สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ให้ผมไปบรรยายสำหรับบุคลากรในเครือข่ายสถานพยาบาลที่ทำงานด้าน palliative care ๒ เรื่อง คือ Advance Care Plan กับ เป้าหมายของ Palliative Care
เรื่อง Advance Care Plan ที่กำลังมาแรงตอนนี้ ผมเขียนถึงไว้แล้ว ที่นี่
ส่วนเรื่องเป้าหมายของ Palliative Care ซึ่งมีความสำคัญมากเช่นกัน โดยเฉพาะตอนนี้โรงพยาบาลและศูนย์มะเร็งหลายแห่งได้เริ่มทำเรื่องนี้กันมาระยะหนึ่งแล้ว จึงได้เวลาที่ควรจะต้องมาทบทวนกันเสียทีว่า สิ่งที่ดำเนินการไปนั้น ตรงกับหลักการหรือ เนื้อ ของ palliative care มากน้อยแค่ไหน หรือจะเป็นเพียงแค่ น้ำ
ผมจึงขอตั้งคำถามกับทุกคนรวมทั้งตัวเอง ว่า แน่ใจหรือว่า สิ่งที่ทำ คือ palliative care
บางคนคิดว่า palliative care คือ การดูแลที่ตรงข้ามกับ curative treatment เมื่อไม่รู้จะรักษาคนไข้อย่างไรแล้ว ก็หาแพทย์หรือพยาบาลที่พูดเพราะๆหน่อย มานั่งกุมมือคุยกับคนไข้ ไม่ต้องทำอะไรมาก และเลยเถิดคิดไปถึงตัวเลขค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาลที่ลดลง สถานพยาบาลบางแห่งก็ดำเนินโครงการ palliative care ในลักษณะกิจกรรมเดี่ยว เช่น กิจกรรมจิตอาสาเพื่อนข้างเตียงคนไข้ การนิมนต์พระสงฆ์มาโปรดคนไข้ในสถานพยาบาล หรือ การแพทย์ทางเลือก/ผสมผสาน เท่านั้น
ที่กล่าวมาข้างต้นเป็นความจริงเพียงส่วนเดียว หรือ เป็นเพียงมุมเดียวของ palliative care หากดำเนินการเพื่อเป็นจุดเริ่มต้นของระบบบริการด้านนี้ในสถานพยาบาล ก็นับเป็นสิ่งที่ดีมาก ที่สามารถดึงจุดแข็งหรือใช้ทรัพยากรที่ตนเองมีอยู่เป็นจุดเริ่มต้นได้ แต่เมื่อดำเนินงานไปได้ระยะหนึ่งแล้ว การดูแลคนไข้หรือกิจกรรมนั้นเพียงอย่างเดียวคงไม่เพียงพอ เพราะหัวใจของ palliative care อยู่ที่การให้คนไข้และครอบครัวเป็นศูนย์กลาง จึงควรมีทางเลือกให้คนไข้มากกว่ากิจกรรมเดี่ยว และควรพิจารณาในภาพรวมว่า การดูแลรักษาคนไข้แต่ละราย และระบบบริการด้านนี้ของสถานพยาบาลมีองค์ประกอบของ palliative care ครบถ้วนแล้วหรือยัง
สำหรับประเทศไทย ซึ่งระบบบริการด้านนี้ยังอยู่ในระยะเริ่มต้น จึงควรพิจารณาจากองค์ประกอบขั้นต่ำสุดของ palliative care ที่องค์การอนามัยโลกได้กำหนดไว้ว่าอย่างน้อยต้องมี ๓ เรื่อง [1] คือ
๑. การบรรเทาความปวด
๒.การช่วยเหลือด้านจิตใจ
๓.การมีส่วนร่วมของครอบครัวคนไข้
การดูแลรักษาคนไข้แต่ละราย และระบบบริการด้านนี้ของสถานพยาบาล จะต้องแสดงให้เห็นว่า มีองค์ประกอบทั้ง ๓ เรื่องนี้หรือไม่ ดำเนินการอย่างไร และความช่วยเหลือหรือกิจกรรมต่างๆนั้นเพื่อองค์ประกอบเรื่องใด เช่น การนวดเพื่อบรรเทาความปวด จิตอาสาเพื่อการรับฟังปัญหา ความรู้สึกและความกังวลของคนไข้แล้วให้ความช่วยเหลือ หรือ การให้ข้อมูลและรับฟังมุมมองเรื่องการรักษาของคนไข้และครอบครัว เป็นต้น
เมื่อสถานพยาบาลดำเนินการจนมีความพร้อมทั้งบุคลากรและทรัพยากรแล้ว ควรขยายองค์ประกอบทั้ง ๓ เรื่องให้ครอบคลุมมากขึ้น ดังนี้
๑. การบรรเทาความปวด ควรรวมถึงอาการทุกข์ทรมานทางกายอื่นๆ ควรรู้ว่าคนไข้แต่ละรายทุกข์ทรมานกับอาการใดมากที่สุด ซึ่งต้องให้ความสำคัญและให้การดูแลรักษาเป็นลำดับต้นๆ จะต้องแสดงให้เห็นว่า ได้ดูแลรักษาอย่างไร ผลเป็นอย่างไร สถานพยาบาลมีบุคลากรและยาสำหรับการดูแลรักษาอาการต่างๆครบถ้วน เพียงพอหรือไม่ เช่น ยาระงับปวดมอร์ฟีนชนิดรับประทาน เป็นต้น
๒. การช่วยเหลือด้านจิตใจ ควรรวมถึงด้านสังคม และจิตวิญญาณหรือปัญญาทั้งของคนไข้และครอบครัว จะต้องแสดงให้เห็นว่า ปัญหาต่างๆเหล่านี้ได้รับความสนใจ ประเมินและให้ความช่วยเหลือสนับสนุนอย่างไร ผลเป็นอย่างไร สถานพยาบาลได้เตรียมบุคลากรให้มีประสบการณ์และจัดทรัพยากรสำหรับเรื่องเหล่านี้อย่างไร
๓. การมีส่วนร่วมของครอบครัว ควรรวมถึงตัวคนไข้เองด้วย ซึ่งความจริงแล้วเป็นคนสำคัญที่สุด โดยเฉพาะแผนการดูแลรักษาตนเองล่วงหน้า หรือ advance care plan ซึ่งต้องแสดงให้เห็นว่า มีผู้รับรู้ ให้ความสำคัญ ปฏิบัติตามหรือไม่ และผลเป็นอย่างไร สถานพยาบาลได้เตรียมบุคลากรและทรัพยากรสำหรับเรื่องนี้อย่างไร
การดำเนินการตามองค์ประกอบที่กล่าวมา ก็เพื่อเป้าหมายสูงสุดของ palliative care ซึ่งก็คือ คุณภาพชีวิตที่ดีระดับหนึ่งตามสภาพของคนไข้และครอบครัวในแต่ละระยะ ตามคำนิยาม palliative care ขององค์การอนามัยโลก [2] ที่หมายถึง การจัดการที่มุ่งเพิ่มคุณภาพชีวิตของคนไข้ที่กำลังเผชิญความเจ็บป่วยที่คุกคามถึงชีวิตและครอบครัว โดยการป้องกัน และบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆให้ ทั้งจากการวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ การประเมินอย่างแม่นยำ การดูแลรักษาความปวดและปัญหาอื่นๆ ทั้งทางกาย จิต สังคม และปัญญาอย่างครบถ้วน
เอกสารอ้างอิง
[1] World Health Organization. National cancer control programmes: Policies and Managerial Guidelines; 2002.
[2] World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care. 2002 [cited 2011]; Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
ผมใช้คำว่า การดูแลผู้ป่วยที่ตายแน่ๆ
หรือ dead man walking total care
@ ศุภรักษ์ งั้นก็คนไข้ทุกคนน่ะสิครับ
@ พี่เต็ม ใจจริงอยากจะ campaign ทั้งสามด้านในทุก รพ. ไม่ว่าจะมีหรือไม่มี palliative care ด้วยซ้ำไป และเลยไปถึงเรื่อง advance care planning หรือการพูดคุยเรื่อง goal of care ในทุกๆ case ด้วยครับ
ที่เป็นงั้นเพราะว่า ผมไม่คิดว่าที่ไทยจ่ายยา opioid น้อยกว่า global mean 6 เท่า จะเกิดจากกลุ่มคนไข้ terminal เท่านั้น แต่เป็นการละเลยเรื่อง symptom control ด้วยไหม ข้อมูลเรื่อง what we teach in medical school อาจจะ back up hypothesis นี้หรือไม่
เรียนอาจารย์หมอที่นับถือ
บางคนคิดว่า palliative care คือ การดูแลที่ตรงข้ามกับ curative treatment เมื่อไม่รู้จะรักษาคนไข้อย่างไรแล้ว ก็หาแพทย์หรือพยาบาลที่พูดเพราะๆหน่อย มานั่งกุมมือคุยกับคนไข้ ไม่ต้องทำอะไรมาก และเลยเถิดคิดไปถึงตัวเลขค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาลที่ลดลง สถานพยาบาลบางแห่งก็ดำเนินโครงการ palliative care ในลักษณะกิจกรรมเดี่ยว เช่น กิจกรรมจิตอาสาเพื่อนข้างเตียงคนไข้ การนิมนต์พระสงฆ์มาโปรดคนไข้ในสถานพยาบาล หรือ การแพทย์ทางเลือก/ผสมผสาน เท่านั้น
หากทั้ง 3 ข้อ ทำงานได้ครบถ้วนและสัมพันธ์กัน ความเจ็บป่วย (คนไข้ทุกข์กาย ญาติทุกข์ใจ) ต้องหายได้อย่างแน่นอนครับ (ทุกคนสบายใจ)
ขอบพระคุณที่ให้ความกระจ่างแก่จิตใจ......
หนูคงยังต้องแอบเรียนรู้กับอาจารย์ต่อไปนะคะ
ประเด็นที่ 1 และ 3 ปฏิบัติได้ในการทำงานปกติและทุกวันนี้ ทั้ง แพทย์ และพยาบาลดูแลกันมากขึ้นนะค่ะในมุมมองของตัวเอง
โดยเฉพาะอย่างยิ่งข้อหนึ่ง เรื่องการจัดการอาการเพราะเห็นชัดเจนและเป็นสาเหตุที่ผู้ป่วยกลับมาหาเราแต่ปัญหาคือการจัดการกับ
ปัญหาที่พอดีกับอาการ เช่น การปรับยาในขนาดที่เหมาะสม การต้องใช้ ออกซิเจนหรือปล่าวกรณีหอบเหนื่อยสำหรับเรื่องการขับ
ถ่ายเป็นประเด็นที่ลืมบ่อยเหมือนกันค่ะต้องยอมรับเหมือนกันจะนึกได้กรณีที่ผู้ป่วยกระสับกระส่ายแล้วหาสาเหตุไม่ได้ในผู้ป่วยที่ไม่
รู้สึกตัวหรือใส่ท่อหายใจ
ประเด็นที่ 2 จะเป็นปัญหาที่ต้องใช้เวลานานในการค้นหาปัญหา บางปัญหาต้องใช้หลายองค์ประกอบในการแก้ไข ต้องใช้พลังภาย
ในของผู้ดูแลมากเลยเป็นปัญหาที่ได้รับการดูแล น้อย
อิทัปปัจจยตา ค่ะ
ประเด็นแรก
ประเด็นที่สอง
ประเด็นที่สาม
แม้จะเป็นระยะสุดท้ายแต่...ถ้าเขายังมีหว่ง..และยังมีความหวังว่าจะอยู่ต่อได้
เราก็ต้องให้เขาหวังต่อไปใช่ไหมค่ะ..แล้วเราจะบอกเขาอย่างไร........
หนูไม่รู้ว่าเขาเตรียมใจไว้แค่ไหน..ไม่กล้าถาม..และไม่มีใครกล้าบอก
ถ้าวันนั้มาถึงหนูไม่อยากให้เขาหมดลมหายใจทั้งที่ยัง......มีห่วงกังวล
และความที่อยู่ไกลเราอาจไม่ได้..ดูใจกัน.. พรุ่งนี้หนูจะไปเยี่ยมที่กทม.
เอาเพลงสุนทราภรณ์ไปให้ฟังค่ะ...พี่เขาอยากฟัง.....คงทำได้แค่นั้น
พรุ่งนี้...หนูจะลองถามค่ะ
ขอบคุุณมากๆนะคะ..หนูได้
แรงบันดาลใจจากงานเขียน
ของอาจารย์และอจ.สกล
เป็นวิทยาทานจริงๆค่ะ....
จะรอ อาจารย์ค่ะ
จริงด้วย ครับ เราทุกคน เป็น dead man walking
งั้น การศึกษา
1 เรื่องการปล่อยวาง
2 การ ไม่ ยึดมั่นถือมั่น
3 การนึกถึงเรื่องดีๆ ในอดีต
4 การสั่งเสีย
5 การขอโทษ
6 การให้อภัย
7 การขอบคุณ
8 การทำสิ่งที่ คาใจ
9 การสัมผัสทางกาย โอบกอด นวด
10 การฝึกสมาธิ แบบต่างๆ
ที่ผม ให้ คนไข้ใกล้ตายทำ
ผมก็ และ คนทุกคน ในโลกนี้ ควรทำด้วย ว่าแล้ว ไปกอดลูก และ ให้ภรรยานวดดีกว่าอิๆ
อาจารย์ค่ะถ้าได้ลงเต็มตัวในเรื่อง CoP Palliative Care อย่าลืมหนูนะค่ะ
ขอบคุณค่ะ
อาจารย์ค่ะถ้าได้ลงเต็มตัวในเรื่อง CoP Palliative Care อย่าลืมหนูนะค่ะ
ขอบคุณค่ะ
เห็นด้วยกับหลักการทั้งสามคะ
๑. การบรรเทาความปวด
๒.การช่วยเหลือด้านจิตใจ
๓.การมีส่วนร่วมของครอบครัวคนไข้
คิดว่าตัวชี้วัดของงาน Palliative น่าจะเป็น = Quality of care / Cost
น่าจะมีใครช่วยสรุปเป็นมาตรฐานเดียวกันคะว่า อะไรบ้างนับเป็น Quality of care อะไรบ้างนับเป็น Cost
แต่ละหน่วยจะได้ประเมิน เปรียบเทียบ กันได้
(หรืออาจมีแล้ว แต่หนูตกข่าวคะ)
ส่วนที่อยากฝากให้ช่วยกันคิดคะ คือ จุดเปลี่ยนผ่านจาก curative เป็น palliative ทำอย่างไรให้ราบรื่นไร้ตะเข็บ
เพราะมิฉะนั้น แพทย์หรือพยาบาลที่ทำงานด้านนี้ จะกลายเป็นสัญลักษณ์เป็นยมทูตอะไรอย่างนั้นคะ
ขอสมัครมาร่วมสนทนากับทีมด้วยนะคะ...ถือว่าขอร่วมเรียนรู้ด้วยคน.....ขอบคุณค่ะ
เป็นบันทึกของอาจารย์ที่ต้องกลับมาอ่านหลายรอบเพราะกลัวตัวเองหลงประเด็น
ขอบคุณอจ.ค่ะที่แบ่งปันความดีงามให้รับรู้
เริ่มset palliative care ที่รพ.เป็นรพช.30เตียง
ใช้แบบประเมินอาการESAS (Edmonton symptom assessment system)
มองอาการผู้ป่วยทุกด้านค่ะ ไม่ได้มองpainอย่างเดียว
(ขอแลกเปลี่ยนนะคะ)