3 Wishes กับ Unfinished business
เทคนิคการขอพร 3 ประการเป็น เทคนิคที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยเด็กที่ป่วยเป็นโรคที่รักษาไม่หาย (1) อย่างไรก็ตามการนำเทคนิคนี้มาใช้กับผู้ป่วยผู้ใหญ่พบว่าได้ผลดีเช่นกัน จากบทความ (2) หนึ่งเกี่ยวกับ Palliative Care บอกไว้ว่าถ้าให้คนไข้ขอพร 3 ประการ แน่นอนว่าคนไข้จะขอดังต่อไปนี้
1) ขอให้หายจากโรคที่เป็นอยู่
2) ขอให้จากไปอย่างสงบไม่ทุกข์ทรมาน
3) ขอให้คุณภาพชีวิตดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
ฉันไม่เถียงว่าข้อสรุปข้างต้นมีส่วนจริงอยู่มากว่าคนไข้ส่วนใหญ่ต้องการให้พร 3 ข้อข้างต้นเป็นจริง ถ้าอย่างนั้นเราก็ไม่ต้องถามคนไข้ก็น่าจะได้เหมือนกัน ลองคิดแทนคนไข้ไปเลยจะดีไหมว่าคนไข้ต้องการอะไร
จากประสบการณ์ส่วนตัวฉันพบว่า เทคนิคพร 3 ประการ (3 wishes) ให้อะไรมากกว่าการได้ทราบความปรารถนาของคนไข้ หลายๆครั้งกับการพูดคุยกับคนไข้ที่ใกล้เสียชีวิต เวลามักเป็นสิ่งที่มีอยู่จำกัด คำถามที่เรามียาวเป็นหางว่าวมักแปรผกผันกับพละกำลังของคนไข้ที่จะสามารถตอบได้ หลายๆครั้งที่มีเวลาจำกัด เทคนิคพร 3 ประการเป็นสิ่งที่ฉันหยิบยกขึ้นมาใช้ตั้งแต่ตอนต้นของบทสนทนา การที่คนไข้แสดงความรู้สึกและความคาดหวังผ่านคำอธิษฐานออกมาทำให้เราสามารถประเมินระยะการยอมรับโรคที่เป็นได้ดีขึ้น คนเรามีสิ่งที่ต้องการในแต่ละช่วงของชีวิตไม่เหมือนกัน ตอนที่เราสบายดีเราอาจจะต้องการความก้าวหน้าทางการงาน คู่ครองที่ดี เงินทองทรัพย์สิน แต่พอเจ็บป่วยความต้องการหลายๆอย่างอาจจะเปลี่ยนไปโดยสิ้นเชิง นอกจากนี้พร 3 ประการที่คนไข้พูดออกมายังช่วยให้เราเชื่อมโยงบทสนทนาไปสู่สิ่งต่างๆที่สำคัญในชีวิตของคนไข้และสื่อสารสิ่งสำคัญเหล่านั้นไปยังครอบครัวได้อีกด้วย
คุณกุ๊กคนไข้โรคมะเร็งเต้านมระยะสุดท้ายคนหนึ่งที่ฉันได้มีโอกาสเจอครั้งแรกและเพียงครั้งเดียว นอนอยู่บนเตียงที่โรงพยาบาล (PPS 30%: ลองอ่านบทความ PPS ต่อนะคะใน www.thaifp.com จะได้เห็นภาพคนไข้ได้ชัดเจนขึ้น) คุณกุ๊กมีอาการอ่อนเพลียลงเรื่อยๆ และมีโลหิตจางมากขึ้น ญาติๆพาคุณกุ๊กมานอนโรงพยาบาลเพราะอยากให้คุณกุ๊กรับเลือด รับน้ำเกลือด้วยหวังว่ามันจะช่วยให้คุณกุ๊กรู้สึกสดชื่น มีแรงมากขึ้น ระหว่างที่คุยกัน คุณกุ๊กหลับไปเป็นช่วงๆด้วยความอ่อนเพลีย พูดได้เป็นประโยคๆแล้วต้องหยุดพัก มีครอบครัวประกอบด้วย สามี แม่ น้องสาวและน้าอยู่ข้างเตียง ฉันคิดว่าอาจจะคุยได้ไม่มากจึงให้คุณกุ๊กได้ลองขอพร 3 ประการ คุณกุ๊กขอพรดังต่อไปนี้
1) ขอให้เหมือนเดิม
2) ขอให้ผ่านพ้นไปได้ด้วยดีอย่างมีสติ
3) ไม่อยากได้ยามอร์ฟีน น้ำเกลือ และ เลือด
การที่คุณกุ๊กขอข้อ 1 และ ข้อ 2 ไปในทิศทางตรงกันข้ามกัน พอจะบอกเราได้ว่าคุณกุ๊กน่าจะยอมรับระยะของโรคได้ดีพอสมควรแต่ก็ยังมีสิ่งที่ติดค้างอยู่ที่ทำให้ไม่อยากจากไปด้วยเช่นกัน ระหว่างที่คุณกุ๊กหลับไปอีกครั้งน้องสาวของคุณกุ๊กถามว่า เราจะบอกคนไข้ได้ไหมว่า สิ่งที่เหมือนเดิมคือความรักของคนในครอบครัวที่มีให้กับคุณกุ๊ก ฉันไม่เคยนึกถึงมุมนี้มาก่อนแต่รู้สึกว่าเป็นเรื่องยอดเยี่ยมมากๆที่จะเชื่อมโยงความรักของคนในครอบครัวกับพรข้อที่ 1 เข้าด้วยกัน เมื่อได้ฟังพรข้อที่ 2 จะรู้ว่าคุณกุ๊กรู้ตัวว่าป่วยหนัก จริงๆแล้วคุณกุ๊กพูดถึงพรแค่ 2 ข้อเท่านั้น แต่ระหว่างการสนทนากันมีบางตอนที่คุณกุ๊กถามขึ้นมาว่าถ้าไม่ต้องให้น้ำเกลือจะเป็นอะไรไหม จึงทำให้เชื่อมโยงมาถึงความต้องการที่แท้จริงในพรข้อที่ 3 ได้ว่าจริงๆแล้วคุณกุ๊กไม่ต้องการได้รับน้ำเกลือ เลือด หรือการรักษาใดๆก็ตามที่จะยืดชีวิตออกไปมากกว่าที่ธรรมชาติให้มา เมื่อคนในครอบครัวทราบความปรารถนาข้อ 3 จึงไม่ขอให้หมอให้ยามอร์ฟีน น้ำเกลือ หรือเลือดอีก ด้วยความที่คุณกุ๊กปฏิบัติธรรมมาอย่างต่อเนื่อง จึงถือว่าการมีสติในช่วงสุดท้ายของชีวิตมีความสำคัญที่สุดไม่อยากให้ยามอร์ฟีนมาบดบังความมีสติ คุณกุ๊กมีความเจ็บปวดจากโรคมะเร็งอยู่บ้างแต่ไม่เคยปริปากเรื่องอาการปวด กรณีนี้เราใช้วิธีบอกข้อดีข้อเสียของการใช้ยาแก้ปวดและให้คนไข้เป็นคนเลือกว่าต้องการรักษาแบบใด
หากเรารู้จักคนไข้มากขึ้นจะรู้ว่ายังมีพรอีกหลายข้อที่คนไข้อยากเลือกอยากอธิษฐาน บางครั้ง ความปรารถนา (Wish) อาจเป็นสิ่งเดียวกันกับสิ่งที่ยังคั่งค้าง (Unfinished business) เช่นในคนไข้อีกรายหนึ่งที่บอกว่าอยากอยู่ให้ถึงวันประกาศผลสอบเอนทรานส์ ของลูกสาว และกรณีคุณกุ๊กซึ่งมีลูกสาวอายุ 4 ปี คุณกุ๊กมีความปรารถนาอยากให้ลูกสาวได้ปฏิบัติธรรมเมื่อโตขึ้นและได้ฝากฝังไว้กับครอบครัว ในบางกรณีผู้ป่วยอาจเลือกอธิษฐานพรทั้ง 3 ข้อไปให้กับคนที่รักแทน เช่นผู้ป่วยรายหนึ่งเลือกอธิษฐานพรทั้ง 3 ข้อให้ลูกสาวมีความสุข ให้ลูกสาวโชคดีและให้ลูกสาวดำเนินชีวิตต่อไปได้ กรณีนี้ทำให้เห็นได้ชัดเจนขึ้นว่า Wish ของผู้ป่วยเป็นสิ่งเดียวกับ Unfinished business และยังช่วยเชื่อมโยงให้ผู้ป่วยเห็นได้ด้วยว่าผู้ป่วยเป็นคนที่นึกถึงแต่คนอื่นก่อนตนเองแม้ในระยะที่ป่วยหนัก อย่างไรก็ตามผู้ป่วยควรจะนึกถึงตัวเองเพิ่มเติมด้วย
เหตุผลที่บุคลากรทางการแพทย์ควรถามความปรารถนาของคนไข้นอกเหนือไปจากสิ่งที่ยังคั่งค้าง คงจะอธิบายได้จาก คำจำกัดความของ Palliative Care* ที่มีเป้าหมายทั้งเพื่อให้ลดความเจ็บปวดทรมานและเพิ่มคุณภาพชีวิต การที่คนไข้ได้ทำสิ่งที่ยังคั่งค้างเปรียบได้กับการลดความเจ็บปวดทรมาน ในขณะที่การได้ทำตามความปรารถนาน่าจะเปรียบเหมือนการเพิ่มคุณภาพชีวิตนั่นเอง การได้สื่อสารกับผู้ป่วยถึงสิ่งที่ผู้ป่วยปรารถนาจึงมีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าเรื่องสิ่งที่ยังคั่งค้างของผู้ป่วย
โดยสรุป การใช้เทคนิคพร 3 ประการช่วยบุคลากรทางการแพทย์ในแง่ต่างๆดังต่อไปนี้
1) ช่วยให้ประเมินการรับรู้ของผู้ป่วยต่อระยะของโรคได้ดีขึ้น
2) ช่วยสื่อสารความต้องการของผู้ป่วยให้ครอบครัวเข้าใจได้ดีขึ้น
3) ช่วยให้ตั้งเป้าหมายการรักษาให้เป็นไปตามที่ผู้ป่วยต้องการมากขึ้น
4) ช่วยให้การสื่อสารระหว่างผู้ป่วยและแพทย์เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ได้ประเด็นชัดเจน
เชิงอรรถ* Palliative Care ตามคำจำกัดความขององค์การอนามัยโลก หมายถึง การดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้แบบเป็นองค์รวม ให้ลดความเจ็บปวดทรมานจากอาการต่างๆที่เกิดจากโรคทั้งทางร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ในช่วงเวลาที่มีอยู่ การดูแลนี้รวมถึงการดูแลบุคคลอื่นๆในครอบครัวด้วย และที่สำคัญการดูแลนี้เป็นการดูแลแบบ active คือดูแลตามการเปลี่ยนแปลงทางอาการของผู้ป่วย ที่เปลี่ยนแปลงไปตลอดเวลา การดูแลสำหรับผู้ป่วยและครอบครัวเริ่มต้นขึ้นเมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคที่รักษาไม่หาย จนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต ส่วนการดูแลครอบครัวครอบคลุมไปจนถึงระยะเวลาหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต
หนังสืออ้างอิง
1. Ewing B. Wish Fulfillment: Palliative Care and End-of-Life Intervention. Pediatr Nurs 2009;35(2):81-85
2. Palliative Care Improves Quality of Life for Advanced Cancer Patients from http://lungcancer.about.com/b/2009/08/24/palliative-care-improves-quality-of-life-for-advanced-cancer-patients.htm Access July 3, 2010
ความเห็น (14)
ถ้ามีโอกาสจะลองใช้ดูค่ะอาจารย์...ตอนนี้กำลังดูแลผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะสุดท้ายที่มี metas to lung อยู่ ทุกข์ทรมานจากการหายใจลำบาก ต้อง on oxigen canular อยู่ที่บ้าน...ทุกครั้งที่เราแสดงความห่วงใย เอื้ออาทรกับผู้ป่วยเมื่อไหร่ ก็ได้เรียกน้ำตาเขาให้ไหลทุกครั้งไป เมื่อถามว่ารู้สึกอย่างไรบ้าง ผู้ป่วยบอกว่าท้อใจ กลัวไม่หาย และก็บอกว่าทั้งๆที่ก็รู้ว่าไม่หาย แต่ก็ยังทำใจไม่ค่อยได้ที่จะจากไป...ผู้ป่วยอายุ 45 ปีค่ะ มีลูกสาว 1 คน จบ ม 6 ยังไม่ได้เรียนต่อ สามีหน้าที่การงานดี ดูแลผู้ป่วยและลูกสาวดี แต่ช่วงที่ป่วย มีอาการรบกวนมากจาก Dyspnea ผู้ป่วยกลับมาอาศัยอยู่ที่บ้านกับมารดา และครอบครัวที่น่าน เนื่องจากเดิมอยู่ที่โคราชกับสามีและลุกสาวคนเดียว ในช่วงกลางวันที่สามีไปทำงานไม่มีคนดูแลใกล้ชิด จึงขอกลับมาอยู่กับแม่ที่บ้านเกิด สามีก็ยังทำงานอยู่ที่โคราช และแวะเวียนมาหาบ่อยๆ ลูกสาวก็มาอยู่เป็นเพื่อนแม่...เห็นอาการแล้วน่าสงสารมาก ผู้ป่วยบอกว่าท้อใจ โดยเฉพาะช่วงนี้ที่อาการแย่ลง จากที่พอเดินขึ้นลงบนบ้านได้ ไปห้องน้ำเองได้ ช่วงนี้เหนื่อยง่ายขึ้นเดินไปห้องน้ำเองจะเหนื่อยมาก กินได้น้อยลง PPS 40% ผู้ป่วยขออยู่ที่บ้านค่ะ เพราะมาโรงพยาบาลแล้วก็ไม่ได้ทำอะไรแตกต่างจากอยู่ที่บ้าน แถมอยู่ที่บ้านจะสะดวกมากกว่า ไม่มีคนคึกคัก จะนั่งจะนอนก็สบายกว่าเตียงนอนของโรงพยาบาล ร้อนก็เปิดแอร์ได้...เพียงแต่ขอกำลังใจจากผู้คนรอบข้าง เอาใจช่วยให้ผู้ป่วยจิตใจเข้มแข็ง อยู่ร่วม และยอมรับกับการเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิตให้ได้อย่างศิโรราบ ไม่ผลักไส ...ถ้าลองใช้มีข้อมูลอย่างไร คงจะได้มาแลกเปลี่ยนกับอาจารย์ต่อไปค่ะ...
ขอบคุณสำหรับเรื่องราวที่แลกเปลี่ยนกันนะคะ คนไข้โชคดีมากเลยที่มีคุณไพรินทร์ช่วยดูแลที่บ้าน ถ้าคุยกันความสัมพันธ์ดีๆแบบนี้ 3 wishes ก็ไม่น่าจะต่างกับข้อมูลที่คุยได้เท่าไหร่นะคะ แต่ลองใช้แล้วเป็นยังไงมาแลกเปลี่ยนกันนะคะ
หวีดดีเป้
ขอบคุณที่ share technigue ดีๆ นะครับ
หวัดดีค่ะพี่โรจน์
ขอบคุณที่เข้ามาอ่านเช่นกันค่ะ โดยส่วนตัวชอบเทคนิคนี้ค่ะ บางทีก็เอาไปใช้กับผู้ป่วยสูงอายุ แล้วก็ผู้ป่วย OPD ด้วยเลย
พี่ searching ไปเจอ article ของเป้ใน palliative medicine ด้วย เก่งจังครับเป้
อาจารย์ช่วยแก้ด้วยน่ะพี่โรจน์ อันที่เกี่ยวกับ Breaking bad news ใช่ไหมจ๊ะ
ภุชงค์ เหล่ารุจิสวัสดิ์
สวัสดีครับ
ร่วมแบ่งปันเล็กน้อย ทางจิตเวชถ้าถาม 3 wishes จะถามให้ผู้ป่วยตอบสามข้อก่อนเลย
แล้วค่อยclarify ทีละข้อว่า ที่ขอเพราะอะไรบ้าง ทีหลังรอบเดียว
เพราะถ้าเค้าตอบมา เราถามกลับเพื่อขยายความไปเรื่อยๆ
มันจะยาว บางคนชักเหนื่อย บอกว่าไม่ขอแล้ว
(เพราะขี้เกียจคุย)
เลยให้คิดว่าขออะไรทีเดียว สามข้อเลย
(กลายเป็นภาระของแพทย์ ที่ต้องมีrecall memoriesดีๆ จำพรสามประการของคนไข้แทน)
ปล. publish ลง Pall Med เหรอครับ โอว์ สุดยอดอ่ะ
ขอบคุณค่ะพี่ภุชงค์สำหรับเทคนิคดีๆ ถือเป็นการฝึกให้หมอได้คะแนน MMSE ดีขึ้นไปด้วยเลย
- พี่ชาตรี ที่สช. ชมมากเลยเรื่องการแปล PPSv2 เป็นภาษาไทย
- รพ.หลายแห่งนำเกณฑ์นี้ไปใช้แล้ว ต้องขอชื่นชมคนแปลด้วยครับ
- อยากให้ดาริน ช่วยให้ความเห็นเรื่อง การใช้เกณฑ์ PPS ต่ำกว่า ๗๐ เป็นเกณฑ์ตัดว่าเป็น case palliative care หน่อยนะครับ
อาจารย์เต็มศักดิ์คะ
เรื่อง PPS เป้เคยแปลเอาไว้ซัก 3 ปีที่แล้วแต่ตอนนี้ที่เชียงใหม่มีอาจารย์บุศยมาสเป็นคนนำไปทำ validity กับ reliability test ค่ะ เนื่องจากทางเชียงใหม่ได้ติดต่อกับ Dr. Michael Downing คนที่คิด PPS โดยตรง อีกหน่อยทางเชียงใหม่คงจะเอามาเผยแพร่เพิ่มเติมค่ะ
ถ้าความเห็นส่วนตัวการที่เรายิ่ง referหรือดู คนไข้แบบ Palliative care มาเร็วเท่าไหร่ก็ยิ่งดีกับคนไข้มากเท่านั้น ตัวเลข 70 น่าจะเหมาะสมสำหรับการดูแลแบบคนไข้นอกนะคะ ส่วนที่แคนาดาเช่น Edmonton จะใช้ตัวเลข 50 สำหรับ palliative care unit ค่ะ
สำหรับของเมืองไทยขึ้นกับ setting และความพร้อมของระบบการดูแลค่ะ
ถ้าเราตัดที่ 70 ในระยะต้นเลยที่คนยังไม่ค่อยแน่ใจว่าจะดูแลคนไข้ palliative ยังไงหรือยังมีกำลังคนน้อย อาจจะทำให้ workload มากเกินไปค่ะ
แล้วอาจารย์ว่ายังไงคะ
- ผมส่วนตัวคิดว่าตัด 70 ก็ยังค่อนข้างช้า มีเวลาดูไม่มาก
- ผมใช้ PPS ตัด 50 เทียบกับ terminal phase ของ palliative care phase ของออสเตรเลีย ซึ่งแบ่งเป็น stable unstable deteriorating terminal และ bereavement ซึ่งจะคลุมคนไข้ early กว่าครับ
- แต่ผมมองระบบใหญ่ ตอนนี้หลายโรงพยาบาลและศูนย์มะเร็งใช้ 70 ผมคิดว่าน่าจะใช้เกณฑ์เดียวกันไปเลยก็ดีครับ
ลัญฉน์ศักดิ์ (Ac)
ดีมากเลยครับพี่ดาริน
เป็นการประยุกต์เทคนิคที่ใช้ในจิตเวชเด็กกับผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตที่เยี่ยมมาก และอาจจะเอาไปใช้ในสูงอายุทั่วไปก้ได้นะครับ เพราะจริงๆเด็กกันคนแก่ก็ไม่ต่างกันมากนะครับ สิ่งที่ต่างคือประสบการณ์ชีวิตและการใช้ภาษา
ผมเคยใช้ถามคนไข้เช่นกัน แต่เป็นแบบประยุกต์มาจากธรรมะ เรื่องกิเลส เนื่องจากคนเราทั่วไปมีอยู่แล้ว เลยขอร่วมแบ่งปันด้วยครับ
1. กามตัณหา- อยากได้ในรูป รส กลิ่น เสียง สัมผัส " ตอนนี้คุณ อยากกินอะไร อยากได้กลิ่นอะไร อยากฟังอะไร อยากพบใครเป็นพิเศษ ปวดเมื่อยไม่สบายอะไรไหม
2. ภวตัณหา - อยากได้ อยากมี อยากเป็น "หากคุณจะขอพรต่อสิ่งศักดิ์สิทธิ์แล้วเป็นไปได้ 3 อย่างจะขออะไร?"
3. วิภวตัณหา- ไม่อยากได้ ไม่อยากมี ไม่อยากเป็น "คิดถึงชีวิตคุณที่ผ่านมาจนถึงปัจจุบัน คุณไม่ชอบอะไร หรืออยากแก้ไขอะไรลองบอกมาสัก 3 อย่าง?"
จากนั้นก็เตรียมพร้อมช่วยเหลือเขาต่อเพื่อปรับให้เข้ากับ reality ครับ
ขอบคุณมากเลยค่ะสำหรับความเห็นดีๆ พี่จะลองแบ่งระดับดูมั่ง เผื่อใช้ในการพูดคุยแต่ละครั้งก็ได้เนอะ