รักษาให้สบายเป็นศิลป์ รักษาหายสิ้นเป็นศาสตร์

ถ้าพูดปะกิตก็เป็น "Definitive treatment is science, symptomatic treatment is art" 

อาจจะเป็นเพราะผมได้เข้ามาในวงการแพทย์สาขา "จำเพาะทาง" อีกสาขาหนึ่ง คือ palliative care หรือการรักษาแบบประคับประคองที่ทำกันในผู้ป่วยเรื้อรัง โรคที่ไม่หาย หรือโรคในระยะลุกลาม ระยะสุดท้าย ที่ทำให้ขอบเขตความสนใจขยายตัวลงมาในเรื่องของ "รักษาตามอาการ" มากขึ้น และพลอยไปกระตุ้มต่อมฉุกคิด ให้ใคร่ครวญต่อ

แต่เดิมนั้นแพทย์เราจะเรียนจบ เราจะสอบเอา "ใบประกอบโรคศิลป์" และถูกสอนว่าการแพทย์นั้นมันเป็นทั้งศาสตร์และศิลป์ มีทั้งความเข้มข้นทางวิทยาศาสตร์ คิดแบบตรรกะ ใช้เหตุใช้ผล แต่เวลาที่เราจะทำงาน จะต้องเต็มไปด้วยศิลป ศิลปการสื่อสาร ศิลปการเข้าหาคนไข้ ศิลปการตรวจร่างกาย ไม่นับความเข้าอกเข้าใจในชีวิต คุณค่าและคุณภาพชีวิต เพื่อที่เราสามารถจะ "พอจะเข้าใจ" ถึงเป้าหมายการเป็นแพทย์ การดูแลชีวิตคนได้

แต่จู่ๆตอนไหนไม่ทราบ ขี้เกียจไปค้นประวัติศาสตร์ (my bad) ที่เดี๋ยวนี้หมอรุ่นใหม่จะสอบเอา "ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม" แทน นัยว่าคำว่า "ศิลป์" ไปสะกิดต่อมใครเข้าให้ จนตัดมันทิ้ง ก็คงจะไม่ค่อยมีคนสังเกตมากมาย หรือคิดว่ามีผลอะไรเป็นรูปธรรม คงเป็นแค่คำ แค่สัญญลักษณ์เฉยๆ แต่ผมว่า "วาทกรรม" หรือ discourse นั้น มันมีอะไรที่เป็น package ซ่อนเร้นติดตามเวลาเราเรียกอะไรว่าอะไร เวลาเราขานอะไรว่าอะไรเสมอ จนแยกไม่ออกว่า "คำนำกระทำ" หรือ "กระทำนำคำ" กันแน่

วาทกรรมที่ส่งผลกระทบชัดๆมีเยอะ เช่นประโยคที่ว่า "Only things measurable is improvable" หรือ "สิ่งที่วัดได้เท่านั้นจึงจะพัฒนาได้" ก็ทำให้คนที่หลงเชื่อประโยคนี้เป็นตุเป็นตะ ไม่ได้ใช้ปัญญา (ใช้แต่สมองซีกซ้าย) ใคร่ครวญ ก็เลยหมกมุ่นอยู่กับอะไรก็ตามที่ scale ได้ ที่ plot ได้ เพื่อที่จะพัฒนา ส่วนอื่นๆที่วัดไม่ได้ และเลยไปถึง "วัดยาก" พลอยปล่อยปละละเลยไปตามบุญตามกรรม

ในการทำการสำรวจการศึกษา (ยังไม่ได้ตีพิมพ์ คงจะรอท่าอยู่) ปรากฏว่าที่ที่เราคิดว่าได้สอนได้เรียนกัน (หรือ "ควร") มันไม่ได้เป็นไปตามที่เราคิดซะเยอะก็มี 

ขึ้นชื่อว่าแพทยศาสตร์ หรือเรียนเป็นหมอ คนก็วาดภาพเด็กเรียนหนัก สายวิทยาศาสตร์ สวมแว่น ท่าทางเชยๆ ส่วนหนึ่งก็เป็นความจริงเพราะปริมาณหนังสืออย่างเดียวที่ต้องอ่าน ต้องจำ ก็เพียงพอที่จะทำให้สายตาใครก็ตามสั้นเต่อลงไปได้โดยไม่ต้องพึ่งพันธุกรรม การทำความเข้าใจเรื่องร่างกายมนุษย์ ว่าปกติมันทำงานอย่างไร เพื่อที่จะพลอยเข้าใจเมื่อมีอะไรผิดปกติเกิดขึ้น ก็เป็นวิทยาศาสตร์ชีวะวิทยาที่เนื้อหามากมายมหาศาล ตั้งแต่ระดับมหภาค (anatomy หรือกายวิภาคศาสตร์) ลงไปถึงจุลภาค (เช่น histology, embryology) หรือเล็กลงไปกว่านั้นอีก เช่นสาขาพันธุกรรม (genetics) ศึกษาระดับสายเล็กๆของโปรตีนที่เกี่ยวก้อยร้อยพันกันอยู่ พอหมดเรื่องนี้ ก็ไปเรียนเวลาที่อวัยวะต่างๆเป็นพยาธิ (หมายถึงเป็นโรค อ่านว่า "พะ-ยา-ทิ" ไม่ได้แปลว่ามีปาราสิต หรือ "พะ-ยาด") ที่มีการเปลี่ยนแปลงระดับเล็ก ระดับใหญ่ ถึงค่อยไปเรียนการเยียวยารักษาด้วยโอสถขนานต่างๆ การผ่าตัด การใช้รังสีรักษา (radiation therapy) เดี๋ยวนี้เลยไปถึงใช้อากาศรักษา (oxygen therapy) ใช้อุทกบำบัด (hydrotherapy) ฝังเข็ม (acupuncture) และตอนนี้ก็เริ่มมีคนเขียนตำราเรื่องพลังวิญญาณ หรือพลังชีวิตบำบัด (Reiki therapy หรือ spiritual/life energy therapy) ไปอีกด้วยซ้ำ

อ่านรายการดู ก็เห็นมีแต่วิทยาศาสตร์เป็นส่วนใหญ่นี่นา พึ่งจะมีแปลกๆก็ท่อนหลังๆเท่านั้น

แต่ในความเป็นจริง การ "เยียวยา" ในมนุษย์นั้น ไม่ได้เพื่อเพียงแค่ให้ "หมดพยาธิ" เฉยๆ สาเหตุหลักที่มนุษย์แสวงหาการเยียวยานั้นคือ "การพ้นทุกข์" หรือ "อยากให้มีความสุข" ซึ่งจากการที่เป้าหมายเป็นเช่นนี้ การรู้และเข้าใจแค่ "ศาสตร์ของชีววิทยา" แต่เพียงอย่างเดียว แต่ไม่เข้าใจเรื่องของอิทัปปัจจยตาว่า สิ่งแวดล้อม อารมณ์ความรู้สึก สังคม มีผลอย่างไรต่อสิ่งที่ผู้คนเรียกว่า "สุข" หรือ "ทุกข์" ก็อาจจะทำให้เป้าหมายการรักษาที่ตั้งไว้ไม่ตรงกับที่คนต้องการ

อันที่จริงมีการศึกษาพิสูจน์แล้วด้วยซ้ำไปว่า ความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในเรื่องของโรคและเป้าหมายการรักษานั้นอาจจะไม่ตรงกับความเห็นของคนไข้และครอบครัวได้มากกว่าครึ่ง หากไม่มีการสื่อสารกันให้ดี

คนเราทั่วๆไปมีการมีงานทำ ไม่มีใครอยากไปโรงพยาบาล หรืออยากไปหาหมอ เพราะไปทีไรแปลว่าเราเดือดร้อนทุกที แม้จะเริ่มมีอาการเจ็บป่วยแล้วก็ตาม เราก็ยังมาดูลำดับความสำคัญก่อนเสมอว่า "พอทนไหม" หรือ "มีอะไรที่สำคัญกว่าทำไหม" ทนไม่ได้จริงๆค่อยไปหาหมอ อันนี้รวมถึงแม้กระทั่งพวกหมอเองก็ไม่ได้ยกเว้น ถ้าเราเข้าใจในพฤติกรรมนี้ เราจะเห็นว่า "รักษาโรค" นั้นไม่ใช่เป้าหมายสำคัญที่สุดเท่ากับการ "รักษาทุกข์" ซึ่งคือสาเหตุสำคัญที่แท้จริงที่คนไข้เดินไปหาหมอ

ผมคิดว่ามีคนมากมายที่เข้าใจวิชาแพทยศาสตร์ผิดไปว่าเป็นเรื่องของวิทยาศาสตร์ ซึ่งถ้าหากเราคิดว่า "สุขภาวะ" นั้นที่จริงมีหลายมิติ มีเรื่องความรู้สึก เรื่องของอารมณ์ เรื่องของสังคมและจิตวิญญาณด้วยล่ะก็ วิชาชีพที่เกี่ยวกับสุขภาวะ จะไม่สามารถแยกตัวออกจากสังคมศาสตร์ พฤติกรรมศาสตร์ มานุษยศาสตรได้เลย และหากสังคมเบี่ยงเบนไปคิดว่าเรื่องนี้เป็นวิทยาศาสตร์อย่างเดียว เวลาจะปรับเปลี่ยนพัฒนาอะไร ก็จะทำแบบแข็งๆ สไตล์วิทยาศาสตร์ ชีวิตเป็นเรื่องที่คำนวณเป็นราคาสิ่งของได้ ความผิดพลาดเป็นเรื่องที่ยอมรับไม่ได้ เพราะไม่เชื่อเรื่อง To err is Human และหันไปใช้ "กฏหมาย" แทนที่จะใช้เรื่อง "จริยธรรม จรรยาบรรณ และคุณธรรม" ในการสื่อสารควบคุมและพัฒนา

ชีวิตของคนไม่ใช่สมการ หรือ formula ที่ใส่ตัวแปรเข้าไป เรารู้สมการ แล้วจะพยากรณ์ผลออกมา ทุกเรื่อง ทุกประการ มี "เหตุปัจจัย" มากมายมาเกี่ยวข้อง และที่มาของวิชาชีพแพทย์ พยาบาล ไม่ได้ถูกผลักดันมาจาก I know so I do แต่มาจาก I care so I do ซึ่งเดี๋ยวนี้อาจจะเป็นเพราะโฆษณา propaganda ภาษาที่เว่อๆ ทั้งหลายแหล่ สองบาทรักษาได้หมดทุกโรค ฯลฯ ทำให้คนมีความคาดหวังสูง และหวังผลเลิศ ไม่ค่อยเผื่อ "พลาด" ซึ่งจะว่าไป เป็น package ที่มาด้วยกันเหมือนๆกับทุกมิติของ "ชีวิต" ไม่ได้มีข้อยกเว้นแต่ประการใดเลย การ "พยากรณ์โรค" หรือ prognosis นั้นก็ไม่ใช่ "ศาสตร์" แต่เป็นเพียง "ข้อสังเกต" เท่านั้น ไม่มีใครที่พยากรณ์ได้เป็นจริงเป็นจังว่าใครจะหาย ใครจะตายหรือไม่ตาย แต่เราทุกคน หมอ พยาบาล คนไข้ และญาติ สังคม รัฐบาล ได้พยายามอย่างดีที่สุดเท่านั้น นั่นคือที่เรา "พอจะ" ควบคุมได้ภายใต้เงื่อนไขตามบริบทจริง

แต่ผลของการคิดว่าแพทยศาสตร์เป็นวิทยาศาสตร์ ผมว่ามีการส่งกระทบไปถึงวิธีเรียน และวิธีสอนด้วย เดี๋ยวนี้นักเรียนแพทย์ระดับก่อนปริญญาก็ดี (พ.บ. แพทยศาสตรบัณฑิต) หรือระดับหลังปริญญาก็ดี (วุฒิบัตรผู้เชี่ยวชาญ สาขาต่างๆ อาทิ ศัลยแพทย์ อายุรแพทย์) หันไปให้ความสนใจอย่างมากที่ "การรักษาโรคหายขาด" หรือ definitive treatment ศึกษาลึกซึ้งถึงพยาธิวิทยา พยาธิกำเนิด พยาธิสรีระ เพื่อเลือกยา เลือกการผ่าตัด เลือกการรักษาที่ "โดนเต็มๆ" ไป และให้ความสนใจน้อยลงไปเยอะกับเรื่อง "การรักษาอาการ" หรือ symptomatic treatment

ทั้งๆที่ "อาการ" นี่แหละ ที่เป็นตัว "ความทุกข์" สำคัญ

ยกตัวอย่างคำจำกัดความของคำว่า "ปวด" ก็จะบอกไว้ชัดเจนว่าเป็น "ความรู้สึกตามอัตตวิสัยถึงความทรมาณ" (subjective feeling) คนไข้เป็นคน "บอกว่าปวด" ซึ่งเป็นความรู้สึก แต่ด้วยความอยากจะวัด (ไม่งั้นทำอะไรกับมันไม่ได้....) ก็เลยพยายามไปทำให้เป็น "ภาวะวิสัย (objective)" ด้วยวิธีต่างๆ เช่นให้คะแนนดูสิ วัดชีพจร วัดเหงื่อ ฯลฯ แต่เราจะพบว่าอาการปวดของคนไข้นั้น อาจจะมาจากหลากหลายสาเหตุนอกเหนือจากทางกายก็ได้ ปวดเพราะเศร้า ปวดเพราะเหงา ปวดมากเพราะอารมณ์ ฯลฯ ปัจจัยอื่นๆภายนอก ไม่ว่าจะเป็นอารมณ์ สังคม หรือความเจ็บปวดทางจิตวิญญาณ ก็ออกมารวมอยู่ใน "อาการปวด" คำเดียวของคนไข้ได้

"เหนื่อย" (tiredness, fatigue, exhaustion) ก็เช่นกัน มีคำพรรณนาอีกหลายๆคำ เช่น หายใจไม่ทัน หายใจไม่อิ่ม หายใจไม่ออก ฯลฯ ไม่มีศัพท์จำเพาะใดๆที่ทำให้เราทราบถึงสาเหตุทุกประการที่รวมเป็๋นความรู้สึก ณ ขณะนั้นของคนไข้ แต่ว่าถ้าเราคิดว่ามาจากพยาธิทางกายเท่านั้น เราจะพลาดได้เยอะมาก

ประเด็นสำคัญก็คือ แม้ว่าในหลักความเป็นจริง ถ้าเรารักษา "สาเหตุ" หรือโรคให้หาย อาการต่างๆเหล่านั้นน่าจะหายไปด้วย แต่ทว่า "กว่าที่สาเหตุของโรคจะหาย" คนไข้ก็จะยังคงมีอาการอยู่ เราควรจะรีบบรรเทาอาการเหล่านี้ไปด้วย ไม่ใช่เอาแต่รอให้สาเหตุของอาการหายขาดเพื่อให้อาการหายตามไป

และยิ่งจริงมากขึ้น หากคนไข้เป็นโรคที่สาเหตุของอาการไม่มีทางรักษาหาย เช่นโรคเรื้อรังจำนวนมาก เบาหวาน ความดัน หรือมะเร็งระยะสุดท้าย โรคไตวาย ตับวาย หัวใจวาย

เรื่องรักษาอาการมีความสำคัญมาก และทั้งหมอและคนไข้ต้องร่วมมือกันเต็มที่ จึงจะรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ถ้าคนไข้ไม่บอก บางทีหมอก็ไม่ทราบว่ามีอาการ ไม่ว่าจะเป็นเพราะความเกรงใจ หรืออะไรก็แล้วแต่ หลายๆอาการคนไข้ต้องเป็นคนรายงาน หรือแจ้งให้แพทย์ทราบ หมอเองก็ต้องมีความเฉลียว ว่าคนไข้อาจจะมีอาการ แต่ไม่ได้บอก บางทีเห็นนอนอยู่เฉยๆ ถามว่า "ปวดไหม" คนไข้ตอบว่า "ไม่ปวด" ก็พึงพอใจ แต่ในความเป็นจริง ทีไม่ปวดเพราะนอนนิ่งๆ อยู่เฉยๆ แต่ทันทีที่ขยับตัวก็จะปวดมากจนทนไม่ไหว เลยต้องนอนนิ่งๆเป็นผีดิบอย่างนั้น นี่ถ้าหมอไม่เฉลียวและคนไข้ไม่บอก ก็จะพลาดการได้รับการรักษาเยียวยาไปได้

นักเรียนแพทย์จะตื่นเต้นมากกว่า เวลาได้เรียนยาใหม่ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง "ยารักษาโรค"  เช่น ยาปฏิชีวนะ ยารักษาเบาหวาน ยาความดัน แต่จะไม่ค่อยตื่นเต้นกับ "ยารักษาอาการ" เช่น ยาแก้ปวด ยาแก้คลื่นไส้ ยาแก้อาเจียน ไม่ทราบว่าเพราะอะไร ทั้งๆที่พยายามจะบอกแล้วว่า รักษาปวดเป็นอย่างเดียวนี่นะ จะมีคนไข้จำนวนมากมายมหาศาลขอบคุณเราอยู่แล้ว ก็ไม่ค่อยตื่นเต้นสนใจกันเท่าไหร่ เรื่องนี้จะเป็นอุปสรรคอย่างมากในการดูแลคนไข้ระยะสุดท้าย ที่ไม่มียารักษาหายขาดเหลือแล้ว ปรากฏว่าหมอก็ไม่ค่อยเก่งเรื่องยารักษาอาการ ก็ยุ่งละซิคราวนี้