ถอดบทเรียน : Emergency in Radiology
สวัสดีครับ
วันนี้ขอนำเสนอข้อมูลจากการถอดบทเรียนหัวข้อ Emergency in Radiology จากการประชุมวิชารังสีเทคนิคที่ผมได้มีโอกาสเข้าร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในช่วงระหว่างวันที่ 12-14 กรกฎาคม 2554 ณ โรงแรมลองบีชฯ บางละมุง จ.ชลบุรี ได้เรียนรู้จาก นพ.รัฐชัย แก้วลาย อาจารย์ประจำภาควิชารังสีวิทยา รพ.รามาธิบดี
อาจารย์ได้กล่าวถึง... การเรียนรู้จากสิ่งที่ไม่ได้เจอเอง ในหมายถึงนี้ ผมตีความถึงการเรียนรู้จากความผิดพลาดของผู้อื่นที่ได้รับรู้ รับทราบ ซึ่งไม่ได้เกิดขึ้นกับตัวเราเอง
ผิดเป็นครู... รู้ว่าสิ่งที่ผิดพลาด ทำให้เกิดความเสียหาย ความบกพร่อง ความสูญเสีย หากได้เรียนรู้สาเหตุที่เกิดขึ้นแล้ว จะได้นำมาใช้เป็นแนวทางในการป้องกัน ใช้ในการทำงานให้ดีขึ้น มีความระมัดระวังมากขึ้น เพื่อผลงานที่ถูกต้อง มีความคุณภาพและปลอดภัย
ความผิดพลาดที่เกิดขึ้น... การถ่ายภาพรังสีให้กับผู้รับบริการผิดพลาด ผิดคน ผิดตำแหน่ง ผิดข้าง เกิดขึ้นได้บ่อยครั้ง โดยเฉพาะในช่วงที่ต้องทำงานอย่างเร่งรีบ
การลดหรือป้องกันความผิดพลาด... สามารถแก้ไขได้ด้วยการตรวจสอบ อาจตรวจสอบด้วยตนเอง (สงสัยว่าเป็นบ่อเกิดของความผิด) หรือให้ผู้ร่วมงานเป็นผู้ตรวจสอบก็ได้ แต่เมื่อเกิดความผิดพลาดแล้ว ไม่ควรปิดบังความผิด แต่ควรเปิดเผย เล่าสู่กันฟัง เพื่อแก้ไข มองหาจุดอ่อน หรือ เพื่อสร้างโอกาสในการพัฒนา
ภาพถ่ายรังสี... ที่เราถ่ายไว้ มีคนชมเชยว่าสวย เทคนิคดี แต่ก็ยังไม่มีค่าเท่ากับ ภาพถ่ายรังสี ที่เราถ่ายไว้แล้ว สามารถนำไปใช้ประโยชน์ในการวินิจฉัยและรักษาโรคได้
กรณีศึกษา... ผู้รับบริการมีอาการปวดท้อง สงสัยไส้ติ่งอักเสบ ได้รับบริการถ่ายภาพรังสีช่องท้องและเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง
แต่... แพทย์และเจ้าหน้าที่รังสี ไม่ได้สอบถามกับผู้รับบริการถึงประวัติการตั้งครรภ์ เพราะคิดว่ามีคนถามแล้ว
กรณีศึกษา... ผู้รับบริการประสบอุบัติเหตุ บาดเจ็บศีรษะและช่องท้อง ถูกส่งเข้ารับการตรวจวินิจฉัยด้วย CT brain และ CT Abdomen
แต่... ได้รับการเคลื่อนย้ายที่ไม่ถูกต้อง เพราะมีอาการบาดเจ็บที่กระดูกคอ (C-spine) แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย ผู้เคลื่อนย้ายไม่สงสัย ไม่ใส่ใจ ไม่ดูแล สนใจเฉพาะศีรษะและช่องท้องเท่านั้น ทำให้ผู้รับบริการมีอาการบาดเจ็บเพิ่มมากขึ้น
กรณีศึกษา... ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุที่สมอง ได้รับตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เนื่องจากผู้ป่วยขยับศีรษะไปมาระหว่างการสแกน ซึ่งบางภาพเห็นว่า... ผู้ป่วยมีเลือดออกในสมองแล้ว แต่มีบางภาพ มีรายละเอียดของภาพไม่ชัด เจ้าหน้าที่ก็พยายามแก้ไข โดยการสแกนซ้ำหลายๆครั้ง ต้องการให้ภาพที่ได้มีความชัดเจนทุกภาพ ทำให้ใช้เวลาในการสแกนที่นานมากกว่าเดิม
แต่... ผู้ป่วย ตาย คาเครื่อง เพราะนอนรับบริการที่ใช้เวลาในการสแกนภาพนานเกินไป
ทำได้ เท่าที่ทำ ผู้ป่วยต้องได้รับการบริการ การรักษาพยาบาลที่ทันต่อเวลา ทันเหตุการณ์
การสื่อสารกับแพทย์ผู้เกี่ยวข้อง... เพื่อแจ้งอาการ แจ้งสิ่งที่พบ แจ้งความผิดปกติ เป็นเรื่องที่สำคัญในการทำงาน
กรณีศึกษา... ผู้ป่วยทำ CT abdomen อาเจียนออกมาเป็นสีแดง แพทย์สงสัยว่ามีเลือดออกในกระเพาะอาหาร?
แต่... ในความเป็นจริง ผู้ป่วยดื่มน้ำหวานสีแดงก่อนการตรวจ เมื่ออาเจียนออกมาทำให้ดูเหมือนสีเลือด
การแก้ไข... หากผู้ป่วยต้องดื่มน้ำหวาน อาจใช้น้ำหวานสีอื่น หรือ ใช้น้ำเปล่าแทนน้ำหวาน
กรณีศึกษา... ผู้ป่วยหกล้ม สงสัยการบาดเจ็บที่สะโพก แพทย์ส่งถ่าย Hip joint
แต่... เจ้าหน้าที่ถ่ายภาพรังสี ในท่า Frog leg position ซึ่งท่านี้ เป็นท่าที่ผู้ป่วยต้องแยกขาออก มากกว่าปกติ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการบาดเจ็บเพิ่มมากขึ้น
การแก้ไข... นักรังสีเทคนิคต้องทราบและเข้าใจถึงการจัดท่าผู้ป่วย ทราบว่าท่าใดเหมาะสม ท่าใดไม่เหมาะสม ต้องสื่อสารกับแพทย์ผู้ส่งตรวจ ก็เป็นเรื่องที่สำคัญและต้องใส่ใจ
สรุป : การถ่ายภาพรังสีสำหรับงานอุบัติเหตุฉุกเฉินเป็นงานที่นักรังสีการแพทย์ นักรังสีเทคนิค ต้องมีความรู้ ความเข้าใจในศาสตร์ของตนเองและศาสตร์อื่นๆที่เกี่ยวข้อง ต้องรู้จักการบูรณาการองค์ความรู้ การประยุกต์ใช้เครื่องมือ การบริการที่รวดเร็ว เหมาะสม ถูกต้อง ต้องทำตัวเองให้เป็น นักรังสี(ที่มี)เทคนิค
ความผิดพลาดเกิดขึ้นได้
ความผิดพลาดสามารถป้องกันได้ แก้ไขได้ โดยเรียนรู้ด้วยตนเอง จากผู้อื่น จากการได้ยิน ได้ฟัง และสามารถแก้ไขได้ด้วยการตรวจสอบ การใส่ใจ ใช้ความระมัดระวัง มีสติ สมาธิในการทำงาน
ความเห็น (10)
เรียน อ.ต้อมที่เคารพ
ขอบคุณค่ะ สำหรับบทความดีๆ ที่นำมาฝากให้ได้เรียนรู้และนำไปประยุกต์ใช้เสมอ
ผมก็มีประสบการณ์ เนื่องจากแยกหน่วยบริการ เป็น เอกซเรย์ OPD กับ IPD กำลังคนไม่พอ นักรังสีไม่ได้QC ภาพรังสีทุกราย ผู้ช่วยจ่ายฟิล์มเองบ้าง พบปัญหา เมื่อต่อ ผู้ป่วยมาลงทะเบียนยืมประวัติฟิล์มเพื่อไปรักษาต่อเพราะพบนิ่วในตำแหน่ง RT RC แพทย์เขียนใบส่งตัวเรียบร้อย เมื่อผู้ป่วยมายืมฟิล์มก็ทำการตรวจสอบความถูกต้องของแผ่นฟิล์ม จึงพบว่า ที่แพทย์วินิจฉัยไปนั้น มันเกิดจากคราบสีเขียว ที่เช็ดไม่ออกบนแผ่น sceen จึงทำการเอกซเรย์ซ้ำ ด้วยตลับบรรจุฟิล์มที่ตรวจสอบแล้ว ผลคือ ผู้ป่วยไม่ได้มีนิ่วจึงรายงานแพทย์ และแพทย์ยกเลิกใบส่งตัว แล้วก็นัดผู้ป่วยในอาทิตย์ถัดไป เรื่องนี้ได้รายงานความเสี่ยงต่อคณะกรรมการแล้ว และจะได้ทบทวนต่อไป ขอบคุณครับ
เรียน คุณฐิตินันท์ และ คุณปรีชา
สิ่งที่ได้นำมาแลกเปลี่ยน ทำให้เห็นว่าการตรวจสอบคุณภาพของเครื่องมือเครื่องใช้ การตรวจสอบการทำงานตามความมาตรฐานวิชาชีพ เป็นสิ่งที่สำคัญ การทำงานอย่างมีคุณภาพ ช่วยทำให้เกิดความปลอดภัยกับผู้เกี่ยวข้อง เพิ่มคุณค่าของงาน คุณค่าของคนทำงาน
การทำงานปกติให้มีคุณภาพ การทำงานพัฒนาคุณภาพไม่เหนื่อยอย่างที่หลายคนคิด ไม่เหนื่อยเปล่าแน่นอน สุขใจผู้ให้และผู้รับ
ขอบคุณที่แวะมาเยี่ยม มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน ครับ
เรียน อ.ต้อม ผิด แล้ว ต้องถอดบทเรียน ไม่ให้ผิดซ้ำสอง หรือ ผิดซ้ำซาก ครับ
เรียน อ.จิตเจริญ ที่เคารพ
รับทราบ และขอบคุณครับ
ผู้ป่วยดื่มน้ำหวานสีแดงก่อนการตรวจ เมื่ออาเจียนออกมาทำให้ดูเหมือนสีเลือด
น่าสนใจคะ อาจารย์ ไม่เคยคิดมาก่อน
ปล. เป็นคนสวนดอกเหมือนกันคะ
ไม่ได้เข้ามาอ่านตั้งนาน...แต่เข้ามาทีไร ได้ความรู้เพิ่งมขึ้นทุกครั้ง ขอบคุณอาจารย์ต้อมมากนะคะ...ขนาดหนูเรียนจบแล้ว อาจารย์ยังตามมาให้ความรู้ที่ไม่สิ้นสุดอีกเช่นเคย ......ขอบพระคุณค่ะ
สวัสดีครับ น้ำตาลปึก ความรู้ มีเพิ่มทุกวัน รังสีเทคนิค เรียนรู้ตลอดชีวิต ขอบคุณที่แวะมาเยี่ยม ครับ
น้องใบบัวkku4
ได้ทบทวนความรู้ จากบล๊อคของอาจารย์บ่อยๆ จะพยายามพัฒนาตนเองต่อไป มีความเป็นไปได้ไหมคะ อยากให้มข.จัดอบรมหลักสูตรระยะสั้นๆ แต่เข้มๆ เช่น เรื่องการอ่านฟิล์มเบื้องต้น, CT,PACS บ้างค่ะ
เรียน คุณใบบัว รับไว้พิจารณา เรื่องการจัดอบรมความรู้ และ ขอบคุณที่แวะมาเยี่ยม ครับ