พี่แก้ว..ช่วยหนูด้วย.....

วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2554 เวลา 16.15น.

 

ขณะที่ฉันกำลัง post conference กับพยาบาลเวรเช้า และ pre conference กับเวรบ่าย

น้องพยาบาลบอกว่า มีผู้ป่วยที่นอนเตียง 31  กำลังเกิด hypersenstivity

 

เรารีบเข็นเตียงมาไว้เตียง 2 ใกล้พยาบาลและมีเครื่องช่วยชีวิตพร้อม ระหว่างเข็นเตียง เรามองเห็นใบหน้าผู้ป่วยซีดสลับกับเขียวคล้ำ กระสับกระส่าย  คลื่นไส้มาก อาเจียนออกมาเป็นลมประมาณ 3 ครั้ง  ปวดเกร็งหน้าท้องเหมือนปวดถ่ายอุจจาระ ผู้ป่วยลืมตาได้เล็กน้อย ถามตอบ รู้เรื่อง

 

ระหว่างที่เธอมองเห็นดิฉัน เธอเปล่งเสียงบอกว่า

พี่แก้ว ...ช่วยหนูด้วย หนูหายใจไม่อิ่ม

 

เราจับมือเธอไว้และตอบว่า

ใจเย็นๆๆนะคะ หายใจลึกๆๆเข้าไว้ยาที่ทำให้แพ้ เข้าไปนิดเดียวและพี่ปิดยาไว้แล้ว ตามหมอให้แล้ว หมอกำลังจะมา ตอนนี้เราให้ยาแก้แพ้แล้ว อาการจะค่อยๆดีขึ้นนะคะ ดมออกซิเจนไว้ก่อน

 

ระหว่างนี้....

  • น้องผู้ช่วยพยาบาลก็วัดความดันโลหิต วัดได้ครั้งแรก 70/60 ต่อมาวัดได้ 80/50 มิลลิเมตรปรอท
  • พยาบาล ก็ฉีดยาแก้แพ้ CPM 1 amp IV push& Dexa mg IV push และให้ 0.9 NSS drip free flow
  • ส่วนเราก็ให้กำลังใจคนไข้ จับมือเธอเบาๆและคอย mornitor ทั้งระบบการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypersenstivity*

 

จากการประเมิน

  • ผู้ป่วยเกิดอาการระดับปานกลางจนเกือบจะเปลี่ยนเป็นระดับรุนแรง แต่เราดูแลได้อย่างรวดเร็ว โดยหยุดยา และให้ยาแก้แพ้ รวมทั้ง 0.9% NSS drip ไว้ก่อน ระหว่างรอแพทย์ จนอาการเริ่มดีขึ้นเรื่อยๆๆ
  • ระหว่างที่คนไข้เกิดความกลัว เพราะเธอรู้สึกเหนื่อยมาก เราต้องอยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลา ให้กำลังใจ และการบอกให้หายใจช้าๆ เข้าถึงท้องจนท้องโป่ง แล้วผ่อนออกช้าๆโดยใช้หลัก meditation สามารถทำให้คนไข้มุ่งที่ลมหายใจของตนเอง ทำให้คนไข้สงบลงได้ จากการดูว่า สีหน้าผ่อนคลายมากขึ้น
  • ให้ข้อมูลเรื่อง สิ่งที่เราประเมินอาการได้อย่างเป็นรูปธรรมว่า พี่ให้ยาแก้แพ้เรียบร้อย  เราอาจจะยังเหนื่อยนะ  แต่พี่ดูแล้ว ออกซิเจนในร่างกายของเราจะดีขึ้นเรื่อยๆ จนตอนนี้เต็ม 100 แล้วนะ ความดันโลหิตปกติแล้ว นอนพักก่อนนะคะช่วงนี้ หมอและพยาบาลก็ยืนอยู่ใกล้ๆนี้แล้ว

 

เมื่อเราประเมินว่า  คนไข้เข้าสู่ภาวะปกติแล้ว คิดว่า น่าจะสามารถลองให้ยาเคมีบำบัดต่อไปอีกได้

 

เราก็ประเมินร่วมกับแพทย์ว่า เราจะ try ให้ยาเคมีต่อไหม เราต้องถามคนไข้ด้วยว่าจะลองไหม เนื่องจากผู้ป่วยคนนี้เป็น CA colon ได้ยาสูตรนี้เป็นครั้งสุดท้าย (12 course ราคา course ละประมาณ 60,000บาท) 

  • แต่ระหว่างนี้แพทย์ พยาบาลจะยืนอยู่ข้างๆ

คนไข้ถามเราว่า

พี่แก้ว หนูจะแพ้อีกไหม

เราก็ตอบว่า

ถ้าแพ้ จะแพ้ทันทีที่ยาเคมีเข้าไปไม่ถึง 1 ซีซี ถ้าแพ้พี่จะหยุดยาทันที

 

เราอยู่กับคนไข้ ร่วมกับพยาบาลที่ตึก รวมทั้งหมอด้วย

เราเริ่มให้ยาอีกครั้งตอน 17.15 น. เมื่อให้ยาไปประมาณ 2-3 นาที เรายังจับมือคนไข้ไว้เบาๆและถามอาการคนไข้ ว่า

รู้สึกเป็นอย่างไรบ้าง

คนไข้บอกว่า

ไม่เป็นไรแล้วค่ะ หายใจอิ่มดี ขอบคุณนะคะ

แต่เราก็กำชับพยาบาลว่า

ให้ drip ยาช้าๆลดลง 50% ของ rate เดิม

 

สรุป

ทุกอย่างผ่านไปได้ด้วยดี ผู้ป่วยได้รับยาครบคอร์ส บทเรียนครั้งนี้ เราควรปรับเรื่อง การรับผู้ป่วย ควรให้อยู่ใกล้ counter พยาบาล ใน lock ที่มีอุปกรณ์ครบ เนื่องจากผู้ป่วยคนนี้เคยแพ้ยามาก่อน ในครั้งที่ผ่านมา แต่ผู้ป่วยแพ้ระดับเล็กน้อย มีผื่นคัน และครั้งนี้ผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัดสะสมเป็นครั้งที่ 12 ทำให้มีโอกาสแพ้ได้มากยิ่งขึ้น

 

อุบล จ๋วงพานิช บันทึก

 240254 at 04.00น.

*Hypersensitivity 

  • เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่อาจเกิดทันทีหรือล่าช้า  ที่ตอบสนองทางอิมมูนต่อสิ่งแปลกปลอมที่เป็น antigen ยาเคมีบำบัดที่มีโอกาสเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน   เช่น   L-asparaginase, paclitaxel, docetaxel, bleomycin,  etoposide, cisplatinum, carboplatin, cytarabine cyclophosphamide, 5-fluorouracil เป็นต้น  

 

อาการและอาการแสดง

แบ่งตามระดับความรุนแรงของ    การแพ้ยาแบ่งเป็น 3 ระดับ

  • ระดับน้อย (mild reaction) ผิวหนังมีผื่นคันและมีลมพิษ
  • ระดับปานกลาง (moderate reaction)  มีผื่นคัน ลมพิษ หน้าแดง หน้าและลิ้นบวมเล็กน้อย หายใจเร็ว หน้าอก ปวดท้อง หรือปวดหลัง  
  • ระดับรุนแรง (severe reaction) มีผื่นคัน ลมพิษ  หน้าบวม ลิ้นบวม  เจ็บแน่นเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ปอดมีเสียง wheezing หนาวสั่น หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)  ความดันโลหิตสูงหรือ ความดันโลหิตต่ำ

การป้องกันการเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน 

  • พยาบาลจะต้องซักประวัติการแพ้ยา
  • ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโอกาสเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน
  • อาการผิดปกติที่ต้องรีบแจ้งแพทย์และพยาบาลขณะรับยา เช่น ไม่สบาย กระสับกระส่าย  มีอาการคัน แน่นหน้าอก มึนงง หนาวสั่น ปวดเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้อง เป็นต้น
  • ควรให้ยาป้องกันการเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน  ก่อนให้ยาเคมีบำบัด คือ dexamethasone 10 mg. รับประทาน 12 และ 6 ชั่วโมงและให้ chlorpheniramine 5-10 mg. intravenous (IV) พร้อมกับให้ dexamethasone

แนวปฏิบัติเมื่อเกิด Hypersensitivity reactions

1. ระดับน้อย (mild reaction) 

  • หยุดให้ยา 
  • ให้ยาตามแผนการรักษา chlorpheniramine 10 mg. intravenous bolus 1 นาที  hydrocortisone 200 mg. intravenous bolusช้าๆ
  • เมื่ออาการดีขึ้นเริ่มให้ยาในอัตรา 50% ของอัตราการให้ยา เดิม

2. ระดับปานกลาง (moderate reaction)

  • หยุดให้ยาทันที
  • แล้วให้ oxygen cannula 2 ลิตรต่อนาที
  • ให้ยาตามแผนการรักษา chlorpheniramine 10 mg intravenous bolus  1 นาที,  hydrocortisone  200 mg. intravenous bolus, ranitidine 50 mg. ผสมใน 0.9% normal saline intravenous bolus 2 นาที 
  • ให้    0.9 % normal saline จนกว่าแพทย์จะมาถึง 
  • สังเกตอาการทุก 1 ชั่วโมง
  • ควรมีการให้ยา chlorpheniramine รับประทานต่อ 1-2 วัน  จึงพิจารณาให้ยาใหม่ไม่ควรให้ยาแก่ผู้ป่วยในวันเดียวกับที่เกิดอาการแพ้ยา 

3. ระดับรุนแรง (severe reaction) 

  • หยุดให้ยาทันที  ให้ oxygen cannular 2 ลิตรต่อนาที
  • ให้ 0.9%  normal saline 200 ml/hr  
  • วัดสัญญาณชีพ วัดระดับออกซิเจนในเลือด  รายงานแพทย์
  • ถ้าความดันโลหิตต่ำ  จัดท่าผู้ป่วยนอนราบยกปลายเท้าสูง 
  • ให้ adrenaline(1:1000) 0.1-0.5 ml. intramuscular หรือ subcutaneous, chlopheniramine 10 mg intravenous bolus 1 นาที  hydrocortosone  200 mg. intravenous bolus, ranitidine 50 mg. ผสมใน 0.9% normal saline intravenous bolus  2 นาที, ranitidine 50 mg. ผสมใน 0.9% normal saline intravenous bolus 2 นาที salbutamol 5 mg.  nebulizer  ตามแผนการรักษาของแพทย์ 
  • วัดสัญญาณชีพ  ทุก 5 นาที 2 ครั้ง  ถ้าไม่ดีขึ้นให้เตรียมเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ช่วยชีวิตตามลักษณะอาการของผู้ป่วย
  • สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
  • ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ  เมื่ออาการดีขึ้นจนปกติ
  • สังเกตอาการต่ออีก 1-2 ชม. โดยวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 2 ครั้งและทุก 30 นาที อีก 2 ครั้ง 
  • บันทึกอาการผู้ป่วย  สัญญาณชีพและการรักษาพยาบาลใน Nurse’s note
  • แจ้งเภสัชกร เพื่อบันทึกข้อมูลการแพ้ยาผู้ป่วยไว้

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน APN: Oncology



ความเห็น (11)

เช้านี้ เราจะต้องนำกรณีนี้มาคุยกับบุคลากร ใน pre conference case Hypersenstivity อีกครั้ง

ลูกพ่อศักดิ์พงศ์ หลานพ่อครูบา
IP: xxx.228.234.26
เขียนเมื่อ 

ยอดเยี่ยมมากเลยรับรางวัลผู้เชี่ยวชาญพิเศษไปเลย จากครูที่อยู่ โรงเรียนที่ถูกประเทศไทยลืมไปแล้ว

เขียนเมื่อ 

อ่านแล้วทำให้กะปุ๋มนึกถึงเรื่อง...การเยียวยามิติทางจิตวิญญาณค่ะพี่แก้ว...

การแพ้คือ การเสียสมดุล อันสืบเนื่องมาจากกระบวนการทางจิตที่ส่งผลต่อทางกาย ทำให้สารชีวเคมีในร่างกายเสียสมดุล ใน case นี้ ... หากว่าเราในฐานะผู้ช่วยเหลือได้ค้นลงไปในทางจิตใจ

เพราะ...อะไร ผู้ป่วยที่ได้รับยามาตลอดถึง ๑๒ ครั้งแล้วถึงมีอาการแพ้ยา แม้ว่าในทางการแพทย์อาจมองว่านี่คือ การสะสมยาต่อเนื่องมาหลายครั้ง แต่คำถามว่า แท้ที่จริงแล้วกระบวนการหรือปฏิกิริยาที่ร่างกายไม่รับต่อยาผลสืบเนื่องน่าจะมาจากแหล่ง สำคัญของชีวิต นั่นก็คือ จิตใจ...

สภาวะแห่งจิตใจของผู้ป่วยเป็นเช่นไร...ลึกลงไปในทางจิตวิญญาณล่ะเป็นเช่นไร

นี่น่าจะเป็นคำตอบที่ทำให้เราคลำทางการรักษาได้มากกว่าเพียงการรักษาทางกาย...

การรักษาทางกายนั้นหากว่าเปรียบไปแล้วเหมือนเราซ่อมรถ แต่เราไม่ได้ซ่อมชีวิตไปด้วย เพราะจิตวิญญาณของผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษา...

...

เรื่องนี้...ต้องคุยยาวค่ะ...

Large_zen_pics_007 

สวัสดีค่ะพี่แก้ว

  • สุดยอดกับการกู้ชีพผู้ป่วย อ่านไปลุ้นไปค่ะ
  • การแพ้ยา น่ากลัวอย่างนี้เองนะคะ
  • พี่แก้วมีสติและสมาธิที่ดีจังเลยนะคะ
  • ถ้าเป็นครูอิงตกใจ ทำอะไรไม่ถูกแน่ ๆ เลยค่ะ
  • ขอบพระคุณนะคะ ได้รับความรู้ในด้านภาษาทางการแพทย์เยอะแยะเลยค่ะ
  • มีความสุขเสมอ ๆ นะคะ

"หายใจไม่อิ่ม" เป็นคำที่ฟังแล้วเหมือนทานข้าวเหมือนกันนะครับ เรียกว่าภาษามาจากใจ 

เขียนเมื่อ 
  • พี่แก้วครับ
  • การแพ้ยานี่น่ากลัวกว่าที่คิดไว้นะครับ
  • ขอบคุณมากสำหรับข้อมูลเรื่องการแพ้ยา

 

เช้าวันใหม่

เราไปเยี่ยมคนไข้ ที่เตียง เธอเล่าว่า การแพ้ยาทรมานมาก เจ็บแน่นหน้าอก เธอขอบคุณมากๆที่ทุกคนทำให้เธอรอดชีวิตมาได้และได้ยาใหม่จนปลอดภัย การได้รับยามานาน เธอต้องอดทนเพื่อหวังว่าจะหายจากโรคนี้

สำหรับการใช้แบบประเมิน เราคุยกับน้องที่รับผิดชอบ พัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาล ลองปรับแบบประเมินและแนวปฏิบัติให้สะดวกใช้มากยิ่งขึ้น

ขอบคุณทุกท่านที่มา ลปรร ในครั้งนี้ค่ะ

ขอบคุณกะปุ๋ม ที่ชี้แนะค่ะ

พี่แก้วจะรออ่านข้อเสนอแนะต่อนะคะ

เขียนเมื่อ 

เคยเห็นค่ะ อาการแพ้ยาของผู้ป่วย

ขณะฉีดยายังไม่หมดเข็มเลย

ก็..ต้องทบทวนความเสี่ยงกันไป ๕๕๕

คุณระพีคะ

ยาเคมีบำบัดบางตัว เราจะทราบว่ามีความเสี่ยงระดับน้อย ปานกลาง มาก

ใน protocol ยา แพทย์จะสั่งยาป้องกันไว้อยู่แล้ว แต่ก็มีการแพ้ยาได้อีก

พยาบาลจะต้องเฝ้าระวังทุกครั้ง โดยขณะให้ยาในช่วงแรกจะต้องอยู่กับผู้ป่วยประมาณ 30 นาที ถ้าผู้ป่วยไม่เกิดอาการแพ้ แปลว่าในช่วงที่ให้ยาครั้งนั้น อาจจะไม่แพ้ค่ะ

เขียนเมื่อ 

สวัสดีค่ะพี่แก้ว

   ผู้ป่วยรายนี้ชมพี่แก้วให้ฟังบ่อยๆค่ะ ทีมตื่นตัวช่วยเหลือทันท่วงที ชื่นชมค่ะ

  ในการให้ยา การแพ้เป็นสิ่งที่พบได้ อุ้มเคยพบเหมือนกันตอนเปิดตึกจิตเวชใหม่ๆ ผู้ป่วยแพ้ยาต้านอาการทางจิตกระทันหัน จากประสบการณืที่เคยดูแลผู้ป่วยฝ่ายกายมาก่อน การประเมินทันท่วงทีบวกกับความร่วมมือร่วมใจช่วยเหลือเร่งด่วนในทีมก็สามารถช่วยได้ทัน ยังจำได้ค่ะ 

  มาเป็นกำลังใจค่ะพี่แก้ว