ผลกระทบของอาการเหนื่อยต่อผู้ป่วยและครอบครัว (Burden and Coping)
อาการเหนื่อยมีผลต่อผู้ป่วยและครอบครัวในหลายมิติมากกว่าแค่เพียงความทุกข์ทรมานทางกายเท่านั้น อาการเหนื่อยเป็นอาการที่เมื่อเกิดขึ้นแล้วจะมีผลต่อความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของผู้ป่วย อีกทั้งยังเป็นอาการที่ทนได้ยากและทำให้คนไข้เกิดอาการกลัวและกังวลในโครงการกัลยาณมิตร รพ.แม่สอด พบว่าอาการเหนื่อยยังเป็นสาเหตุของการนอนโรงพยาบาลซ้ำเป็นอันดับที่ 1 จำนวน 46 ราย เมื่อเทียบกับอาการปวดที่นอนโรงพยาบาลซ้ำเป็นลำดับ 2 จำนวน 42 ราย เป็นนัยว่าการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่บ้านมีความยากลำบากและญาติส่วนใหญ่ทนเห็นผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยที่บ้านไม่ได้
ในการวิจัยเชิงคุณภาพชิ้นหนึ่งพบว่า การผู้ดูแล (caregiver) ที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่บ้าน เองได้รับผลกระทบทางด้านจิตใจทางลบ เช่น ความรู้สึกไม่สามารถจัดการอาการที่มีความไม่แน่นอนได้ หรือ ความเหนื่อยล้าของผู้ดูแล อีกทั้งญาติผู้ป่วยเองต้องประสบกับความรู้สึกสูญเสีย (anticipatory grief) อีกทั้งไม่สามารถจัดการอาการเหนื่อยในขณะที่มี exacerbation ได้ ในขณะที่ข้อดีของการดูแลผู้ป่วยที่บ้านสามารถเป็นสิ่งที่ทำให้ญาติคนไข้ได้มีโอกาสที่จะพัฒนาทักษะการแก้ไขปัญหา ปรับตัวยอมรับและทำใจต่อสภาพความเจ็บป่วยของผู้ป่วยได้ดีขึ้น เหตุปัจจัยที่ส่งเสริมให้ผู้ดูแลจะสามารถดูแลผู้ป่วยได้ดีขึ้นกับความมั่นใจของผู้ดูแลและประสบการณ์ของผู้ดูแลที่เคยดูแลผู้ป่วยมาก่อน ในขณะที่ปัจจัยที่ทำให้การดูแลผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยที่บ้านเป็นไปได้ไม่ดีคือ การมีเครื่องที่ซับซ้อนที่บ้านและผู้ป่วยมีอารมณ์หงุดหงิด กังวลหรือซึมเศร้า ดังนั้นทีมสุขภาพจึงควรทำความเข้าใจและให้ความสำคัญต่อผลกระทบของการดูแลผู้ป่วยที่อาจมีต่อครอบครัวโดยเฉพาะในกรณีที่จะต้องดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
การประเมินอาการเหนื่อย (Dyspnea assessment)
การวัดการประเมินเป็นส่วนสำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยทั้งในแง่การประเมินความรุนแรง และผลการรักษาที่ใช้ในการบรรเทาอาการว่ามีประสิทธิภาพดีแค่ไหน หรือ วัดผลกระทบของอาการเหนื่อยในมิติต่างๆ เพื่อการวิจัย มีเครื่องมือหลากหลายชนิดที่สามารถเลือกใช้เพื่อการประเมินและติดตามอาการเหนื่อย แต่ยังไม่มีเครื่องมือใดที่เป็นมาตรฐานในการวัดอาการเหนื่อย การเลือกเครื่องมือที่เหมาะสมกับวัตถุประสงค์ของการวัด ลักษณะผู้ป่วยและ ภาระงานจึงเป็นสิ่งสำคัญ เครื่องมือวัดมีทั้งชนิดที่ประเมินเพียงมิติความรุนแรงเพียงด้านเดียว (unidimensional type) ได้แก่ visual analogue scales(VAS), numerical rating scales(NRS) และ Modified Borg Scale ซึ่งมีข้อดีคือเป็นวิธีวัดที่ใช้เวลาน้อย สะดวกสบายในการใช้ ในขณะที่เครื่องมือแบบวัดในมิติอื่น ๆ ร่วมด้วย(multidimensional type) จะวัดผลกระทบทางด้านสังคม ครอบครัวด้วยซึ่งเหมาะสมกับการทำวิจัยแต่มีข้อจำกัดคือใช้เวลามากส่วนการวัด spirometer จะไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของความรู้สึกเหนื่อยที่ผู้ป่วยรู้สึกจริง
การจัดการอาการเหนื่อย (Dyspnea management)
1. การจัดการบรรเทาอาการเหนื่อยควรเริ่มจากแก้ไขสาเหตุของอาการเหนื่อยก่อน ยกตัวอย่างเช่น หากมีอาการเหนื่อยจาก pleural effusion อาจใช้วิธีเจาะระบายน้ำในปอดหรือ pleurodesis, lymphagitis carcinomatosis อาจใช้ steroids, หรือ SVC syndrome การใช้ steroid หรือ radiation
2. ควรเริ่มจากการดูแลในแบบไม่ใช้ยาก่อน เมื่ออาการเพิ่มขึ้นการใช้ ออกซิเจนหรือยาก็จะมีบทบาทมากขึ้นตามความรุนแรงของโรค
วิธีการใช้ยาเพื่อการบำบัด (pharmacologic management)
Strong opioids
มีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันถึงประโยชน์ของการใช้ morphine เพื่อการบำบัดอาการเหนื่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ผลดีในขณะที่ strong opioids ชนิดอื่นยังไม่มีหลักฐานไม่เพียงพอ
Jennings และคณะ ได้ทำ meta-analyses 2 งานวิจัย ที่เปรียบเทียบการใช้ morphine ใน route ต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น ชนิดกิน ชนิดฉีด (IV,SC) หรือ nebulised opioids ในผู้ป่วยระยะสุดท้ายชนิดต่างๆ COPD, chronic lung disease, cardiac failure และ มะเร็งระยะสุดท้าย พบว่า morphine ชนิดกินและฉีด (IV,SC) ได้ผลในขณะที่ nebulised opioids ได้ผลน้อยกว่าหรือว่าไม่ได้ผลในผู้ป่วยกลุ่มนี้
ในแง่ความปลอดภัยในการใช้ยามอร์ฟีนในคนไข้กลุ่มนี้พบว่า ยาฉีด morphine ใต้ผิวหนังสามารถลดอาการเหนื่อยได้ดีโดยไม่มีผลต่อ oxygen saturation ภาวะความเป็นกรดด่างในเลือด หรือกดการหายใจแต่อย่างใด และมีงานวิจัยยืนยันว่าการใช้มอร์ฟีนในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพื่อการบำบัดอาการเหนื่อยมิได้ลด survival แต่อย่างใดผลข้างเคียงของมอร์ฟีนอาจมีอาการง่วงซึมในช่วง 48 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มยาผลข้างเคียงอื่นๆ ที่พบบ่อยได้แก่ ท้องผูก คลื่นไส้อาเจียน แต่ก็ไม่พบว่ามีผลกดการหายใจแต่อย่างใด เมื่อไม่นานมานี้มีงานวิจัยการใช้ morphine ในผู้ป่วย COPD ระยะสุดท้ายพบว่าการใช้ morphine ชนิดออกฤทธิ์เนิ่น (morphine sustained release) ในผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้ morphine มาก่อนมีอาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญอีกทั้งทำให้สามารถนอนหลับพักผ่อนได้มากขึ้น มีเพียง 2 รายจาก 42 ราย มีอาการอาเจียนและง่วงมากจนต้องออกจากงานวิจัย ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่คืออาการท้องผูก ดังนั้นการใช้ยา morphine ควรมีการติดตามผลข้างเคียงและแก้ไขโดยเฉพาะช่วงแรกของการเริ่มยา ขนาดยา morphine ที่ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้ morphine มาก่อนอาจเริ่มที่มอร์ฟีนออกฤทธิ์ชนิดกิน 2.5-5 mg prn ทุก 4 ชั่วโมง หากผู้ป่วยต้องการมอร์ฟีนมากกว่า 2-3 ครั้ง/วัน อาจจัดให้ morphine เป็นแบบ regular dose ในกรณีที่ผู้ป่วยได้ morphine อยู่แล้วก็สามารถปรับขนาด morphine เพิ่มจากเดิมอีก 25%-50% ของ dose ทุก 4 ชั่วโมง
ยาคลายกังวล (Anxiolytics)
ผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยโดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็งมักมีภาวะความกังวลร่วมอยู่ด้วย แต่อย่างไรก็ตามการใช้ยาในกลุ่ม benzodiazepine เพื่อบำบัดอาการเหนื่อยยังมีหลักฐานทางวิชาการที่ไม่ชัดเจนเมื่อเทียบกับ morphine
Benzodiazepines สามารถลดอาการกังวลผ่านกลไกการระงับ GABA pathway Diazepam ไม่เหมาะกับการบำบัดอาการเหนื่อยเนื่องจากออกฤทธิ์ยาวและ เริ่มออกฤทธิ์ช้า ยาที่ออกฤทธิ์สั้นกว่าเช่น lorazepam 0.5 mg (orally หรือ sublingual) จะได้ผลดีในกรณีที่มีภาวะกังวลร่วมด้วยเช่น panic attack ในกรณีที่ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะสุดท้ายและมีอาการเหนื่อยพบว่า การฉีด midazolam ใต้ผิวหนังทั้งแบบ bolus subcutaneous injection หรือ continuous subcutaneous infusion สามารถช่วยลดอาการเหนื่อยที่รุนแรงในผู้ป่วยที่ตอบสนองไม่ดีต่อมอร์ฟีนหรือมีความกังวลร่วมด้วย ขนาดเริ่มต้นอาจใช้ 2.5 mg และเพิ่มขนาดอย่างช้า ๆ จนควบคุมอาการเหนื่อยได้ การใช้ midazolam ร่วมกับ morphine สามารถควบคุมอาการเหนื่อยได้ดีกว่าการใช้ morphine เพียงอย่างเดียว แต่มีงานวิจัย RCT บางฉบับพบว่า midazolam ชนิดกินให้ผลดีกว่ามอร์ฟีนในช่วงแรกของอาการเหนื่อยโดยเฉพาะในช่วงที่กำลังหาสาเหตุ แต่งานวิจัยดังกล่าวเป็นงานวิจัยขนาดเล็ก (32 ราย), อีกทั้งกลุ่มควบคุมและกลุ่มทดลองได้ morphine อยู่แล้วเพื่อควบคุมอาการปวดเมื่อไม่นานมานี้ meta-analysis พบว่า anxiolytics มีหลักฐานทางวิชาการไม่เพียงพอที่จะยืนยันประโยชน์ของยากลุ่มนี้ในการบำบัดอาการเหนื่อย จากที่กล่าวมาข้างต้นจึงแนะนำให้ใช้ยาคลายกังวลในกรณีที่ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลและตอบสนองต่อ morphine ไม่ดี
Oxygen therapy
ออกซิเจนเป็นการรักษาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยโดยเฉพาะในการดูแลผู้ป่วยประคับประคอง บุคคลากรทางการแพทย์มักแนะนำให้ผู้ป่วยใช้ออกซิเจนแต่ก็พบว่าหลายรายมีข้อบ่งชี้ในการใช้ออกซิเจนไม่ชัดเจน ถึงแม้ว่าจะมีงานวิจัยว่าการให้ long term oxygen therapy ในผู้ป่วย COPD สามารถเพิ่ม survival แต่มิได้ทำการศึกษาว่าช่วยลดอาการเหนื่อยหรือเพิ่มคุณภาพชีวิตหรือไม่ การให้ออกซิเจนมีผลเสียคือ เป็นภาระทั้งค่าใช้จ่าย การเปลี่ยนออกซิเจนเมื่อออกซิเจนหมด และ ลดความมั่นใจผู้ป่วยในการที่จะเดินทางไปนอกบ้านเมื่อไม่มีออกซิเจนปัจจุบันพบว่าการให้ออกซิเจนจะให้ประโยชน์เฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะ hypoxemia Uronis และคณะพบว่า oxygen therapy ไม่ช่วยลดอาการเหนื่อยในผู้ป่วยที่ไม่มี hypoxemia รวมถึงมิได้เพิ่มความสามารรถในการเดินใน 6 minute walk test Cranston และคณะ ทำ meta-analysis ใน 8 การศึกษามีผู้ป่วยรวม 144 ราย พบว่าไม่สามารถบรรเทาอาการเหนื่อยในผู้ป่วยมะเร็งหรือโรคหัวใจวายที่มีอาการคงที่ได้ งานวิจัยล่าสุดในปี 2010 multi-centered double blinded RCT ขนาดใหญ่ (239 ราย) ทำในผู้ป่วย COPD (59% vs 68%) และ primary lung cancer (15%vs 13%) ที่ไม่มีภาวะ hypoxemia แบ่งออกเป็นกลุ่มที่ใช้ oxygen และกลุ่มที่ใช้ air พบว่าการให้ oxygen และ อากาศธรรมดาให้ผลลดอาการเหนื่อยได้ไม่แตกต่างกัน ดังนั้นการพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดควรได้รับออกซิเจนควรคิดให้รอบด้านถึงผลดี ผลเสียของการให้ออกซิเจนและความเฉพาะตัวของแต่ละบุคคล โดยเป้าหมายที่สำคัญที่สุดคือ การบรรเทาอาการ
Bruera และคณะ ได้กล่าวถึงการหลักการ “N of 1” ในปี 1992 ว่าตัวผู้ป่วยเป็นคนที่จะบอกได้ดีที่สุดว่าอะไรบรรเทาอาการได้ดีที่สุด การรักษาอาการเหนื่อยนั้นต้องมีการวัดผลไม่ว่าจะเป็น VAS หรือ functional improvement เช่น 6 minute walk test โดยให้ตัวผู้ป่วยเองเปรียบเทียบว่าวิธีการใดลดอาการเหนื่อยได้ดีกว่ากันอาจลองเปรียบเทียบโดยใช้อากาศเปล่าๆ เปรียบเทียบกับออกซิเจนหรือ อาจใช้พัดลมเป้าบริเวณใบหน้าเปรียบเทียบกับการให้ oxygen ก็ได้ ตามประสบการณ์ของผู้เขียนพบว่ามีผู้ป่วยหลายรายที่รำคาญการใช้ออกซิเจนแต่การใช้พัดลมเป่าช่วยลดอาการเหนื่อยได้ดี ซึ่งสอดคล้องกับงานวิจัยที่ว่า พัดลมสามารถลดอาการเหนื่อยได้ โดยกลไกเกิดจากกระแสลมที่กระทบบริเวณใบหน้าและลำคอจะกระตุ้น cold receptors ส่งผ่าน trigeminal nerve จะเห็นได้ว่าเป็นการดูแลที่ค่าใช้จ่ายไม่แพง สะดวกสบายและไม่มีผลข้างเคียง
