จริยธรรมกับงานวิจัยในผู้ป่วย End of life
เป็นเรื่องนานาทัศนะ ว่าควรทำวิจัยในผู้ป่วย End of life หรือไม่?
- Palliative care อาจเป็นเรื่อง common sense เป็นความต้องการพื้นฐานของมนุษย์ เป็นการยึดความต้องการของผู้ป่วยเป็นหลัก จึงไม่ต้องการข้อพิสูจน์ใดๆ
- Palliative care อาจต้องการทั้ง Evidence based และ Aware and adherence to evidence based เช่นเดียวกับสาขาการแพทย์ การพยาบาลอื่นๆ
แพทย์ประจำบ้าน Palliative care คนหนึ่งสะท้อนกับฉันว่า เขารู้สึกว่าสุขใจที่ได้ทำงานนี้ แต่ขณะเดียวกัน ก็เหมือนการตัดสินใจให้การดูแลนั้น "so personal" ...
ไม่ว่า งานวิจัย จะจำเป็นหรือไม่จำเป็นสำหรับ Palliative care แต่มีประเด็นทางจริยธรรมที่ท้าทายในการทำวิจัย คือ
1. Research หรือ Quality improvement (QI) project:
ความแตกต่างระหว่าง Research กับ QI มีอยู่สามประเด็นใหญ่ๆ คือ
- Research จุดมุ่งหมายคือ การสร้าง Evidence ใหม่ และ มีการขยายผลเผยแพร่สู่สาธารณะ ทุกงานวิจัยควรผ่านการพิจารณาโดยคณะกรรมการจริยธรรม
- Quality improvement จุดมุ่งหมายคือ การส่งเสริมการปฎิบัติตาม Evidence ที่มีอยู่ และ อาจมีหรือไม่มีการเผยแพร่สู่สาธารณะ ไม่จำเป็นต้องผ่านคณะกรรมการจริยธรรม
อย่างไรก็ตาม Evidence based ของ Palliative care service บางอย่างนั้นไม่ชัดเจน ยังไม่ generalizable ในกลุ่มคนไข้ที่นำ service มาใช้ ทำให้เกิด gray zone ว่าตกลง Intervention นั้นเป็น QI หรือ Research โดยเฉพาะหากมีการนำเผยแพร่สู่สาธารณะ
---จากข้อ 1 หากเข้าข่าย Research จึงมาดูแต่ละข้อต่อไปนี้คะ
2. Autonomy : ในกรณีเป็น trial การที่ผู้ป่วยถูก randomized ให้อยู่ในส่วน control หรือ intervention โดยหลักการจริยธรรมถือว่าเป็นการล้ำเกิน autonomy เนื่องจากเขาไม่สามารถเลือกข้างได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมี Inform consent ซึ่งเป็นการ "ขออนุญาต"
ในกรณี observational study การนำข้อมูลผู้ป่วยมาใช้ ก็เป็นการล้ำเกิน ความเป็นส่วนตัว (Privacy) หากเป็นไปได้ก็ควรมี Inform consent ขออนุญาต โดยเฉพาะ หากผลวิศึกษาอาจนำไปสู่ความเสียหาย ทางสังคม (เช่น ข้อมูลโรคร้ายแรง , โรคพันธุกรรม)
การขอ Informed consent ในผู้ป่วย End of life นั้นอาจพบว่า
- ขอไม่ได้ โดยเฉพาะในงานวิจัยแบบ Chart review เนื่องจากผู้ป่วยใน record นั้นเสียชีวิตหรือติดต่อไม่ได้ ดังนั้น สิ่งที่ช่วยคือ
ลด risk ในการเสีย privacy ของผู้ป่วย เช่น การทำ deidentify ( ไม่ควรนำชื่อ หรือ HN ผู้ป่วยมาใส่ไว้ในคอมพิวเตอร์ส่วนตัวผู้วิจัย ควรมี codebook แยกต่างหาก หรือการเข้าถึงข้อมูลต้องใส่รหัสผ่าน เป็นต้น)
เพิ่ม beneficience ในการนำข้อมูลมาใช้เพื่อหักล้าง risk ซึ่งจะกล่าวต่อไปคะ
- ขอได้ แต่ไม่รู้ว่า valid หรือไม่ :
ในผู้ป่วยหนัก เช่นใน ICU อาจมีจากความสามารถในการตัดสินใจ (Decision making capacity) หรือ ความสามารถในการสื่อสาร ซึ่งกรณีนี้ผู้วิจัย ควรแสดงใน Protocal ว่าได้ทดสอบสิ่งเหล่านี้, สามารถขออนุญาตจาก advance research directive หรือผู้เป็น surrogate decsion maker ได้
อิทธิพลจากความ "เกรงใจ" หรือ "เกรงกลัว" เป็นเหตุผลว่า ทำไม ผู้ถูกจำคุก, คนในสถานพักคนชรา หรือแม้แต่ผู้ป่วยในความดูแล จึงเป็น Vulnerable group วิธีการหนึ่งที่ลดอิทธิพลนี้ คือ การเชิญชวนให้เข้าร่วมผ่านการติดประกาศ แทนที่จะเอ่ยปากขอเป็นการส่วนตัว
แล้วอิทธิพลจาก "เงิน" ละ? มีคำแนะนำว่า ในการให้ค่าตอบแทนกับผู้ร่วมเข้าวิจัย ควรชี้แจงว่าจะให้ ค่าตอบแทนตามชั่วโมงที่สัมภาษณ์ หรือตามความ invasive ของ procedure แทนที่จะบอกเป็นจำนวนเงินเหมาจ่าย
3. Beneficience : จริงๆ แล้วการพิจารณาจริยธรรม ไม่ได้เป็น All or none law แต่เป็นการชั่งน้ำหนัก บางครั้งผู้วิจัยหลีกเลี่ยงการละเมิน Autonomy ได้ยาก จึงต้องถามว่า "จากการวิจัยนี้ ให้ประโยชน์แก่ผู้เข้าร่วมคุ้มไหมกับความเสี่ยงของเขา"
ผลลัพท์จากงานวิจัย : โดยทั่วไป สิ่งที่ถือเป็นผลลัพท์งานวิจัยที่สำคัญคือ "ลดอัตราการตาย" หรือ "ลดอัตราการพิการ" โดยมีการพิจารณาถึง "คุณภาพชีวิต" มากขึ้น แต่คำว่า ผลลัพท์เชิงคุณภาพชีวิตนี้ คำถามคือ "เป็นสิ่งสำคัญต่อใคร" เช่น งานวิจัยเกี่ยวกับ Death rattle ผลลัพท์การลดเสียงดังจากลำคอผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต จะมี Beneficience ก็ต่อเมื่อมีความข้องเกี่ยวระหว่างการลดเสียง กับลด suffer ของญาติผู้ป่วย เช่นเดียวกับการประเมินคุณภาพชีวิตด้วย scale ต่างๆ จึงสำคัญว่า valid ต่อสิ่งที่ผู้ป่วย หรือญาติ เห็นว่าสำคัญ ต่อการดำเนินชีวิตเขาจริงๆ หรือไม่
ในระยะเก็บข้อมูล : การประเมินอาการที่เพิ่มจากบริการปกติ อาจถือว่า เป็นการเพิ่ม Burden ให้กับผู้ป่วย แต่ก็มีจุดเพิ่ม benefit ให้กับผู้ป่วย เช่น การที่ผู้ป่วยได้มีโอกาสระบายพูดคุย การพบ unreginized symptom เช่น anxiety depression
4. Justice : ผลจากการเผยแพร่งานวิจัยที่กระทบต่อสังคม อาจมีทั้งทางบวกและทางลบ
เป็นความรับผิดชอบของผู้วิจัยก่อนนำออกเผยแพร่สู่สาธารณะ ที่จะชั่งน้ำหนักระหว่าง
ความก้าวหน้าทางวิชาการ กับ ความรู้สึกของมวลชน
ฉันยังไม่มีตัวอย่างที่เกี่ยวกับงานวิจัย Palliative care โดยตรง แต่มีกรณีศึกษาที่น่าสนใจใน blog นี้คะ
เรื่องการนำ blood sample ที่เก็บในอินเดียนแดงเผ่าหนึ่ง ไปวิจัยทางพันธุกรรม แล้วรายงานถึง ความเป็นมาของบรรพบุรุษ (Evolutional genetic) การแต่งงานในเครือญาติ (Inbreeding) ซึ่งสร้างความไม่พอใจเนื่องจากไปขัดความเชื่อของคนเผ่านั้น..ทำให้ฉันคิดไปถึง กรณีบั้งไฟพญานาคในบ้านเรา
ในกรณีนี้ การสร้างความเข้าใจและรับฟังความเห็นจากภาคประชาชน ตั้งแต่การเก็บตัวอย่าง และอีกทีตอนก่อนจะนำผลออกเผยแพร่ น่าจะเป็นทางออกที่ดีคะ
ความเห็น (0)
ไม่มีความเห็น