หมออนามัย ความรู้เรื่องวัณโรค

 ความรู้เรื่องวัณโรค

หมออนามัย นายอานนท์ ภาคมาลี

 

วัณโรค ภาวะฉุกเฉินสากล จากการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีส่งผลให้ผู้ป่วยวัณโรคเพิ่มขึ้น ผู้ติดเชื้อเอชไอวีเสี่ยงต่อการติดเชื้อวัณโรค มากกว่าคนปกติ 20-37 เท่า จากองค์การอนามัยโลก ปี 2554พบว่า ในปี พ.ศ.2551 มีผู้เสียชีวิต จากวัณโรค 1.7 ล้านคน วัณโรค เป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจ ทุกคนมีความเสี่ยงที่จะเป็นวัณโรคเพราะเราจำเป็นต้องหายใจต่อการติดเชื้ะบาดของเชื้

วัณโรค (Tubrculosis) เป็นโรคเรื้อรังที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย วัณโรคเกิดได้กับอวัยวะทุกส่วนของร่างกาย เช่น ปอด ลำไส้ กระดูก ผิวหนัง ต่อมน้ำเหลือง และเยื่อหุ้มสมอง แต่ที่พบและเป็น ปัญหามากในปัจจุบันคือ วัณโรคปอด เพราะเชื้อวัณโรคปอดสามารถแพร่กระจายติดต่อได้ง่ายโดยระบบทางเดินหายใจ วัณโรคปอด พบประมาณร้อยละ 85 ส่วนร้อยละ 15 เป็นวัณโรคนอกปอด ลือง ลั่อมน้ำเหลือง ลัความเสี่ยงที่จะเป็นวัณโรคเพราะเราจำเป็นต้องหายใจหากไม่ได้รับการรักษา อย่างถูกต้องร่างกายจะทรุดโทรมอย่างรวดเร็ว และอันตรายถึงแก่ชีวิต

 

ลักษณะอาการสงสัยวัณโรค

อาการสำคัญ ได้แก่ ไอเรื้อรังติดต่อกันนาน 2 สัปดาห์ขึ้นไป หรือไอมีเลือดออก

อาการอื่นๆ มีไข้ตอนบ่ายๆ เหงื่ออกมากเวลากลางคืน น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เจ็บหน้าอก และเหนื่อยหอบกรณีที่โรคลุกลามไปมาก การป่วยด้วยวัณโรคเกิดขึ้นได้กับอวัยวะอื่นๆของร่างกายดังนั้นเมื่อป่วยด้วยวัณโรคอาจจะมีอาการอื่นๆร่วมด้วยเช่นอ่อนเพลีย และเหนื่อย แพทย์จะตรวจหาสาเหตุการป่วยวัณโรคและอาการอย่างอื่นๆที่บ่งชี้ถึงของโรค

 

การติดต่อ เชื้อวัณโรคปอดสามารถแพร่กระจายและติดต่อได้ง่ายโดยระบบทางหายใจโดยการหายใจเอาเชื้อโรคจากการไอ จาม พูด หรือร้องเพลงของผู้ป่วยที่เป็นวัณโรค การแพร่เชื้อเกิดขึ้นง่ายมากในครอบครัวที่อาศัยรวมกันที่สถานที่คับแคบและมีการระบายอากาศไม่เพียงพอ

การค้นหาผู้ป่วยวัณโรค

1. การค้นหาแบบตั้งรับ คือการตรวจหาวัณโรคในผู้ที่มารับบริการที่สถานบริการสาธารณสุข โดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขต้องมีความรู้ความเข้าใจอาการของวัณโรค เพื่อที่จะดำเนินการให้ผู้ที่มีอาการสงสัยวัณโรคได้รับบริการตรวจวินิจฉัยโดยเร็ว
2. การค้นหาเชิงรุก คือการตรวจสาเชื้อวัณโรค โยเจ้าหน้าที่จะต้องไปตรวจหาผู้ป่วยในที่อยู่อาศัยหรือในที่ทำงานของประชาชน จึงเป็นการยากและสิ้นเปลือง ประกอบกับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยจากการค้นหาเชิงรุก มักจะไม่เห็นความสำคัญของการรักษาจึงมักจะรักษาไม่ครบ การค้นหาเชิงรุกจึงควรจะดำเนินการในพื้นที่ที่มีอันตรายการรักษาหายขาด อยู่ในระดับสูง ความสำคัญของงานวัณโรคลำดับแรก คือเพิ่มอัตรารักษาหายขาด ให้เกินกว่าร้อยละ 85 ของผู้ป่วยที่ตรวจพบ ดังนั้นจึงควรปรับปรุงระบบให้บริการการรักษา ก่อนที่จะทำการค้นหารายป่วยเชิงรุก การค้นหาเชิงรุกมีความสำคัญในกลุ่มเฉพาะต่างๆเช่นให้ผู้สัมผัสโรคใกล้ชิดที่มีอาการสงสัยเป็นวัณโรค กลุ่มนักโทษ ติดยาเสพติด และที่สำคัญที่สุดคือกลุ่มมีอาการติดเชื้อเอชไอวี

 

การวินิจฉัยโรค

      การวินิจฉัยวัณโรค คือ การค้นหาผู้ป่วยเป็นวัณโรคระยะลุกลาม เพื่อที่จะให้การรักษาผู้ป่วยให้หายและหยุดยั้งการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคไปสู่ผู้ใกล้ชิดและชุมชน เพื่อให้การวินิจฉัยแล้วจะต้องจำแนกประเภทของผู้ป่วย เพื่อจัดระบบการรักษาให้เหมาะสมรวมทั้งการประเมินผลการรักษาตามมาตรฐานดังนี้

1. 1.              การตรวจทางรังสี มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยโรค แต่การวินิจฉัยวัณโรคจากการถ่ายภาพรังสีทรวงอกอย่างเดียวไม่พอ ต้องมีการตรวจเสมหะควบคู่ไปด้วยทุกครั้ง
2. 2.              การตรวจเสมหะ การตรวจหาเชื้อวัณโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์ เป็นวิธีการหลักของงานควบคุมวัณโรค โรงพยาบาลระดับต่างๆสามารถให้บริการตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์ได้ รวมทั้งโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพสต.) บางแห่งสามารถให้บริการได้

โอกาสในการพบเชื้อวัณโรคในเสมหะขึ้นอยู่กับปัจจัยต่อไปนี้

1. ปริมาณเสมหะ ในแต่ละครั้งของการเก็บส่งตรวจไม่ควรน้อยกว่า 5 มิลลิลิตร จะต้องมีคุณภาพ คือ มีลักษณะเป็นเมือก เหนียว สีขุ่นเข้มคล้ายหนอง ต้องได้จากการไอ ที่มาจากส่วนลึกของปอด ไม่ใช่มาจากทางเดินหายใจตอนบน หรือขากจากลำคอ
   1. ปริมาณเชื้อวัณโรคในเสมหะ
   2. จำนวนครั้งที่ตรวจ ในทางปฏิบัติควรตรวจ อย่างน้อย 3 ครั้ง ดังนี้คือ

      ครั้งที่ 1 ให้ผู้ป่วยเก็บเสมหะทันที่ (Spot sputum) บ้วนใส่ภาชนะแล้วส่ง

      ครั้งที่ 2 ในเช้าวันที่จะไปโรงพยาบาล ให้ผู้ป่วยเก็บเสมหะเมื่อตื่นนอนตอนเช้า ก่อนล้างหน้าแปรงฟัน (Collected sputum) บ้วนใส่ภาชนะแล้วนำส่งตรวจ

      ครั้งที่ 3 เป็นการเก็บเสมหะทันที่ (Spot sputum) ที่นำตัวอย่างเสมหะเมื่อตื่นนอนตอนเช้ามาส่ง

วิธีการเก็บเสมหะจากผู้ป่วย ควรปฏิบัติตามลำดับดังนี้

1. อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อน ทั้งเหตุและผลของการเก็บเสมหะที่ถูกต้อง
2. ควรให้ผู้ป่วยบ้วนปากให้สะอาดก่อน เพื่อไม่ให้มีเศษอาหารปะปน
3. เปิดฝาถ้วยและเก็บฝาไว้ ส่งเฉพาะตัวถ้วยให้ผู้ป่วย
4. ให้ผู้ป่วยไอโดยให้ปิดปากและจมูกด้วยกระดาษเช็ดปากหรือผ้าเช็ดหน้าก่อน
5. การไอที่ถูกต้อง คือสูดหายใจลึกๆ กลั้นหายใจชั่วครู่ แล้วออกแรงไอให้เสมหะขึ้นมาจากหลอดลม
6. เมื่อได้เสมหะแล้วให้ยกปากถ้วยขึ้นชิดริมฝีปากล่าง ค่อยๆปล่อยให้เสมหะไหลลงในถ้วยเสมหะระวังอย่าให้เปรอะเปื้อนออกมาภายนอก ควรได้เสมหะอย่างน้อย 5 มิลลิลิตร
7. เสมหะที่เก็บได้ เสมหะที่ใช้ตรวจได้ดีมีลักษณะเป็นเมือกเหนียว มียวง อาจขุ่นข้น มีสีปนเหลืองหรอปนเขียว ไม่ใช่น้ำลายซึ่งใสหรือเป็นฟอง ถ้าสิ่งที่เก็บได้ไม่ถูกต้องหรือน้อยเกินไป ควรให้ผู้ป่วยเก็บเพิ่ม
8. ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถไอได้ภายใน 2-3 นาที ควรให้ผู้ป่วยพักพอสมควร เมื่อรู้สึกว่าจะมีเสมหะจึงค่อยไอใหม่
9. ผู้ป่วยที่ไม่ไอหรือไอแล้วไม่มีเสมหะ ควรให้ดื่มน้ำมากๆ ริสักครู่แล้วไอใหม่หรือใช้น้ำเปล่าหรือน้ำเกลือกลั้วคอ อาจกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอและขับเสมหะออกมาได้
10. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนคว่ำใช้หมอนหนุนหน้าอกให้ศีรษะห้อยลงใช้ฝ่ามือเคาะด้านหลังเบาๆ ก็อาจทำให้ผู้ป่วยขับเสมหะออกมาได้ดีขึ้น
    1. ปิดฝาถ้วย เสมหะให้แน่น แล้วส่งห้องปฏิบัติการ
    2. หากไม่สามารถส่งได้ทันในวันนั้น ควรเก็บในที่ที่มีความเย็น และอย่าให้ถูกแสงแดดส่อง
    3. หลังเก็บเสมหะแล้ว ควรล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่

การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อตรวจหาเชื้อวัณโรค

   การเก็บสิ่งส่งตรวจต่างๆนั้นจากร่างกายของผู้ป่วยเพื่อตรวจหาเชื้อวัณโรค จำเป็น จะต้องปฏิบัติให้ถูกต้องและควรเก็บสิ่งส่งตรวจต่างๆนั้นในภาชนะที่ปราศจากเชื้อ สิ่งส่งตรวจต่างๆ จะแบ่งออกเป็น 2 ประเภท

1. สิ่งส่งตรวจที่ปราศจากการปนเปื้อนจากแบคทีเรียอื่นๆ เช่น น้ำไขสันหลัง น้ำจากเยื่อหุ้มปอด
2. สิ่งส่งตรวจที่มีการปนเปื้อนจากแบคทีเรียอื่นๆ เช่น เสมหะ หนอง และอุจจาระในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าสิ่งส่งตรวจนั้น จะมีการปนเปื้อนหรือไม่ให้ถือเสมือนว่าสิ่งส่งตรวจนั้นมีการปนเปื้อน

การรักษาวัณโรค ปัจจุบัน วัณโรคสามารถรักษาหายได้ภายในเวลาอย่างน้อย 6 เดือน โดยผู้ป่วยวัณโรคหลังจากกินยาทุกชนิดที่แพทย์สั่งให้ครบถ้วนสม่ำเสมอทุกวัน หลังจากกินยา 2 - 3 สัปดาห์ผู้ป่วยจะหยุดแพร่เชื้อโรค แต่ถ้ากินยาไม่ครบหรือหยุดยาก่อนกำหนด อาจทำให้เชื้อวัณโรคและยากต่อการรักษา อาจทำให้รักษาไม่หายขาดและอาจเสียชีวิตได้ วัณโรคเป็นโรครักษาหายขาดถ้าคุณตั้งใจกินยา การรักษาวัณโรคมี 2 ระยะคือ

  1. ระยะเข้มข้น โดยผู้ป่วยวัณโรคต้องกินยารักษาวัณโรคนานอย่างน้อย 6 เดือน อย่างต่อเนื่องโดยในสองเดือนแรก ผู้ป่วยต้องกินยา 4 ชนิด ทุกวันคือ

            ไอโสไนอะชิด (Isoniazid หรือ H)

            ไรแฟมพิซิน (Rifampicin หรือ R)

            พัยราซินาไมค์ (Pyrazinamide หรือ Z)

            อีเธมบูทอล (Ethambutol หรือ E)

   2. ระยะต่อเนื่อง คือหลังจากกินยาผ่านไป 2 เดือน จะมีการลดจำนวนยาเหลือ 2 ชนิด คือ ไอโสไนอะชิด (Isoniazid) และไรแฟมพิซิน (Rifampicin) โดยกินต่อไปทุกวันนาน 4 เดือนหรือมากกว่านั้นและเมื่อกินยาครบนาน 6 เดือน ผู้ป่วยวัณโรคส่วนใหญ่จะหายป่วย

การที่ผู้ป่วยได้รับยาครบตามกำหนด จึงเป็นสิ่งสำคัญเป็นอย่างยิ่ง มิฉะนั้นแล้วเชื้อวัณโรคอาจตายไม่หมดและผู้ป่วยจะกลับมาป่วยเป็นวัณโรคอีกครั้งและเป็นวัณโรคดื้อยาได้ ความต่อเนื่องของการรักษา หากผู้ป่วยรักษาไม่ต่อเนื่องเชื้อวัณโรคจะไม่ตายจะทำให้ผู้ป่วยรายนั้นไม่หาย ดังนั้นการตรวจสอบความต่อเนื่องของการรักษาผู้ป่วยจึงเป็นสิ่งสำคัญ การรักษาวัณโรคภายใต้กำกับการรักษา (Directly Observed Treatment หรือ DOT) จึงเป็นสิ่งที่ควรปฏิบัติโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะเข้มข้นของการรักษา และควรปฏิบัติ และควรแนะนำให้ผู้ป่วยใช้หน้ากากอนามัยหรือผ้าปิดปาก จมูก ขณะไอ จามโดยเฉพาะในช่วงที่ยังพบเชื้อในเสมหะ

 

คำแนะนำในการให้ยารักษาวัณโรคในขั้นพื้นฐาน

1. ยารักษาวัณโรคขั้นพื้นฐาน ควรใช้วันละครั้งเวลาท้องว่าง เช่นก่อนนอน และควรจัดยารวมในซองเดียวกันหรือใช้ยาเป็นรวมเม็ด เพื่อสะดวกในการรับประทานยาและป้องกันรับประทานยาผิดพลาดห้ามแกะยาออกจากแผงยา เพื่อป้องกันยาเสื่อมสภาพ
2. ผู้ป่วยต้องได้รับสูตรยา ที่ถูกต้องเหมาะสมคำนวณขนาดยาให้เหมาะสมตามน้ำหนักตัวและยาครบตามระยะเวลาที่กำหนด ไม่ควรเพิ่ม ลดยา หรือเปลี่ยนยาที่ละตัว
3. ผู้ป่วยที่มีผลเสมหะพบเชื้อ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือเสี่ยงต่อการขาดการรักษา หรือเคยมีประวัติรักษาวัณโรคมาก่อน ควรได้รับการรักษาภายใต้ DOT

อาการข้างเคียงที่เกิดจากยารักษาวัณโรค

1. อาการข้างเคียงที่ไม่รุนแรง จากการใช้ยา เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ชาตามตามปลายมือเท้าผื่นคัน หากเป็นอาการดังกล่าวควรปรึกษาแพทย์หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ไม่ควรหยุดยาเอง

2. อาการข้างเคียงที่รุนแรง เช่น ตามองไม่ชัด ตาบอดสี ตาเหลือง หูตึง เสียการทรงตัวเดินไม่ตรง เป็นลม อาการข้างเคียงลักษณะนี้ ควรหยุดยาทันทีแล้วรีบไปพบแพทย์หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข

หมายเหตุ การใช้ยารักษาวัณโรคในผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดการแพ้ยาสูงได้ในกลุ่ม ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยเคยมีประวัติตัวเหลือตาเหลือง ดังนั้นจึงควรติดตามอาการแพยาอย่างใกล้ชิด

 

 

 

 

ลักษณะงานวัณโรคในชุมชน

       วัณโรคสามารถแพร่ระบาดในชุมชนได้ หากไม่มีการควบคุมป้องกันอย่างมีประสิทธิภาพดังนั้นการค้นหาผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคในระยะเริ่มแรก  และการดูแลผู้ป่วยกินยารักษาวัณโรค ติดต่อกันอย่างน้อย 6 เดือน เป็นมาตรการ สำคัญในการควบคุมวัณโรคในชุมชน

ลักษณะงานวัณโรคในชุมชน สามารถดำเนินการในกิจกรรมเหล่านี้

1. การมีแกนนำชุมชนเป็นผู้ดูแลการกินยาทุกวันให้แก่ผู้ป่วนวัณโรค(DOT)ช่วยให้ผู้ป่วยกินยาจนครบกำหนดการรักษา ซึ่งแกนนำชุมชนอยู่ใกล้บ้านผู้ป่วยมากกว่าเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย ทำให้ผู้ป่วยเกิดความสะดวกระหว่างการรักษาวัณโรค
2. การสนับสนุนเรื่องการรักษาแก่ผู้ป่วย โดยชุมชน เนื่องจากผู้ป่วยวัณโรคส่วนใหญ่จะต้องรักษาต่อเนื่องนานอย่างน้อย 6 เดือน ขณะรักษาอาจเกิดความวิตก เช่นเรื่องค่าใช้จ่ายในการทางเดินไปโรงพยาบาล เรื่องการถูกรังเกียจ และการแพ้ยารักษาวัณโรค
3. การสนับสนุนทั่วไปเนื่องจากผู้ป่วยวันโรคมีความกังวลสูงหากสมาชิกในชุมชนสามารถรับฟังความกังวลต่างๆ โดยรักษาความลับจะทำให้ผู้ป่วยรู้สึก ดีขึ้นและให้ความร่วมมือในการรักษา
   1. การค้นหาผู้มีอาการสงสัยวัณโรค สมาชิกหรือแกนนำในชุมชนต้องสงสัยให้เป็นและช่วยหาสมาชิกของชุมชนที่มีอาการสงสัยวัณโรค โดยเฉพาะไอติดต่อกันนานเกิน 2 สัปดาห์ผู้มีอาการสงสัยควรได้รับการวินิจฉัยจากโรงพยาบาล

 

การกินยาโดยมีผู้ดูและทุกวัน (DOT)

      การกินยาโดยมีผู้ดูแลทุกวัน (DOT) คือ การมีเจ้าหน้าสุขภาพ หรือคนที่ได้รับมอบหมาย ยกเว้นสมาชิกในครอบครัว ให้ดูผู้ป่วยกินยาทุกเม็ด การกินยาโดยมีผู้ดูแลทุกวัน (DOT) เป็นวิธีเดียวในปัจจุบันที่แน่ใจว่าผู้ป่วยกินยาได้ครบถ้วนและถูกต้องผู้ป่วยเป็นคนเลือกผู้ดูแลการกินยาทุกวันและไว้ใจจะให้ดูแลจนรักษาหายขาด ผู้ดูแลการกินยาทุกวันจำเป็นต้องให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยว่า ผู้ดูแลการกินยาทุกวันจะเป็นผู้สนับสนุนให้ความช่วยเหลือทุกอย่างแก่ผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกินยาครบกำหนดได้ การตั้งใจความรู้สึกต่างๆของผู้ป่วย รวมทั้งการให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยขณะรักษาวัณโรคเป็นเรื่องที่สำคัญมากที่จะสนับสนุนให้ผู้ป่วยเอาชนะอุปสรรคต่างๆได้ ความรับผิดชอบของผู้ดูแลการกินยาทุกวันเป็นสิ่งจำเป็นมาก DOT 3 ขั้นตอน หยิบยาให้ผู้ป่วย ดูผู้ป่วยกินยา และบันทึก โดยผู้ดูแลการกินยาทุกวัน ซึ่งไมสามารถพลาดได้แม้แต่คนเดียว โดยต้องแจ้งอาการแพ้ยาวัณโรคให้ผู้ป่วยทราบก่อนทุกราย

บทบาทหน้าที่ของอาสาสมัครสาธารณสุขในการสนับสนุนการดูแลรักษาวัณโรคในชุมชน

         ผู้ดูแลการกินยาทุกวันให้แก่ผู้ป่วยวัณโรค ได้แก่ อาสาสมัครสาธารณสุข หรือแกนนำชุมชน โดยสมาชิกครอบครัวของผู้ป่วยไม่สามารถเป็นดูแลการกินยาทุกวันได้ ทั้งนี้เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยควรเยี่ยมบ้านผู้ป่วยทุกสัปดาห์ในช่วงระยะเข้มข้น (2 – 3 เดือนแรก) และทุกเดือนในช่วงระยะเวลาต่อเนื่อง (4 เดือนหลัง) หากการกินยาทุกวัน ไม่ใช่เจ้าหน้าที่สถานีอนามัย การแนะนำและการให้คำปรึกษาการมีผู้ดูแลการกินยาทุกวันเป็นสิ่งสำคัญมาก ไม่สามารถพลาดได้เลยแม้แต่คนเดียว ควรจัดทำใบยินยอมซึ่งลงนามโดยผู้ป่วยให้มีผู้ดูแลการกินยาทุกวันนับว่าเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ เนื่องจากเป็นข้อตกลงที่ผู้ป่วยและผู้ดูแลการกินยาทุกวันมี่ความเข้าใจร่วมกัน ที่จะทำตามอย่างเคร่งครัด บทบาทหน้าที่ของอาสาสมัครสาธารณสุขในการสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยกินยาทุกวัน (DOT) ดังนี้

      เป็นพี่เลี้ยงกำกับกินยา ดูแลให้ผู้ป่วยกินยา ต่อหน้า ทำเครื่องหมายในบัตรหรือสมุดกำกับการกินยาทุกครั้ง คอยดูแลให้ผู้ป่วยไปพบแพทย์ตามนัด

ปัจจัยที่มีผลต่อการแพร่กระจายเชื้อโรค

       ผู้ป่วยวัณโรค คือ ผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคของระบบทางเดินหายใจ มีอาการไอ จาม หรืออาการอื่นๆที่ทำให้เกิดการหายใจแรงๆ โดยไม่ปิดปากและจมูก การมีเชื้อในเสมหะ และผู้ป่วยมีแผลโพรงในปอด ซึ่งจะมีเชื้อจำนวนมาก นอกจากนี้ยังเกิดจากระบบบริการสาธารณสุขที่ให้การรักษาล่าช้า ให้ยารักษาไม่ถูกต้องหรือจากการให้ยากระตุ้นการไอ สิ่งแวดล้อม ได้แก่ สถานที่อยู่ทึบและคับแคบ การถ่ายเทอากาศไม่เหมาะสม