัน

- เดินเข้าออก ER วันเว้นวัน สำหรับโรคถุงลมโป่งพอง ที่ยังไม่ยอมหยุดบุหรี่

- เข้ามาขอเจาะท้องเอาน้ำออกเพื่อบรรเทาความทรมาน สำหรับคนไข้ตับแข็งจากดื่มเหล้าหัวราน้ำ เว้นเฉพาะวันมา รพ.

การรักษาที่ได้ผลดี คือ ความร่วมมือ "คนละครึ่ง" ระหว่างหมอกับคนไข้  แต่คนไข้ไทยคิดว่าการรักษาเป็นหน้าที่ของหมอ  และ หมอก็มักลืมคิดว่า คนไข้มีหน้าที่ครึ่งหนึ่งในการทำให้การรักษาได้ผล

ด้วยวิธีคิดแบบนี้ การรักษาจึงได้ผลครึ่งเดียว

พี่ติดใจคำว่า "ความไม่สมบูรณ์แบบของระบบ" มันทำให้พี่คิดอะไรได้มากมายในยามบ่ายนี้ อันนำมาซึ่งคำถาม เช่น

- ทำอย่างไรให้เรา (พี่ขอหมายความถึงเฉพาะ "บุคลากรสุขภาพ" ทุกสาขา) หยิบองค์ความรู้อันมากมายก่ายกองมาประยุกต์ให้เข้ากับงานอย่างเป็นรูปธรรม  แทนการทำงานให้ "มันจบๆ " ไปแต่ละวัน

- ทำอย่างไรให้เรา มองเห็น และหยิบจับปัญหาที่เห็นตรงหน้ามาเป็นโอกาสพัฒนา

- ทำอย่างไรให้เรามีผู้บริหารองค์กรสุขภาพ (ระดับโรงพยาบาล) มีวิสัยทัศน์ และภาวะผู้นำ

อ.หมอประเวศ วะสี เขียนไว้ในหนังสือหมอชาวบ้านนานมากแล้วความว่า "โชคไม่ดีที่เมืองไทยให้ความสำคัญกับบุคคล (ผู้นำองค์กร) มากกว่าระบบ"  อ่านตอนนั้นยังไม่เข้าใจ  แต่ตอนนี้ (ผ่านมากว่า ๒๐ปี) พี่เข้าใจถ่องแท้ในวัฒนธรรมการทำงานแบบไทยได้ทะลุ  อันเป็นทีมาของสำนวน "หัวกระดิก หางจึงส่าย"

.............

พี่ห่าง G2K ไปหลายเดือน แต่ยังคงคิดถึงบันทึกดีๆ ของคุณหมออยู่ นี่ก็ตามมาจากบันทึกของน้องอักขณิส

พี่อยู้หัวหิน ฝนกำลังลง สัญญาน wifi กำลังกระท่อนกระแท่น ต้องรีบจบก่อนที่จะส่งไม่ได้

สวัสดีค่ะ

 

[ขจิต ฝอยทอง]

• เห็นยาของคนไข้แล้วตกใจ
• ถ้ามีการดูแลที่ต่อเนื่องและยั่งยืนก็น่าสนใจ
• ถ้ามีอาสาสมัครช่วยจะช่วยทีมหมอได้มากเลยครับ

[ไอดิน-กลิ่นไม้]

• อ่านแล้ว มีความเห็นใน 2  ประเด็นค่ะ "อาจารย์หมอป."

• ประเด็นที่ 1 บันทึกนี้เป็นตัวอย่างของ "ความคิดสร้างสรรค์ (ชนิดความคิดนอกกรอบแบบการแทนที่ [Substitute])"อันเกิดจากความไม่พึงพอใจในสภาพที่ปฏิบัติกันอยู่ในปัจจุบัน คือ การเสนอความคิดให้มีการ จัดหลักสูตรฝึกอบรมผู้ทำหน้าที่ดูแลผู้ป่วยตามบ้านที่มีทักษะตามงานที่รับผิดชอบ โดยคณะวิทยาศาสตร์สุขภาพ แทนการทำงานของผู้มีจิตอาสาที่ขาดทักษะและความมั่นใจในการให้บริการ

• ประเด็นที่ 2 เห็นภาพยาที่ผู้ป่วยได้รับจากการเข้าออกโรงพยาบาลในบันทึกนี้แล้ว นึกถึงพ่อใหญ่สอ ที่ในช่วงที่ผ่านมา ใช้บริการบำบัดรักษาอาการเจ็บป่วยทั้งบริการของเอกชน และของโรงพยาบาลของรัฐ 2 แห่ง ที่มีทั้งการนวด การทำกายภาพบำบัด และการฝังเข็ม และแต่ละแห่งก็ได้รับยา จนมีความกังวลว่า การใช้ยานี้จะไปกระทบการทำหน้าที่ของยานั้นหรือไม่ และผลของการบำบัดรักษาก็ไม่เป็นที่น่าพอใจ สุดท้ายตัดสินใจเข้ารับการผ่าตัดเพื่อแก้ไขปัญหากระดูกที่คอทับเส้นประสาท ที่โรงพยาบาลรามาเมื่อวานนี้ ให้ลูก 2 คนที่กทม.ดูแล และลูกสาวที่เป็นหมอที่บินจากลำพูนไปดูแล อ.วิไม่ได้ไป เพราะต้องสอนนักศึกษา และออกไปดูแลฟาร์มแทนค่ะ

• กรุณาลบความเห็นแรกด้วยนะคะ พิมพ์ยังไม่สมบูรณ์ ภาพประกอบก็ไม่ปรากฏค่ะ

[ป.]

"สร้างความหวังร่วมกันระหว่างพี่ๆน้องๆ เพื่ออุทิศแรงกายใจให้ท่านมีความสุขที่สุดจนถึงระยะสุดท้าย"..

ชื่นชมความกตัญญูต่อบุพการีอย่างสม่ำเสมอค่ะ

เป็นแนวคิด Palliative care ในอุดมคติเลยค่ะพี่ใหญ่
ผู้ป่วยได้รับการดูแลจากลูกหลาน ในบ้านที่คุ้นเคยของตนเอง
การเสียชีวิตที่บ้านในอดีตเป็นเรื่องปกติ
แต่ปัจจุบัน มีเด็กน้อยคน เคยเห็นปู่ย่าเสียที่บ้าน
น่าสนใจว่า ต่อไปคนจะมีทัศนะเรื่องนี้อย่างไรค่ะ

[ป.]

ขอบคุณความมีจิตอาสาของคุณครูค่ะ

สำหรับอาสาสมัคร ดูแลผู้ป่วยระยะท้าย

เท่าที่ทราบตอนนี้มีโครงการ "อาสาข้างเตียง" โดยกลุ่มพุทธิกาค่ะ 

[ป.]

Thank you for the thought provoking comment espacialy --This is "culture" of how we live, eat, work, look after our family and environment -- and we are like firefighters, putting out spot fires. We run around and keep on battling but never win the real war. This is our imperfection in our "vision" -- our failure to see the bigger picture.

These are important for setting direction of palliative care development in Thaialnd.

• Challenge of balancing "personal culture" and  "medical culture" : I agree that palliative care is a medical aspect which highly valued "personal culture" ie believes, religion, funeral issue -- this made this discipline be unique and out of "medical culture" mainstream in the same time. 
   
• Challenge of balancing "personal big picture" and "public health big picture" :
  One thing I learnt from practice is  caregiver tend to do whatever they "feel" that is the best for the patient as much as they could effort. While public health, though attach with humanized care perspective, have to "think" about cost effectiveness. 

[ป.]

ดีใจที่คุณหมอสีอิฐเข้ามาอ่านค่ะ รออ่านบันทึกของคุณหมอเช่นกันนะค่ะ 

[ป.]

ขอบคุณค่ะอาจารย์ชัด 

64 ปี บางประเทศยังไม่เกษียณเลยค่ะ เห็นได้ว่าอาจารย์ยังมีอารมณ์ดีและไอเดียยังสดใหม่อยู่เสมอ

...

แนวคิดสถานที่อาศัยยามชราและเจ็บป่วยหนัก อย่างมีศักดิ์ศรี ในบ้านเราน่าสนใจค่ะ

เท่าที่มีตอนนี้ ยังเป็นภาพลักษณ์ของการ "สงเคราะห์" 
ในเชียงใหม่ เช่น บ้านธรรมปกรณ์ หรือที่อำเภอแม่แตง "วัยทองนิเวศน์" 

ขอฝากภาพ "Zen hospice" ในอเมริกา ให้ดูก่อน มาเล่าต่อวันหลังค่ะ

 

 

[ป.]

ขอบคุณค่ะ

เคยดูสารคดี
หมู่บ้านหนึ่ง พายุเฮอริเคนกำลังจะเข้า 
ผู้นำชุมชนช่วยเจ้าหน้าที่บอกว่า
บ้านไหนมีคนชราติดเตียง จึงเข้าไปช่วยอพยพออกมาได้

จึงเห็นด้วยว่าความร่วมมือระหว่างชุมชนกับเจ้าหน้าที่สำคัญมากค่ะ 

[ป.]

ขอบคุณค่ะ ที่พี่ nui นำประสบการณ์ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำอีก
จนกลายเป็นความชินชาว่า
ระบบของเราก็แบบนี้ ก็ต้องเป็นแบบนี้ จึงเกิดการทำงานแบบให้ "มันจบๆ " ไปแต่ละวัน
เป็นข้อความที่น่าคิดค่ะ "เมืองไทยให้ความสำคัญกับบุคคล มากกว่าระบบ"
เห็นด้วยว่า ถ้าผู้นำเป็นที่ศรัทธา สามารถเปลี่ยนแปลงได้มากมาย
เป็นห่วงแต่ว่าหากตัวระบบไม่รักษาคนดีไว้ในหน่วยงานแล้ว จะได้ผู้นำที่ดีได้อย่างไร 

- ทำอย่างไรให้เรา มองเห็น และหยิบจับปัญหาที่เห็นตรงหน้ามาเป็นโอกาสพัฒนา
-> มองที่ R2R ที่ท่าน ดร. kapoom และ สวรส.ช่วยกันรณรงค์เป็นแรงกระตุ้นที่ดีค่ะ

- ทำอย่างไรให้เรามีผู้บริหารองค์กรสุขภาพ (ระดับโรงพยาบาล) มีวิสัยทัศน์ และภาวะผู้นำ
-> มองที่ Ecosystem ภายในหน่วยงาน ที่เอื้อให้ต้นกล้าพันธ์ดีเติบโตเป็นไม้ใหญ่ โดยไม่แคระแกร็น หรือกลายพันธ์เสียก่อนค่ะ  

คิดถึงบทความมีสาระดีๆ ของพี่ nui ค่ะ จะรออ่านนะค่ะ

 

[ป.]

ขอบคุณค่ะอาจารย์ขจิต
ที่สังเกตว่า ยาของผู้ป่วย มีมากมายทั้งชนิดและจำนวน
อาจเพราะการให้ยา เป็นความรู้สึก "ได้ทำอะไรสักอย่าง"  ของแพทย์
เวลาผู้ป่วยลักษณะนี้ไป รพ.ค่ะ 

[ป.]

ความเห็นของอาจารย์แต่ละครั้งทำให้ได้เรียนรู้หลักการวิเคราะห์ประเด็นและวิธีการสอนของอาจารย์ไปด้วย ขอบคุณมากค่ะ  

• ประเด็นที่ 1 บันทึกนี้เป็นตัวอย่างของ "ความคิดสร้างสรรค์ (ชนิดความคิดนอกกรอบแบบการแทนที่ [Substitute])" -- จึงได้กลับไปทบทวนบทความนี้ ที่อาจารย์เขียนเกี่ยวกับ lateral thinking อย่างละเอียด -- แล้วนึกชมเทคนิคการสอนของอาจารย์ ที่ให้มีส่วนร่วม ได้ลองทำตามสไตล์ตัวเองไปก่อน แล้วนำหลักการมาจับ สร้างความรู้สึกสนใจจนอยากกลับไปทบทวน  

• ประเด็นที่ 2  เอาใจช่วย พ่อใหญ่สอ ฟื้นตัวหลังการผ่าตัดค่ะ อาจารย์มีลูกสาวเป็นคุณหมอช่วยดูแลแทน คงเบาใจได้บ้างแล้วนะค่ะ :)