กระบวนการพยาบาล กับ เครื่องมือ ๗ ชิ้น

กระบวนการพยาบาล  กับ เครื่องมือ ๗ ชิ้น

สุขภาพของคนไทย เมื่อ ปี ๒๕๕๐   หลังจากที่ได้มีส่วนร่วมในการพัฒนาระบบปฐมภูมิ แบบขาดๆ เกินๆ ด้วยความไม่รู้สึกเป็นส่วนหนึ่งของระบบเหล่านั้น   และแล้ว เมื่อเรามีโอกาสได้เข้ารับการอบรม หลักสูตร  CUP Manager   เวลา ๔ สัปดาห์ กับการเปลี่ยนมุมมอง และเปลี่ยนกรอบแนวคิด  ของหัวหน้าพยาบาลคนหนึ่ง ที่คุ้นชินกับการจัดการกับอัตรากำลังเสริมของพยาบาลที่มีผู้ป่วยมารับบริการ และนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลจำนวนมากว่าเตียงที่มีอยู่   กับการตั้งรับความเจ็บป่วยที่มีมากมาย  อันเกิดจากความล้มเหลว ของสุขภาพของคนไทย    มีโอกาสได้เรียนรู้ กับระบบงาน  ปฐมภูมิตามลำดับ เริ่มรู้จัก กับมาตรฐาน ต่างๆ  และความมากมาย ของงานปฐมภูมิ ตั้งแต่ มาตรฐาน HCA  เกณฑ์ปฐมภูมิของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ,  เกณฑ์ รพสต , เกณฑ์ โรงพยาบาลสาธารณสุขยุคใหม่ เกณฑ์ OnTop  และอื่นๆ อีกมากมาย   ความมากมายเหล่านี้  ยังไม่รวมถึง เครื่องมือวิถีชุมชน ๗ ชิ้น  ซึ่งเป็นอีกเครื่องมือหนึ่งที่ยังไม่คุ้นชิน    มีโอกาสได้เข้าไปเป็นส่วนหนึ่งการติดตามเรื่องราวของคนปฐมภูมิ จาก Web ของสำนักวิจัยสังคม และสุขภาพ   ทำให้ได้รู้จักกับเครื่องมือ วิถีชุมชน ๗ ชิ้น  อีกครั้ง   จวบจนได้มีโอกาส  รับผิดชอบมาตรฐานงานปฐมภูมิ โดยใช้เกณฑ์ PCA    ( primary Care Award )  ในการประเมินตนเอง   เรื่องเล่าดีๆ ผ่านแผนที่ชี้ตัวตน เป็นการจุดประกายให้เราได้เห็นถึงความน่าสนใจของ เครื่องมือ วิถีชุมชน ๗ ชื้น    กับการเชื่อมโยงระบบบริการสุขภาพจากโรงพยาบาลสู่ชุมชน   อย่างสง่างาม 

วัตถุประสงค์ 

การใช้เครื่องมือ วิถีชุมชน ๗ ชิ้น  กับกระบวนการพยาบาล  สู่การพัฒนา

ระบบบริการพยาบาลในผู้ป่วยเรื้อรัง  จากโรงพยาบาลสู่ ชุมชน 

ขั้นตอน และวิธีการดำเนินงาน

มีการขยายแนวคิด  ให้กับทีมปฏิบัติการพยาบาล   ในการใช้

กระบวนการพยาบาล   กับเครื่องมือ วิถีชุมชน ๗ ชื้น  ในการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง  จากโรงพยาบาล สู่การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน    โดยมีการเลือกกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ   ดังนี้

๑. กลุ่มผู้ป่วยที่รับการรักษาพยาบาล  และพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ด้วยภาวะแทรกซ้อน จากโรคเบาหวาน และ ความดันโลหิตสูง  

๒. ประเมิน  สภาพผู้ป่วย  และค้นหาปัญหาที่สำคัญที่มารับบริการ ที่โรงพยาบาล   เชื่อมโยงสู่การวางแผนการพยาบาล ในโรงพยาบาล และ การวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วย กลับสู่บ้านและชุมชน

๓. การจัดการข้อมูลที่เกิดการเชื่อมโยงระบบเพื่อการวางแผนในการดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่องที่บ้าน  ดังนี้

๓.๑ ผู้ป่วยเจ็บป่วยครั้งนี้จากสาเหตุอะไร   เช่นเกิด จากน้ำตาลในเลือดสูงจนเกิดภาวะ  ซึม  หมดสติ จึงมาโรงพยาบาล   จากการเก็บรวบรวมข้อมูล  ใน ผู้ป่วยกรณีศึกษา   อยู่ในเขตพื้นที่ ตำบล บ่อทอง  พื้นที่ ใกล้เคียงกับตัวอำเภอหนองจิก    ตำบล บ่อทอง  เป็นพื้นที่ที่มีเศรษฐกิจค่อนข้างดี   ( แผนที่เดินดิน )   มีร้านน้ำชาในหมู่บ้าน    จำนวน หลายแห่ง  ( โครงสร้างชุมชน )    อาชีพของ ชาวบ้านส่วนใหญ่   ทำงาน โรงงาน  ออกจากบ้านตั้งแต่เช้า ๘.๐๐ น  และกลับมาถึงบ้าน เมื่อ ๑๘.๐๐ น  ทุกวัน             ( กิจกรรมเพื่อสุขภาพ จึงไม่ได้รับความสำคัญมากนัก )  ก่อนออกไปทำงาน จะมีสภากาแฟ ที่ร้านน้ำชา ในหมู่บ้าน    เจ๊ะสง เป็นผู้ป่วยเบาหวานที่นิยม มานั่งร่วมวง กับสภากาแฟก่อนไปโรงงานพร้อมเพื่อนๆ  ซึ่งมีรถของโรงงานมารับ ในตอน ๘.๐๐  น  อาหารยามเช้า ของ คนตำบลบ่อทอง  ก็คล้ายคลึงกัน กับ ของชาวมุสลิมทั่วไป คือ    น้ำชากาแฟ รสเข้มขั้นสุดอร่อยของชุมชน , ปาท่องโก๋ ,  ข้าวเหนี่ยวหน้าสมันกุ้ง  , นาซินาแง  (ข้าว เหนี่ยวใส่แกงไก่  แกงปลา หรือ ไข่ )   ข้าวเหนี่ยวหน้ามะพร้าว  , ข้าวยำ  ฯลฯ  เจ๊ะสง  เป็นคนชอบออกสังคม  ไปงานเลี้ยงในหมู่บ้านเกือบทุกงาน  และอาหารในงานเลี้ยงต่างๆ  ของชาวมุสลิม ก็จะเป็นอาหารที่มีแกงกะทิ เป็นหลัก ขนมหวานที่มีความหวาน ค่อนข้างมาก  

ประวัติครอบครัว  มีบิดาเป็นโรคเบาหวาน  มีพี่น้อง ที่ป่วยเป็นเบาหวาน  ๒ คน  ( ผังเครือญาติ )    พี่สาว  จะไปรับยาที่ โรงพยาบาลหนองจิก   เนื่องจากบ้านของสามี อยู่ที่ตำบลตุยง   ซึ่งมีโรงพยาบาล อยู่บริเวณใกล้เคียง   ส่วน เจ๊ะสง  ในช่วงแรกก็รับยา ที่รพสต บ่อทอง  เนื่องจากบ้างอยู่ใกล้ รพสต  บ่อทอง  และยังสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้อยู่    เจ๊ะสง รับยา อยู่ที่   รพสต   ๓  ปี  ตรวจผลเลือด อยู่ในเกณฑ์ที่ควบคุมได้ในระดับหนึ่ง   แต่ในระยะหลัง   เริ่มคุมระดับน้ำตาล ในเลือดไม่ได้  โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเดือน ถือศีลอด  (  ปฏิทินชุมชน )  ซึ่ง เป็นช่วง ๑ เดือน ที่ เจ๊ะสง มักจะลืมรับประทานยา   แม้ว่า  ทางรพสต ได้ ปรับเปลี่ยนวิถีการปรับประทานยาให้เหมาะสมกับช่วงของถือศีลอดของชาวมุสลิม  แล้วก็ตาม     เจ๊ะสงเจ็บป่วย และมา โรงพยาบาลด้วยอาการอ่อนเพลีย และซึม ซึ่งพบว่า ระดับน้ำตาลในเลือดของเจ๊ะสงงค่อนข้างสูง   หลังมารับการรักษาในโรงพยาบาล   ได้มีการค้นหาปัญหาที่สำคัญของเจ๊ะสง  โดยใช้กระบวนการพยาบาลร่วมกับ การใช้เครื่องมือ วิถีชุมชน ๗ชิ้น ทำให้สามารถวางแผนการพยาบาล จากโรงพยาบาล สู่ชุมชนดังนี้

๑.     การประเมินสภาพผู้ป่วย เพื่อการวินิจฉัยทางการพยาบาลพบว่า  เจ๊ะสง เสี่ยงต่อภาวะภาวะกรดคั่งในเลือดจากเบาหวาน ( Diabetic Ketoacidosis, DKA ) หรือ  ภาวะเลือดข้นจากน้ำตาลในเลือดสูงแต่ไม่มีภาวะเลือดเป็นกรด  ( Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome, HHS or Non-ketotic Hyperglycemia )

มีการเฝ้าระวัง การเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือด   , การได้รับสารน้ำที่เหมาะสม  การ เฝ้าระวัง การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ  ,  การให้ความรู้เฉพาะโรค และภาวะแทรกซ้อนที่ ต้องเฝ้าระวัง  

๒.     การวางแผนในการดูแลต่อ เนื่องที่บ้าน  โดยการประสานกับ ทีมพยาบาลจาก รพสต  ดังนี้

๒.๑  การเข้าไปมีส่วนร่วมในการดูแลเรื่องการเลือกอาหารยามเช้าที่ร้านน้ำชา   โดยการจัดอาหารสาธิตที่ใกล้เคียงกับร้านน้ำชา และ การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด  หลังรับประทานอาหาร

๒.๒ การให้ความรู้กับผู้ดูแล ผู้ป่วย หรือญาติใกล้ชิด

๒.๓  การให้ความรู้ เฉพาะในเดือน ถือศีลอด และติดตามการรับประทานยา และอาหาร    เมื่อละศีลอดอย่างใกล้ชิด  โดยผ่าน ญาติ หรือผู้ดูแล

๒.๔  การจัดกิจกรรมในคลินิกที่สามารถนำไปใช้กับชีวิตประจำวัน   เช่น การออกกำลังกาย ที่บ้าน ที่สามารถ ทำได้เอง ก่อนหรือหลัง ไปทำงานที่ โรงงาน  การเลือกอาหาร  และการรับประทานยา 

          ผู้ป่วยรายนี้ ถูกเฝ้าระวังในระยะแรก โดยการให้มารับยาที่ โรงพยาบาลหนองจิก จนกว่าจะสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้  จึงให้กลับไปรับการรักษาต่อที่ รพสต   มีการจัดกิจกรรม ต่างๆ ที่สอดคล้อง กับ วิถีชีวิตของชุมชน  ทั้งเรื่องการออกกำลังกาย กับการทำงาน  การรับประทาน ยาและ การรับประทานอาหารที่ เหมาะสมกับสภาพความเป็นอยู่ของชุมชน อย่างใกล้ชิด  มีการติดตาม และประเมินผู้ป่วย อย่างต่อ เนื่อง  และมีการเชื่อมโยงข้อมูลของการดูแล ผู้ป่วยจากโรงพยาบาลสู่ รพสต และต่อเนื่องที่บ้าน อย่างเป็นระบบ โดยการใช้กระบวนการพยาบาล กับ เครื่องมือ วิถีชุมชน ๗ ชื้นเครื่องมือชุมชน สู่การดูแลผู้ป่วยในชุมชน ด้วยวิถีของชุมชน