บริบาลบรรเทาแบบบ้านๆ : เมื่อผู้ป่วยกินไม่ได้..ให้อาหารทางสายยาง ดีไหม?

ผู้ป่วยในระยะสุดท้าย (active dying) เหมือนรถที่แบตเตอรี่กำลังจะหมด แม้เราเติมน้ำมันจนเต็มถัง ก็ไม่ได้ทำให้รถวิ่งต่อไปได้อีก

เชื่อว่าหลายท่านอาจเคยเห็น ภาพผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่มีสายยางใสๆ สำหรับใส่ยาและอาหารเหลวผ่านช่องจมูกไปสู่กระเพาะ ( Nasogastric: NG) หรือสายที่ผ่านทางหน้าท้องเข้าสู่กระเพาะโดยตรง ( Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: PEG) ..หากวันหนึ่ง คนใกล้ตัวอันเป็นที่รักของท่าน "ไม่ยอม" รับประทานอาหาร ท่านจะตัดสินใจอย่างไร..

นักศึกษาแพทย์ทุกคนมีประสบการณ์ใส่เจ้า NG tube เป็นหัตถการพื้นฐาน ที่สร้างความระทึกใจตอนทำครั้งแรก เพราะ 1. กลัวลงหลอดลมแทนที่จะลงกระเพาะ
2. สีหน้าเหยเกแสดงความเจ็บปวดของผู้ป่วยขณะใส่  เมื่อเรียนจบ ความยากไม่ได้อยู่ที่การใส่แต่กลายเป็น จะตัดสินใจอย่างไรเมื่อผู้ป่วย "ไม่ยอม" รับประทานอาหาร

สามเหตุผลส่วนใหญ่ ในการใส่ท่ออาหาร  
1. เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเสียชีวิตจากขาดอาหาร (Stravation) 
2. เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานจากความหิว (Hunger)
3. เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการสำลักอาหาร ( Aspiration) การเกิดแผลกดทับ (pressure sore)

ลองพิจารณาเหตุผลขึ้นต้น ตามสามประเภทผู้ป่วย Palliative ที่เข้าข่ายพิจารณาการให้อาหารทางสายยาง

1. กลุ่มที่มีปัญหาทางเดินอาหาร เช่น ผู้ที่หลอดอาหารตีบจากการฉายแสง
    การให้อาหารทางสายยาง มีประโยชน์ช่วยยืดชีวิตจากการขาดอาหารและเพิ่มคุณภาพชีวิต เพราะร่างกายโดยรวมของผู้ป่วยยังมีความต้องการสารอาหารอยู่ [1]

2. กลุ่มที่เกิดจากกระบวนการเผาผลาญและสารเคมีในร่างกายผิดปกติ ได้แก่ ระยะท้ายๆ ของ ผู้ป่วยมะเร็ง, โรคเอดส์, ตับวาย ไตวาย
 -  เน้นว่า ระยะท้ายๆ ที่อวัยวะของผู้ป่วยเริ่มแสดงอาการไม่ทำงาน เช่น ความรู้สึกตัวน้อยลง ปัสสาวะไม่ออก หายใจไม่ปกติ ความดันตก..การใส่สายยางในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีแนวโน้มไม่เป็นประโยชน์ต่อตัวผู้ป่วย เนื่องจาก
-  เปรียบเหมือน รถที่แบตเตอรี่อ่อนมาก แม้จะเติมน้ำมัน เครื่องก็ไม่ติด รถเอาน้ำมันมาใช้ไม่ได้ ..หรือพูดอีกอย่างก็คือผู้ป่วยกลุ่มนี้เสียชีวิตจากโรคไม่ใช่จากการขาดสารอาหาร -> ตัดเหตุผล stravation
-   การที่ร่างกายปฎิเสธอาหารนั้น ในระยะ active dying นั้นก็เพื่อให้สอดรับกับระบบทางเดินอาหาร ระบบขับถ่าย ที่ทำงานน้อยลงๆ และยังมีข้อสันนิษฐาน โดยอ้างอิงหลักการเดียวกับ ความรู้สึกสุขที่เกิดหลังออกกำลังกายหนักๆ "Running high" [2] ว่า ร่างกายผลิตสาร endorphine หลั่งออกมาเพื่อ "ปลอบประโลม" หลังจากภาวะคับขัน (ต่างจากระยะแรก ที่ร่างกายจะผลิต adrenaline ให้ตื่นตัว) ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายจึงมักไม่หิวอาหาร -> ตัดเหตุผล hunger
-   การใส่สายยางไม่ว่าทางจมูก หรือทางหน้าท้อง อาจป้องกันอาการสำลักจากการกลืนอาหารก็จริง แต่ไม่สามารถป้องกันสารคัดหลั่งในปากที่หลุดลอดลงหลอดลม (microaspiration) จึงไม่ลดอัตราการเกิดปอดติดเชื้อจากการสำลัก [3] -> ตัดเหตุผลป้องกัน aspiration
   

3. กลุ่มที่เกิดจากระบบประสาทเกี่ยวข้องกับการกลืนผิดปกติ ได้แก่ severe stroke, multiple sclerosis, advance demantia
    เป็นกลุ่มที่มีปัญหาในการตัดสินใจมากที่สุด เนื่องจากการดำเนินโรคค่อยๆ แย่ลง..ยากที่่จะลงความเห็นว่า เมื่อไหรที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะ "active dying"
   เคยมีผู้พยายามใช้เครื่องมือทดสอบการกลืน (swallow study) ก็พบว่าไม่มีความแม่นยำพอจะพยากรณ์ความจำเป็นของการใช้หรือไม่ใช้สายยางให้อาหาร
   มีหลักฐานสนับสนุนว่า กรณีผู้ป่วย stroke ที่มีอาการกลืนลำบากเกิน 7 วันควรได้รับการทำ PEG..แต่..ก็ต่อเมื่อคิดว่าผู้ป่วยจะมีชีวิตอยู่เกิน 3 เดือน [4]
   แต่สำหรับผู้ป่วย Alzheimer แล้ว ล่าสุดมีข้อสรุปว่า [5] "ไม่สามารถบอกได้ว่ามีประโยชน์" ( แต่ก็ไม่สามารถฟันธงว่า ไร้ประโยชน์เช่นกัน)  ในแง่การยืดชีวิต, คุณภาพชีวิต, การป้องกันข้อแทรกซ้อน..อย่างไรก็ตาม หากพิจารณาในแง่ผลเสียที่ตามมาจากการใส่สายยาง ที่เราคงเห็นภาพโดยไม่ต้องดูงานวิจัย ก็คือ "การมัดเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยดึงสาย", "จะกอด จะหอมแก้วก็ไม่สะดวกเพราะมีสายขวาง"..

****************
ส่งท้าย : เวชปฎิบัติอิงหลักฐาน เป็นสิ่ง "ช่วย" การตัดสินใจ แต่ไม่ใช่สิ่งสำคัญที่สุด สิ่งที่สำคัญยิ่งกว่านั้น คือวิธีการสื่อสาร ไม่มีใครอยากฟัง "เราจะไม่ใส่สายยาง เพราะผู้ป่วยใกล้จะเสียชีวิต"..จะดีไหมหากเปลี่ยนเป็น "เราจะเตรียมฟองน้ำเช็ดปากให้ และสอนวิธีการป้อนให้ไม่สำลัก คุณจะได้แสดงความรักต่อท่านในเวลาที่เหลืออยู่.."

 

อ้างอิง
[1] Silander E. (2010) The use of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy and early enteral feeding in patients with advanced head and neck cancer-A prospective longitudinal study.

[2] Boecker et al (2008). The Runner's High: Opioidergic Mechanism in the Human brain.

[3] Fox KA et al.(1995).Aspiration pneumonia following surgically placed feeding tubes

[4] RL.Koretz (2007). Does Enteral Nutrition Affect Clinical Outcome? A Systematic Review of the Randomized Trials

[5] EL.Sampson et al (2009).Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane review : website

[Phoenix]

ชอบ "ส่งท้าย" มากที่สุด

แต่ปัทเขียนบทความวิชาการด้านนี้เก่งครับ มี reference มี story ครบเครื่อง ผมทำไม่ได้แบบนี้ หึ หึ

[ป.]

ขอบคุณที่ให้กำลังใจคะอาจารย์

กำลังตั้งตารออ่านบันทึกอาจารย์ เกี่ยวกับการประชุม APHN ที่ปีนังคะ ( fanclub request :-)

[เขียนเมื่อ 5 ก.ย. 2554 12:12 น. 5 ก.ย. 2554]

มีรูปผู้ป่วยที่ให้อาหารทางสายยางบ้างมั้ยคะอยากดูว่าเป็นอย่างไรนะค่ะพอดีตอนนี้กำลังตัดสินใจอยู่ว่าจะให้คุณแม่เข้ารับการผ่าตัดดีรึเปล่า รบกวนหน่อยนะคะถ้ามี ขอบคุณค่ะ

[ป.]

สวัสดีคะ คุณลิฟ เป็นกำลังใจให้คะ

การให้อาหารทางสายยาง มีสองแบบคือ
ให้ทางจมูก (NG tube) ซึ่งไม่ต้องผ่าตัด

กับแบบผ่าตัดเพื่อใส่สายสู่กระเพาะ ผ่านทางผิวหนัง
( Percutaneous Endoscopic Gastrostomy หรือ PEG feeding tube) ดังนี้คะ

  (ภาพจาก http://www.als-mda.org)

 

[เขียนเมื่อ 20 พ.ค. 2555 22:29 น.20 พ.ค. 2555]

เรียน อาจารย์ปัทมา

       คุณแม่ดิฉันอายุ 104 ปี เพิ่งเริ่มใส่สายยางได้ 8 วัน (เริ่มใส่ 12 พ.ค.55 ตอนค่ำ) โดยคุณหมอเห็นสมควรใส่เพราะเกรงสำลักอาหาร หลังจากใส่สายยางทางจมูก ต้องใส่ใหม่ 2 ครั้งเนื่องจากคุณแม่ดึงออก ตอนนี้ต้องเอาถุงมือพิเศษสวมใส่ไว้กันดึง แต่ท่านก็ต่อต้านด้วยการตีแขนกับราวเตียงจนเส้นเลือดฝอยแตก มีน้ำมูกไหลจากจมูก จะคอยเช็ดตลอด และระยะหลังมีอาการจามบ่อยมาก ปัญหาที่ดิฉันลำบากใจมาก คือ ควรใส่สายยางหรือไม่ ไม่ว่าทางจมูก หรือ หน้าท้อง  คุณหมออีกท่านก็แนะนำให้ใส่ทางหน้าท้อง แต่ดิฉันเรียนคุณหมอว่า อยากใส่ทางจมูกแบบไม่ถาวร คือใส่ประมาณ 10 วันพอดีขึ้นก็ถอด ถ้ามีอาการอ่อนเพลียมาก ก็ใส่ให้ใหม่ เช่น ประมาณ 2 เดือนครั้ง เป็นต้น คุณหมอท่านรับฟังแล้วก็พยักหน้าว่าได้
        ปกติคุณแม่ดิฉันเป็นคนแข็งแรง แจ่มใส ชอบอยู่ในคนกลุ่มมาก ยังออกไปเที่ยวและทานข้าวนอกบ้านได้ ทานอาหารปกติเช่นเดียวกับพวกเรา เพียงแต่ระวังไม่ให้คำใหญ่ และถ้าเป็นผักต้องสับละเอียด ไม่ชอบทานอาหารอ่อน/อาหารเหลว ยังทานข้าวขาหมู ข้าวมันไก่ได้และชอบมาก  ต่อมาเมื่อประมาณ 5 เดือนที่ผ่านมา เริ่มทานได้น้อยลง จนเหลือมื้อละ 4 ช้อนชา และมีน้ำผลไม้ 1/5 ถ้วยตวง นมสด 1/2 กล่อง และอาหารเสริมไอโซคาลซึ่งให้ทางปากมาเป็นเวลา 8-10 ปีได้แล้ว โดยระยะแรกทานเสริมในบางวัน แต่ในระยะ 5 เดือนที่ผ่านมาให้ทุกวัน วันละ 1 มื้อ มื้อละ 1 ช้อนตวงที่ให้มาในกล่องไอโซคาล  ปัญหาคือคุณแม่จะนอนมากขึ้น และทานได้ไม่ครบวันละ 3 มื้อ อ่อนเพลียมากขึ้นทุกวัน จนท้ายสุดไม่สามารถทรงตัวนั่งตรงได้ บางครั้งก็เอียงข้างขวา บางครั้งก็หงายหน้าไปข้างหลัง ความรู้สึกตัวน้อยลงจนสื่อสารกันไม่ได้ 
         คุณแม่เป็นอัมพาตซีกซ้ายทั้งแขนและขา ใช้การไม่ได้ แต่ปากไม่เบี้ยว ตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ 2548 จากเส้นเลือดตีบฉับพลัน หลังจากเป็นอัมพาต ดิฉันและพี่เลี้ยงดูแลอยู่ที่บ้านโดยปฏิบัติเหมือนคนปกติ เช่น อุ้มนั่งถ่ายที่โถส้วม อาบน้ำที่โถส้วม แต่อุจจาระต้องล้วงวันละอย่างน้อย 1 ครั้ง ระบบย่อยยังทำงานได้ดีมากถ้าเทียบกับอายุ การออกไปนอกบ้านก็อุ้มนั่งรถเข็น ยังดูทีวีได้ ตายังใช้การได้เห็นฝนตกในทีวี 
          ประมาณเดือนกุมภาพันธ์ 2555 มีอาการอ่อนเพลียมากจากอาหารไม่พอเพียง จึงพาไปโรงพยาบาล ให้น้ำเกลือ 4,500 ซี.ซี. อาการดีขึ้นจนถึงต้นเดือนพฤษภาคม เริ่มอ่อนเพลียทรงตัวนั่งไม่ได้ ความรู้สึกตัวลดลงอย่างมาก จึงเข้าให้น้ำเกลือที่โรงพยาบาลอีกครั้ง 2,000 ซี.ซี. และในครั้งนี้คุณหมอได้ให้ใส่สายยางอาหารทางจมูกเพื่อกันสำลักอาหาร อยู่โรงพยาบาล 2.5 วันก็กลับบ้านพร้อมด้วยสายยางอาหารทางจมูก ดิฉันได้จัดอาหารทางสายยางให้เองโดยให้อาหารสำเร็จ "เบลนเดอร่า" วันละ 3 มื้อ มื้อละ 6 ช้อนตวงที่มีในซอง และ ไอโซคาลอีกวันละ 1 มื้อ 3 ช้อนตวงของกล่อง  ประมาณอาหารที่ได้รับวันละ 200-250 ซี.ซี.ตามคำแนะนำของโรงพยาบาล บางวันได้เสริมอาหารทางปากด้วยได้มื้อละ 3-4 ช้อนชา และทานได้ลดลงเรื่อยๆ  วันนี้ได้รับคำแนะนำจากโรงพยาบาลอีกแห่งว่าให้จัดอาหารตามสูตรของโรงพยาบาล ได้แก่ เนื้อสัตว์ 130 กรัม ไข่ไก่ทั้งฟอง 1 ฟอง กล้วยน้ำว้าขนาดกลาง 1.5 ลูก ฟักทอง+แครอทหั่นละเอียด 80 กรัม ผักใบเขียว (กวางตุ้ง) หั่นละเอียด 80 กรัม น้ำมันพืช 1.5 ช้อนโต๊ะ น้ำตาลทราย 56 กรัม เกลือ 0.5 ช้อนชา น้ำสุก 600 มิลลิลิตร โดยให้ใช้สูตรนี้ทั้ง 4 มื้อ ถ้าให้อาหารเสริมสำเร็จรูปต้องลดปริมาณอาหารตามสูตรโรงพยาบาลลง
           ความทุกข์ใจของดิฉัน คือ 
            1)  ดิฉันคิดถูกหรือผิดที่ยอมให้ใส่สายยางอาหาร โดยเฉพาะระยะหลังๆ พอได้รับสารอาหารเต็มที่ คุณแม่รู้สึกตัวมากขึ้นก็ต่อต้านพยายามดึงสาย ตีแขนกับราวเตียง แต่ก็ไม่สามารถสื่อสารกันได้ว่าท่านต้องการอะไรที่แท้จริง ถ้าท่านไม่ต้องการมีชีวิตลักษณะนี้ ดิฉันก็ทำใจได้ค่ะ สุดแท้แต่ท่าน แต่ปัญหาคือไม่มีคำตอบที่แน่ชัดจากท่าน มิใช่ไม่อยากดูแล แต่ท่านอายุเกิน 100 ปีถือว่าเป็นกำไรชีวิตแล้ว
            2)  ถ้าตัดสินใจใส่ยางสายอาหาร ควรใส่ถาวร ซึ่งดูจากการรับประทานทางปากแล้ว เชื่อว่าต้องใส่ถาวร คำถามคือ ควรใส่ทางจมูก หรือ ใส่ตรงทางกระเพาะอาหาร จะเป็นการทารุณกับท่านเกินไปหรือไม่ จะทำให้ติดเชื้อง่ายและมีปัญหาให้ท่านต้องจากไปอย่างที่ไม่ควรเป็นหรือไม่ ความทรมานระหว่างการใส่ทางจมูกและทางกระเพาะอาหาร อย่างไหนมากกว่ากัน ในด้านภาพลักษณ์ เจาะตรงสู่กระเพาะอาหารคงดีกว่าแน่นอน แต่ไม่ใช่ประเด็นสำคัญ ขอเพียงให้ทนทุกข์ทรมานน้อยที่สุดก็พอ
            3)  ได้ทราบว่ามีการให้สารอาหารทางเส้นเลือดดำ แต่ค่าใช้จ่ายสูงมาก และเสื่องต่อการติดเชื้อมากขึ้น ข้อเท็จจริงเป็นอย่างไรคะ ค่าใช้จ่ายสักเท่าไรคะ ไม่รู้จะสู้ได้หรือไม่ ดิฉันเกษียณอายุได้ 3 ปีแล้วค่ะ ค่าใช้จ่ายเรื่องพี่เลี้ยงก็หนักเอาการ รวมทั้งค่ารักษาพยาบาลซึ่งต้องใช้เอกชนตลอด เพราะสภาพอายุคุณแม่ไม่สามารถรอคิดตรวจรักษาภาครัฐตามสิทธิบัตรทองหรือสิทธิคนพิการได้
       ค่อนข้างยาวนะคะ แต่กำลังกลุ้มใจและหวังความกระจ่างเพื่อช่วยให้ตัดสินใจทำในสิ่งที่ถูกต้องและควรทำเพื่อประโยชน์สูงสุดของคุณแม่ ซึ่งเท่าที่เดาเอาเองจากลักษณะนิสัยของคุณแม่ ท่านเป็นคนสู้และยังอยากมีชีวิตอยู่กับลูก (ท่านรักดิฉันซึ่งเป็นลูกคนเดียวมากๆๆๆๆ ค่ะ) เพราะพออาการดีขึ้น ท่านก็เริ่มเล่นกับคนรอบด้าน และยังสนใจสิ่งรอบตัว ขอบพระคุณท่านอาจารย์ล่วงหน้าในความกรุณาค่ะ

นับถือ รุ่งนภา

[ป.]

คุณรุ่งนภาค่ะ อ่านจากที่คุณรุ่งนภาเขียนมา รู้สึกได้ว่า เป็นคนรอบคอบ เอาใจใส่ในรายละเอียด และเป็นคนดูแลคุณแม่ด้วยความรักจริงๆ คุณแม่ของคุณรุ่ง มีประวัติเป็นหลอดเลือดสมองแต่ฟื้นตัว แล้วออกนอกบ้านได้ เห็นดังที่คุณสังเกต "ท่านเป็นคนสู้และยังอยากมีชีวิตอยู่กับลูก" ค่ะ ... ขออนุญาตแสดงความเห็น และถามเพื่อคุณรุ่งนภาพิจารณาดังนี้ค่ะ

1) ดิฉันคิดถูกหรือผิดที่ยอมให้ใส่สายยางอาหาร โดยเฉพาะระยะหลังๆ พอได้รับสารอาหารเต็มที่ คุณแม่รู้สึกตัวมากขึ้นก็ต่อต้านพยายามดึงสาย ตีแขนกับราวเตียง แต่ก็ไม่สามารถสื่อสารกันได้ว่าท่านต้องการอะไรที่แท้จริง ถ้าท่านไม่ต้องการมีชีวิตลักษณะนี้ ดิฉันก็ทำใจได้ค่ะ สุดแท้แต่ท่าน แต่ปัญหาคือไม่มีคำตอบที่แน่ชัดจากท่าน มิใช่ไม่อยากดูแล แต่ท่านอายุเกิน 100 ปีถือว่าเป็นกำไรชีวิตแล้ว -> สิ่งที่ท่านแสดงออกด้วยการดึงสาย ตีแขน อาจเป็นผลจากภาวะสับสน (delirium) ซึ่งมักพบในผู้สูงอายุที่เข้าโรงพยาบาล เนื่องจากสภาพทางกาย บวกกับ สภาพแวดล้อมไม่คุ้นเคย โดยเฉพาะถ้าสื่อสารไม่ได้ และถูกดึงรั้งกับเตียง ก็ยิ่งเพิ่มภาวะสับสน มากขึ้นค่ะ คำถาม: ที่คุณรุ่งนภา บอก "ท่านไม่ต้องการมีชีวิตลักษณะนี้" ท่านเคยบอกไว้ช่วงยังแข็งแรงไหมค่ะว่า หากท่านทรุดหนัก ต้องการให้เป็นเช่นไร?

2) ถ้าตัดสินใจใส่ยางสายอาหาร ควรใส่ถาวร ซึ่งดูจากการรับประทานทางปากแล้ว เชื่อว่าต้องใส่ถาวร คำถามคือ ควรใส่ทางจมูก หรือ ใส่ตรงทางกระเพาะอาหาร จะเป็นการทารุณกับท่านเกินไปหรือไม่ จะทำให้ติดเชื้อง่ายและมีปัญหาให้ท่านต้องจากไปอย่างที่ไม่ควรเป็นหรือไม่ ความทรมานระหว่างการใส่ทางจมูกและทางกระเพาะอาหาร อย่างไหนมากกว่ากัน ในด้านภาพลักษณ์ เจาะตรงสู่กระเพาะอาหารคงดีกว่าแน่นอน แต่ไม่ใช่ประเด็นสำคัญ ขอเพียงให้ทนทุกข์ทรมานน้อยที่สุดก็พอ -> การใส่สายยางอาหารทางกระเพาะอาหาร อาจดูน่ากลัว แต่จริงๆ แล้ว ผู้ป่วยเจ็บน้อยกว่าการใส่สายยางทางจมูกแต่ละครั้งค่ะ การติดเชื้อรอบแผลของ PEG ประมาณ 1 ใน 10 แต่ที่รุนแรงมีเพียง 1 ใน 100 ค่ะ -- มากน้อยกว่านี้ ขึ้นกับการดูแลแผล และมีโรคเบาหวานด้วยหรือไม่ ขณะที่ NG หากทิ้งไว้เกินสองสัปดาห์เสี่ยงต่อติดเชื้อในโพรงไซนัส

คำถาม : ที่คุณรุ่งพูดถึง "ความทุกข์ทรมาน" พอขยายความได้ไหมค่ะ ว่าหมายถึงอาการใด

3) ได้ทราบว่ามีการให้สารอาหารทางเส้นเลือดดำ แต่ค่าใช้จ่ายสูงมาก และเสื่องต่อการติดเชื้อมากขึ้น ข้อเท็จจริงเป็นอย่างไรคะ ค่าใช้จ่ายสักเท่าไรคะ ไม่รู้จะสู้ได้หรือไม่ ดิฉันเกษียณอายุได้ 3 ปีแล้วค่ะ ค่าใช้จ่ายเรื่องพี่เลี้ยงก็หนักเอาการ รวมทั้งค่ารักษาพยาบาลซึ่งต้องใช้เอกชนตลอด เพราะสภาพอายุคุณแม่ไม่สามารถรอคิดตรวจรักษาภาครัฐตามสิทธิบัตรทองหรือสิทธิคนพิการได้ -> การให้อาหารทางเส้นเลือดดำ หรือ "TPN -total parenteral nutrition" เนื่องจากเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรงเข้ากระแสเลือด ดั่งที่คุณรุ่งว่า จึงต้องอยู่ในโรงพยาบาลค่ะ ไปให้ที่บ้านไม่ได้

โดยสรุป โดยความเห็นส่วนตัว หากคุณรุ่งตั้งเป้าว่า อยากให้ท่านได้อาหารแล้วมีแรง ขอเสนอให้ลองพิจารณา PEG เนื่องจากเจ็บครั้งเดียวและดูแลที่บ้านง่ายกว่าอย่างอื่นค่ะ อย่างไรก็ตาม คงไม่อาจตั้งเป้า "เพื่อยีดชีวิต" เพราะการเสียชีวิตในผู้ป่วยระยะนี้ มักเกิดจากความเสื่อมถอยของอวัยวะหลายระบบ ซึ่งไม่สามารถป้องกันได้ด้วย NG, PEG หรือ TPN ค่ะ

เป็นกำลังใจให้ค่ะ

ปัทมา

[ป.]

• คุณรุ่งนภาค่ะ เมื่อวานตอบแล้วกลับมาดูอีกครั้งปรากฎว่าที่ตอบ save ไม่ติด ต้องขออภัยด้วยค่ะ อ่านจากที่คุณเขียนมา แสดงถึงความเป็นคนมีระเบียบ ใส่ใจในรายละเอียด เชื่อว่าเป็นผู้ดูแลคุณแม่ที่ดียิ่ง ขออนุญาตแสดงความเห็น และคำถามให้พิจารณาดังนี้ค่ะ
   
• 1.  คุณแม่รู้สึกตัวมากขึ้นก็ต่อต้านพยายามดึงสาย ตีแขนกับราวเตียง แต่ก็ไม่สามารถสื่อสารกันได้ว่าท่านต้องการอะไรที่แท้จริง ถ้าท่านไม่ต้องการมีชีวิตลักษณะนี้ 
  ->  การพยายามดึงสาย ตีแขน นี้อาจเป็นผลจากภาวะสับสน (Delirium) ที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ เวลาเจ็บป่วย และเป็นมากขึ้น เมื่ออยู่ในสภาพแวดล้อมไม่คุ้นเคย เช่นอยู่ในโรงพยาบาล การถูกผูกรั้ง ...เป็นไปได้ไหมค่ะว่า ท่านไม่ได้ต้องการปฎิเสธความต้องการมีชีวิตอยู่ (คุณรุ่งเล่าว่า "ลักษณะนิสัยของคุณแม่ ท่านเป็นคนสู้และยังอยากมีชีวิตอยู่กับลูก")
   
• 2 ควรใส่ทางจมูก หรือ ใส่ตรงทางกระเพาะอาหาร จะเป็นการทารุณกับท่านเกินไปหรือไม่ จะทำให้ติดเชื้อง่ายและมีปัญหาให้ท่านต้องจากไปอย่างที่ไม่ควรเป็นหรือไม่ ความทรมานระหว่างการใส่ทางจมูกและทางกระเพาะอาหาร อย่างไหนมากกว่ากัน ในด้านภาพลักษณ์ เจาะตรงสู่กระเพาะอาหารคงดีกว่าแน่นอน แต่ไม่ใช่ประเด็นสำคัญ ขอเพียงให้ทนทุกข์ทรมานน้อยที่สุดก็พอ
  -> ความทุกข์ทรมานของท่านที่แสดงออก หมายถึง การไม่ได้รับอาหาร หรือ ความเจ็บปวดขณะใส่สายยาง ค่ะ  
  อัตราการติดเชื้อรอบแผล ของสายยางทางหน้าท้องประมาณ 1 ใน 10 ที่ติดแบบรุนแรงประมาณ 1 ใน 100 ขึ้นกับการดูแลและโรคประจำตัว เช่นมีเบาหวานไหมค่ะ 
  หากใส่ระยะยาว การใส่สายเข้ากระเพาะอาหาร จะดีกว่า ทางจมูก เพราะอย่างหลังเจ็บและต้องจับผู้ป่วยค่ะ
   
• 3  ได้ทราบว่ามีการให้สารอาหารทางเส้นเลือดดำ แต่ค่าใช้จ่ายสูงมาก และเสื่องต่อการติดเชื้อมากขึ้น ข้อเท็จจริงเป็นอย่างไรคะ ค่าใช้จ่ายสักเท่าไรคะ ไม่รู้จะสู้ได้หรือไม่ ดิฉันเกษียณอายุได้ 3 ปีแล้วค่ะ ค่าใช้จ่ายเรื่องพี่เลี้ยงก็หนักเอาการ รวมทั้งค่ารักษาพยาบาลซึ่งต้องใช้เอกชนตลอด
  -> ทีคุณรุ่งกล่าวมา เป็นความจริงค่ะ ว่า การให้สารอาหารทางเส้นเลือดดำ เพิ่มความเสี่ยงติดเชื้อเข้ากระแสเลือด  และปริมาณสารอาหารที่ให้ต้องคำนวณอยางระมัดระวัง เสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลสูง มากกว่าให้ผ่านทางเดินอาหาร  ระหว่างให้จึงต้องนอนโรงพยาบาลค่ะ
   
•  โดยสรุป ในกรณีคุณแม่นี้ หากท่านเจ็บปวดตอนใส่ทางจมูกมาก การให้ทางหน้าท้องเป็นทางเลือก ที่น่าสนใจค่ะ