ผมก็มีประสบการณ์ เนื่องจากแยกหน่วยบริการ เป็น เอกซเรย์ OPD กับ IPD กำลังคนไม่พอ นักรังสีไม่ได้QC ภาพรังสีทุกราย ผู้ช่วยจ่ายฟิล์มเองบ้าง พบปัญหา เมื่อต่อ ผู้ป่วยมาลงทะเบียนยืมประวัติฟิล์มเพื่อไปรักษาต่อเพราะพบนิ่วในตำแหน่ง RT RC แพทย์เขียนใบส่งตัวเรียบร้อย เมื่อผู้ป่วยมายืมฟิล์มก็ทำการตรวจสอบความถูกต้องของแผ่นฟิล์ม จึงพบว่า ที่แพทย์วินิจฉัยไปนั้น มันเกิดจากคราบสีเขียว ที่เช็ดไม่ออกบนแผ่น sceen จึงทำการเอกซเรย์ซ้ำ ด้วยตลับบรรจุฟิล์มที่ตรวจสอบแล้ว ผลคือ ผู้ป่วยไม่ได้มีนิ่วจึงรายงานแพทย์ และแพทย์ยกเลิกใบส่งตัว แล้วก็นัดผู้ป่วยในอาทิตย์ถัดไป เรื่องนี้ได้รายงานความเสี่ยงต่อคณะกรรมการแล้ว และจะได้ทบทวนต่อไป ขอบคุณครับ