Pro and Con: การสอนงานวิจัยเชิงคุณภาพแก่นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก

.ทำอย่างไรจะสร้างแรงจูงใจในการเรียน Qualitative method ใน medical science ซึ่งมี Quantitative paradigm มาช้านาน

เร็วๆ นี้ได้รับข่าวคราวว่าทางภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว มีความสนใจจะปรับปรุงหลักสูตรการสอนนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก โดยเพิ่มเติมการสอนกระบวนการเก็บข้อมูลและวิเคราะห์เชิงคุณภาพ..นับเป็นเรื่องน่าสนใจและชื่นชมอาจารย์ท่านที่เป็นต้นคิด ที่ต้องการเสริมสร้างแพทย์ที่มีหัวใจเป็นมนุษย์

แต่..เป็นสิ่งท้าทาย..

เทอมที่ผ่านมา ดร.Daniel Dohan ได้กล่าวไว้ใน "Introduction to qualitative research" ว่า
• Qualitative research is a craft. It flows from experience. Mastery requires practice and the gradual accumulation of wisdom rather
than internalizing a set of fixed rules or procedures.
• Epistemological issues ( How we get knowledge --ผู้เขียน) are unavoidable in qualitative work. They are inevitably controversial and contested. Frustratingly, there are no right answers.
• Qualitative work can engage scientifically-oriented audiences. given the dominance of quantitative paradigms, however,
qualitative researchers must select problems carefully, be selfaware as they go about their work, and be prepared to actively“translate” their results

ซึ่งฉันขอตีความอีกทอดหนึ่งดังนี้

Quantitative research ตอบคำถาม "why" ในรูปแบบ association ของ 
measurable factors X unmeasurable variation (eg. gene ) -> measurable outcome  

Qualitative research ตอบคำถาม "why" ในรูปแบบ association ของ
context X individual variation (world view/value) -> Behavior

 

แหล่งภาพ : http://www.knowledgecommunication.org/coursesandevents.html 

quantitative research
- ให้ความสำคัญต่อการ "วัดได้" เช่น death หรือ ใช้เครื่องมือที่มีความเที่ยง (reliability)  
- ใช้วิธีการที่ "เชื่อว่า" ลดอิทธิพล ของ unmeasurable factors เช่นการ randomization
- มีวิธีการสรุป association ชัดเจน เป็นไปตามผลที่คำนวณออกมา (passive)

qualitative research 
- ให้ความสำคัญต่อการ "ตีความได้" จะเชื่อถือได้หรือไม่ (credibility) ก็ขึ้นกับตัวผู้วิจัยเองซึ่งเป็น Key instrument
- ค้นหา, ทำความเข้าใจ และนำเสนอ "world view" โดยไม่มีวิธีการตายตัว 
- การสรุป association ไม่ได้มีคำตอบเดียว เป็นไปตามการมองหา (active)

ดังนั้นคำถามที่น่าคิด ก่อนจะนำมาใส่ในการเรียนการสอน นศพ.คือ..

1.ทำอย่างไรจะสร้างแรงจูงใจในการเรียน ใน medical science ซึ่งมี Quantitative paradigm มาช้านาน 
2. ใน undergrad ที่ยังไม่มีประสบการณ์ทำงาน งานวิจัยที่ต้ออาศัย "wisdom" ในการตีความ จะยากเกินไปหรือไม่? 
3.  ประเมินผลอย่างไร ให้เป็น standard และมี structural feedback

 
ความเห็นส่วนตัว ที่จะตอบคำถามเหล่านี้

ข้อ 1 การสร้างแรงจูงใจ
1.1. Clear objective: ชี้ให้เห็นการเข้ามาเป็น "ส่วนเสริม" ของ qualitative research ในการเชื่อม gap ระหว่าง Evidence based medicine กับ clinical praictice"
gap ของ evidence based guideline..คือ "เรารู้ แต่ เราไม่ทำ/ ทำไม่ได้"
   ยกตัวอย่าง classic เช่น การให้ antibiotic แก่ผู้ป่วยที่มาด้วยเจ็บคอเล้กน้อย น้ำมูกใส..Evidence based medicine  ลงความเห็นว่า ไม่เป็นประโยชน์ แต่ในโลกแห่งความเป็นจริง เราปฎิบัติกันอย่างไร ?
   อะไรคือ context (นโยบายโรงพยาบาล, ลักษณะผู้ป่วย) อะไรคือ world view ( ประสบการณ์ ทัศนคติที่สั่งสมมา)  ของแพทย์จะให้ antibiotic แก่ผู้ป่วยที่มาด้วยเจ็บคอทุกราย?
   การรู้ gap นี้อาจนำไปสู่ปรับเปลี่ยน context, การวางแผนหลักสูตร หรืออย่างน้อย ในระดับเพื่อนร่วมวิชีพก็สร้างความ "เข้าใจ" ( sustatin judgement) ระหว่างกัน

1.2 Creative activity: ฉันเชื่อว่าธรรมชาติของนักศึกษาแพทย์ มีความคิดสร้างสรรค์ และต้องการแสดงออก เพื่อให้ "look cool" ขณะเดียวกัน ก็ต้องการสร้าง image ว่าที่แพทย์ ให้ "look smart"
ดังนั้น กิจกรรมที่เปิดพื้นที่ให้เขาแสดงออกถึงความ"cool & smart" ต่ออาจารย์และเพื่อน จะเป็นกุศโลบายสร้างความสนใจ
อืมม์..ไอเดีย ทำบทละครสั้น เป็นอย่างไร..การทำงานวิจัยคุณภาพ มีส่วนคล้ายการสร้างบทละคร คือการ "เลือก" เหตุการณ์ของ participants มา "ตีความ" และ "สร้าง plot" เพื่อนำเสนอ

2. การสร้างความรู้สึกไม่ยากเกินไป
จากประสบการณ์ได้ "แตะ" การทำงานวิจัยคุณภาพ ฉันรู้สึกว่า เราสามารถเรียนรู้การทำงานวิจัยคุณภาพได้ แต่..ไม่ใช่ทุกคนจะสามารถทำออกมาได้
เหมือนกับ เราสามารถเรียนรู้การเขียนหนังสือได้ แต่..ไม่ใช่ทุกคนจะเขียนออกมาเป็น pocket book ได้
เพราะตัวผู้วิจัยนั่นเองคือเครื่องมือ และเครื่องมือนี้ต้องการเวลา + ประสบการณ์
ที่จะ calibrate ดังนั้น

2.1 ไม่ตั้งความคาดหวังกับ"research result" มากนัก  สิ่งที่ qualitative research ให้ต่างจากการทำ quantitative research คือ "insight" -- ไม่มีใครสามารถบอกได้ ว่า การระวังและเฝ้าสังเกตกระบวนการแปลผลของตัวเราเอง  มัน frustrate แค่ไหน แล้วเราจะแก้มันอย่างไร, reward ที่ได้จากกระบวนการ Reflextivity คืออะไร 

2.2 ไม่ bombard ด้วยทฤษฎี..ถ้าสไตล์ "learning by doing favorism" อย่างฉัน ก็จะใช้วิธีกำหนด task ชี้แจงวัตถุประสงค์การเรียนรู้ให้ชัดเจนแล้วปฎิบัติไปก่อน สรุปทฤษฎีทีหลัง  

2.3 พิจารณาว่า Qualitative method แบบไหนจึงจะเหมาะกับ นศพ.

Narative หรือ Bibliographic : การถ่ายทอดบทเรียนชีวิตของคน 1 คน ความต่างจาก case study คือ แทนที่จะทำตัวเป็น "นักสืบ" รวบรวมข้อมูลทางการแพทย์หาวินิจฉัยโรค ให้ทำตัวเหมือน "นักเขียน" ให้ความสำคัญต่อบริบทและค่านิยม ทัศนคติ กล่าวคือมี Holistic view มากกว่า แล้วเรียบเรียง "plot"ออกมา 
Pro: รูปแบบจัดการง่าย คือให้รับ case เหมือนเดิม เพียงปรับวิธีการเก็บข้อมูลให้เป็นไปตามธรรมชาติมากขึ้น (ไม่เก็บข้อมูลตาม check list) นอกจากนี้ผู้ป่วยยังสามารถเล่าได้เต็มที่..เล่าเป็นการเยียวยาผู้ป่วยอย่างหนึ่ง ตามบันทึกของ อ.สกลคะ
Con: เรื่องเล่าอาจมีพลังในการเปลี่ยนแปลงเป็นรายบุคคล แต่การนำเสนอในการต่อรองเเปลี่ยนแปลงเชิงระบบทำได้ยาก..อีกประการหนึ่ง..นักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิกบางส่วนอาจ "รับไม่ได้" เนื่องจากต้องอาศัย intuitive เป็นหลักจึงต่างจาก medical science ที่เขาคุ้นเคยอย่างมาก

Phenominology  : เป็นการศึกษาที่ต้องการกลุ่มตัวอย่างมากกว่า 1 คน. Phenominology เป็นการหา what and how (essense) of interested experience  เช่น การศึกษาประสบการณ์กินไม่ได้หลังรับเคมีบำบัด ว่า ที่บอกว่า "เบื่ออาหาร" นั้นผู้ป่วยรู้สึกอย่างไร ต้องการอะไรในขณะนั้น
Pro: ได้ฝึกการวางแผนวิจัยอย่างมีขั้นตอน ผู้ป่วยยังได้เล่า (แม้ไม่มากเท่า narative)
Con: ต้องการรวบรวมจำนวนตัวอย่าง แม้ไม่ต้องการมากเท่า clinical research ในเรื่องของ feasibility จึงเป็นรองกว่า narative

Ground theory:เป็นการหาความสัมพันธ์ของบริบท ค่านิยม จากข้อมูลที่ได้สร้างเป็น framework กลไก, กระบวนการที่นำไปสู่ผลลัพท์พฤติกรรม
Pro: วิธีการศึกษาใกล้เคียงกับ clinical reseaerch, มีกระบวนการเป็นขั้นเป็นตอนค่อนข้างชัดเจน  คำตอบที่ได้ transferable
con : "ยาก" สำหรับผู้มีประสบการณ์น้อย โดยเฉพาะการเลือก code การสร้าง theme จึงต้องมีผูู้เชี่ยวชาญเป็นที่ปรึกษา (ซึ่งฉันก็ไม่สามารถเช่นกัน) 

Mixed method model : ใช้ข้อมูลทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ ซึ่งต้องอาศัยประสบการณ์และความเข้าใจ methodology เช่นเดียวกับกรณ๊ ground theory

 

ดังนั้นโดยความเห็นส่วนตัว..

* Narative ; กลุ่มผู้อ่าน = กว้าง, ไม่จำเพาะสาขาอาชีพ : เหมาะกับนักศึกษาชั้น preclinic ที่กระบวนการรับรู้ยังไม่ถูก "ครอบงำ" ด้วย Biomedical มากนัก

* Ground theory; กลุ่มผู้อ่าน = ผู้มีบทบาทเชิงระบบ, นักวิชาการ (Health service research) : เหมาะกับแพทย์ประจำบ้านที่มีประสบการณ์ทำงานมาบ้างแล้ว  เช่นเดียวกับ mixed method model ซึ่งกลุ่มผู้อ่านอาจเป็นผู้ปฎิบัติงาน หรือจะทำในเชิง Health service research ก็ได้

 * Phenominology ; กลุ่มผู้อ่าน = ผู้ปฎิบัติงาน : จึงน่าจะเป็นทางสายกลาง สำหรับนักศึกษาแพทย์ชั้นคลินิก คือท้าทายแต่ก็ไม่ยากเกินไป

3. การประเมินผล
เป็นส่วนที่ยากที่สุด..ไม่รู้เหมือนกัน ว่าจะใช้อะไรเป็นวิธีการตัดสินว่า "การตีความ" หรือ "insight" ของคนหนึ่ง ดีกว่าอีกคนหนึ่ง 
แม้สิ่งที่นักศึกษาได้จริงๆ เป็น นามธรรม แต่สิ่งที่ได้รับการประเมิน ต้องเป็นรูปธรรม.. จำลองจากชีวิตจริง..ที่คิดได้ตอนนี้คือ
3.1 การส่งงานในเวลา: ระหว่างงานที่ "optimal" ส่งตรงเวลา  กับงานที่ "perfect" แต่ส่งช้าเกินกำหนด ฉันจะให้คะแนนชิ้นแรกมากกว่า..เหตุผลคือ ชีวิตจริง ในการส่ง abstract เพื่อร่วมงาน conference ส่งช้ากว่าเวลาปิดไป 15 นาทีก็คือไม่ได้ไปต่อให้งานวิเศษเพียงใด..
- การเลือกชนิดงานวิจัย (Quantitative vs Qualitative) ให้เหมาะสมกับคำถามในเวชปฎิบัติ  
3.2 การวิเคราะห์ "โครงสร้าง" ของงานวิจัยเชิงคุณภาพมาตรฐาน : โดยมี structural form ที่มีทั้งคำถามปลายปิดและเปิด เช่นว่า 
ข้อ 1.method ใดที่ใช้ในงานวิจัยนี้ ( Phenominologic, Ground theory..)  เหตุใดท่านจึงคิดว่าผู้วิจัยใช้ method ดังกล่าว...
ข้อ 2. theme ที่ระบุในงานวิจัยนี้มี...ประเด็น ได้แก่.......

  โดยสรุป..ฉันเห็นด้วย แต่..คงต้องยอมรับความวุ่นวายสับสน กว่าจะเข้าใจตรงกันระหว่างผู้สอนและผู้เรียนสักระยะ..

[ทิมดาบ]

การให้นักศึกษาแพทย์มีเวลาออกภาคสนามเพื่อเก็บงานวิจัยเชิงคุณภาพเล็ก ๆ ที่สนใจ จะทำให้นักศึกษาเข้าใจชีวิต และหัวใจของผู้คนด้วยครับ