อาการเหนื่อย (Dyspnea) คือ อาการรับรู้ถึงความไม่สุขสบายในการหายใจซึ่งเป็นความรู้สึกเฉพาะตัวโดยที่ไม่จำเป็นต้องสังเกตเหตุอาการทางกายหรือมีภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด

วิธีการดูแลที่ไม่ใช้ยา (non-pharmacologic management)

การดูแลแบบไม่ใช้ยาเป็นการักษาที่มีความจำเป็นในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่มีอาการเหนื่อยเนื่องจากเมื่อเกิดอาการเหนื่อยตัวผู้ป่วยเองอาจสูญเสียความมั่นใจในการดูแลตัวเองในขณะเดียวกันตัวผู้ดูแลเองก็ตกอยู่ในความกังวลอย่างมาก วิธีการเหล่านี้ช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวส่วนร่วมในการดูแลตัวเองและช่วยเพิ่มความมั่นใจ  เช่น การจัดท่าทาง (posture and positioning), pursed-lip breathing, relaxation technique, exercise training, energy conservation technique และปรับเปลี่ยนสภาพบ้านเป็นต้น

มีงานวิจัยที่สนับสนุนว่าการดูแลแบบไม่ใช้ยาสามารถบำบัดอาการเหนื่อยได้ พบว่า Walking aids และ breathing training การฝึกวิธีหายใจช่วยลดอาการเหนื่อยได้ดี ส่วนการฝังเข็มมีหลักฐานทางวิชาการไม่เพียงพอว่าสามารถช่วยลดอาการเหนื่อยได้ ส่วน Anxiety reducing techniques เช่น relaxation technique และ cognitive behavior therapy (CBT) ไม่มีหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนมากนักการผสมผสานวิธีการไม่ใช้ยาหลายวิธีจะช่วยให้การดูแลได้ผลดีขึ้น ยกตัวอย่างงานวิจัยที่นำวิธี breathing control, activity pacing, relaxation techniques,และ psychosocial support 4 วิธีดูแลผู้ป่วยพบว่าอาการเหนื่อยลดลง อีกทั้งอารมณ์และ performance status ดีขึ้น การทำ pulmonary rehabilitation ที่บ้านสามารถที่จะช่วยลดอาการเหนื่อยในผู้ป่วย COPD ได้ไม่แตกต่างจากทำที่โรงพยาบาล ซึ่งการทำ pulmonary rehabilitation ช่วยให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการจัดการปัญหาด้วยตัวเอง และพัฒนาทักษะการดูแลตัวเองได้ดีขึ้น

Recommendations for Thai context

วิเคราะห์จากบทเรียนที่ผ่านมาในอดีตของโครงการกัลยาณมิตรพบว่า pitfalls ในการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยมีดังนี้

  1. ขาดการประเมินอย่างจริงจัง เมื่อเทียบกับอาการปวดซึ่งถูกให้ความสำคัญมากกว่า ทำให้การบำบัดอาการเหนื่อยอย่างมีประสิทธิภาพ
  2. ไม่ได้นำวิธี non-pharmacologic treatment มาใช้
  1. การใช้ออกซิเจนที่บ้านในผู้ป่วย ที่ผ่านมาเมื่อเห็นว่ามีอาการเหนื่อยก็มักจะแนะนำให้ใช้โดยที่ ผู้ป่วยต้องเสียค่าใช้จ่ายเอง หรือในผู้ป่วยบางรายที่ไม่สามารถจะมีออกซิเจนไว้ที่บ้านได้จะรู้สึกขาดความมั่นใจว่าจำเป็นต้องมีออกซิเจนจึงต้องกลับมาที่โรงพยาบาล ทีมเยี่ยมบ้างยังขาดอุปกรณ์วัด oxygen saturation จึงทำให้ยากต่อการตัดสินใจเลือกว่ารายใดควรใช้ออกซิเจน
  2. การใช้ morphine ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ในโครงการมีเพียงแค่ 6 ราย เท่านั้นทั้งๆ ที่เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการลดอาการเหนื่อยที่รุนแรง สาเหตุเนื่องจากขาดองค์ความรู้

ดังนั้นการให้ความสำคัญกับการประเมินและการบำบัดอาการเหนื่อยจึงมีความสำคัญ อีกทั้งการประยุกต์วิธีการไม่ใช้ยาที่เหมาะกับเมืองไทย เช่น การฝึกการหายใจในแบบไทย เช่นการทำสมาธิ เป็นต้น  การให้ออกซิเจนนั่นคือในรายที่มีอาการพร่องออกซิเจนในเลือด (oxygen saturation< 90 %)  อีกทั้งให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงวิธีการอื่น เช่น การใช้พัดลมเป่า ซึ่งมีหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าช่วยลดอาการเหนื่อยได้เช่นกัน

Conclusion

อาการเหนื่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นอาการที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุของความทุกข์ทรมาน ทำให้ผู้ป่วยต้องกลับมานอนโรงพยาบาล นอกจากนี้อาการเหนื่อยเป็นตัวพยากรณ์โรคซึ่งเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการเหนื่อยแล้วจะมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีและมีโอกาสเสียชีวิตสูง อาการเหนื่อยเกิดจากพยาธิกำเนิดที่ซับซ้อน การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องมีการประเมินอย่างองค์รวม ทั้งสาเหตุของอาการเหนื่อย ผลกระทบของอาการเหนื่อยต่อผู้ป่วยและญาติ ทั้งทางด้านจิตใจและสังคม การดูแลอาการเหนื่อยมีทั้งวิธีใช้ยาและไม่ใช้ยา โดยวิธีไม่ใช้ยาเป็นวิธีที่ช่วยให้ผู้ป่วยญาติสามารถจะแก้ปัญหาอาการเหนื่อยได้ด้วยตนเองและมีความมั่นใจในการดูแลมากขึ้น การใช้ออกซิเจนมีหลักฐานว่าได้ผลดีเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องออกซิเจนและมีข้อเสียคือ เป็นภาระทั้งค่าใช้จ่าย การเปลี่ยนออกซิเจนเมื่อออกซิเจนหมด และ ลดความมั่นใจผู้ป่วยในการที่จะเดินทางไปนอกบ้านเมื่อไม่มีออกซิเจน เมื่ออาการเหนื่อยมากขึ้นการใช้ยาซึ่งยาที่ได้ผลดีจะเป็นยากลุ่ม strong opioid  โดยเฉพาะ morphine ซึ่งมีผลงานวิชาการรองรับยาในกลุ่ม benzodiapine มีหลักฐานทางวิชาการไม่เพียงพอที่จะใช้เป็นยาหลักในการบำบัดอาการเหนื่อยจึงควรเลือกเป็นยาที่ใช้เสริมในกรณีที่ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลและตอบสนองไม่ดีต่อ morphine