มหัศจรรย์เวชจริยศาสตร์: สัญจรขนอมภาค 2

       ช่วงเวลาในตอนนี้ ผมหมายถึง ราวๆปลายเดือนกุมภาพันธ์ ต่อเนื่องไปจนถึงต้นเดือนเมษายน แสงแดดยามเย็นค่อนไปในช่วง 6 โมงเย็นนั้น มันช่างสวยงามเกินคำบรรยาย ผมและครอบครัวขับรถอยู่บนสันอ่างเก็บน้ำของมหาวิทยาลัย มองออกไปภายนอกรถ เปิดกระจกเพื่อสัมผัสกลิ่นลมจากภายนอก ภูเขาคอหงส์ที่อยู่ตรงหน้าสะท้อนแสงออกมาเป็นสีส้ม น้ำตาล เข้มบ้างจางบ้าง เจือๆกันไป

       ในช่วงวันหยุดทั้ง 2 วันที่ผ่านมา (27-28 กุมภาพันธ์ 2553) ครอบครัวผมไปเที่ยวที่ขนอมครับ แต่ความหมายของคำว่าครอบครัวไม่ได้หมายถึงลูกและเมียเพียงเท่านั้น ผมยังคงรวมไปถึงเพื่อนอาจารย์ ลูกศิษย์ พยาบาล และกลุ่มบุคลากรสายสนับสนุนของภาควิชาฯ พวกเราไปเที่ยวที่ “ตาลคู่บีช รีสอร์ท” อ.ขนอม จ.นครศรีธรรมราชครับ

       สืบเนื่องจากเรื่องเล่าเมื่อครั้งเก่าก่อน ภาควิชาสูติฯของกระผมจะจัดให้มีกิจกรรมจริยธรรมนอกสถานที่เป็นประจำทุกปี “เขาบอกว่าไปเที่ยวกัน” อันนี้ไม่เคยเถียง เพราะเราจัดไปเที่ยวกันจริงๆ แต่การเที่ยวทุกครั้ง เราก่อประโยชน์ร่วมกันทุกครั้ง ทั้งนี้ก็เนื่องมาจากการผนวกเอาการเรียนการสอนด้านจริยธรรมประเด็นต่างๆมาพูดคุยกันเสมอๆนั่นเอง และแทบจะเรียกได้ว่า เอาเข้าจริงๆแล้ว เกือบจะไม่ได้เที่ยวเลยด้วยซ้ำ หลายๆครั้งเราเลิกกันเย็นย่ำ กว่าจะได้ลงเล่นน้ำกันจริงๆก็เพียงเอาตูดแช่ก็หมดเวลาส่วนตัวแล้ว เหล่าบรรดาลูกศิษย์ลูกหาต่างก็บ่นกันอุบถึงเรื่องความเหนื่อยล้า เหนื่อยทั้งสมอง เหนื่อยทั้งร่างกายถึงเวลากลับก็หลับเพื่อพักผ่อนกันบนรถนั่นเอง เห็นไหมครับ ว่าเราไปเรียนรู้ร่วมกันจริงๆ

       และในปีนี้ก็ถึงเวลาออกทัวร์จริยธรรมกันอีกครั้ง ผมเลือกขนอมเพราะว่าติดอกติดใจเมื่อครั้งมาเที่ยวตอนปีใหม่ที่ผ่านมา เลยอยากจะพาครอบครัวใหญ่มารับความสุขพร้อมๆกันอีกหน แต่โจทย์ใหญ่ของผมอยู่ที่หัวหน้าภาควิชาและลูกศิษย์ แต่ผมขอติดประเด็นของหัวหน้าอันเป็นที่เคารพของผมทั้ง 2 ฝ่ายไว้ตรงนี้ก่อนนะครับ เพราะผมอยากจะเล่าถึงที่มาที่ไปของการเรียนการสอนเรื่องจริยธรรมทางการแพทย์หรือเวชจริยศาสตร์ของภาควิชาสูติฯ สักนิด

       ต้นเหตุก็เพราะเราเป็นสูตินรีแพทย์อย่างไรเล่าครับ สาขาวิชาชีพที่มีความหมิ่นเหม่ต่อการผิดศีลธรรมง่ายเหลือเกิน เราต้องดูแลผู้หญิง ความเท่าเทียมกันทางเพศ เรื่องการฝากครรภ์แบบพิเศษ การผ่าท้องคลอดโดยไม่จำเป็น การทำแท้ง การดูแลผู้ที่ถูกกระทำรุนแรงทางเพศ รวมถึงการเข้าถึงเทคโนโลยีทางการแพทย์ เช่น ผู้มีบุตรยาก เป็นต้น กอปรกับในภาวะปัจจุบัน ที่การแพทย์กับสังคมมีสัมพันธภาพที่เปลี่ยนไป ส่วนหนึ่งเกิดจากความคาดหวังจากผู้รับบริการที่สูง ความบกพร่องด้านการสื่อสารที่ทั้งหมอและผู้รับบริการส่งสื่อและรับสื่อไม่ตรงกัน นี่จึงเป็นวิกฤตการทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นอยู่ในขณะนี้ แต่นี่ก็น่าจะเป็นโอกาสในการพัฒนาไม่ใช่หรือ คำตอบก็คือใช่ และใช่มานานแล้ว ทางภาควิชาสูติฯของ ม.อ. จึงได้เริ่มจัดการเรียนการสอนในเรื่องราวของประเด็นขัดแย้งต่างๆในวิชาชีพ รวมถึงการพัฒนาตนของสูติแพทย์รุ่นใหม่ โดยใช้ชื่อของการเรียนการสอนนี้ว่า “เวชจริยศาสตร์” และเรื่องนี้นับว่าเป็นเกียรติภูมิของภาควิชาเชียวครับ นั่นก็เพราะว่า ภาควิชาของผมเป็นผู้บุกเบิกการเรียนการสอนด้านจริยธรรม เราเชื่อว่า “จริยธรรมสอนได้” แต่ไม่ใช่รูปแบบ classic teaching ที่เน้นรูปแบบการสอนหน้าห้องเรียน และท้ายที่สุด เราเชื่อว่า การให้เหตุผลทางจริยธรรม (ethical reasoning) เป็นสิ่งสำคัญกว่าสิ่งอื่นใด และจากความเชื่อดังกล่าว เราจึงแปลงมันมาเป็นการเรียนการสอนจริงๆ โดยจัดให้มีกิจกรรมจริยธรรมสาธก ปีละ 3-4 ครั้ง และจริยธรรมสัญจรปีละ 1 ครั้ง เรื่อยมาตามลำดับดังนี้ครับ

        จริยธรรมสาธก

  • Consent, capacity, autonomy (เมษายน 2543)
  • Euthanasia and assisted suicide (มิถุนายน 2543)
  • Substitute decision making (กันยายน 2543)
  • Quality end of life care (มกราคม 2544)
  • Maternal-fetal conflicts (มีนาคม 2544)
  • Resource allocation (กันยายน 2544)
  • Conflict of interest in medical research (มีนาคม 2545)
  • Medical futility (พฤษภาคม 2545)
  • Truth telling and confidentiality (2546)
  • Maternal-fetal conflicts (พฤศจิกายน 2546)
  • ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม มาตรฐานการให้บริการเกี่ยวกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (กันยายน 2547)
  • การทำแท้งกับจริยธรรมทางการแพทย์ (ธันวาคม 2547)
  • Confidentiality (กุมภาพันธ์ 2548)
  • Palliative care (สิงหาคม 2548)
  • Fetal anomalies management (มีนาคม 2549)
  • Truth telling (กุมภาพันธ์ 2550)
  • Substitute decision making (กุมภาพันธ์ 2551)
  • End of life care (พฤษภาคม 2551)
  • Resource allocation (กรกฎาคม 2551)
  • Ethics in research (กันยายน 2551)

   จะเห็นว่า บางปีก็จัดได้ครบ บางปีก็ขาดหายไปบ้าง ทั้งนี้ก็คงมีข้ออ้างอย่างเดียวนั่นก็คือ ทำไม่ทัน หลายเรื่องคนทำต้องสืบค้นข้อมูลนานมากครับ เป็นคำแก้ตัวที่ฟังดูดีไหม

                                  นี่เป็นบรรยากาศของกิจกรรมในสถานที่

 

 

                      จริยธรรมสัญจรนอกสถานที่

  • พฤศจิกายน 2541 “สูติแพทย์ในอุดมคติของสังคมไทย” จัดที่อุทยานแห่งชาติหาดเจ้าไหม จ.ตรัง ครั้งนี้เป็นครั้งแรกที่จัดขึ้นมา โดยมีหัวเรือใหญ่คือ อาจารย์กระแต ซึ่งเป็นรองหัวหน้าภาคฝ่ายการศึกษาหลังปริญญาในขณะนั้น ผมยังเป็นแพทย์ใช้ทุนอยู่เลยครับ
  • พฤศจิกายน 2544 กิจกรรมพัฒนาทักษะการสื่อสาร การถ่ายทอดความรู้ และบำเพ็ญประโยชน์ ครั้งนี้จัดที่โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก โดยให้บรรดาคุณหมอน้อยๆของผมได้มีโอกาสจัดบรรยายทางวิชาการแก่คนทั่วไป เรื่อง วัยทอง และเรื่องการฝากครรภ์อย่างมีคุณภาพ
  • กุมภาพันธ์ 2546 โครงการพัฒนาประสิทธิภาพการทำงานแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน จัดที่โรงแรมเรือ อ.เมือง จ.ตรัง
  • มีนาคม 2547 การฟ้องร้องทางการแพทย์ จัดที่ภูเก็ต ครั้งนี้ผมไม่ได้เข้าร่วม เพราะไปประชุมที่พัทยา
  • มิถุนายน 2548 โครงการเพิ่มพูนทักษะด้านจริยธรรมสูตินรีแพทย์  จัดที่หาดปิติรีสอร์ท อ.สิชล จ.นครศรีธรรมราช การจัดครั้งนี้ เป็นครั้งแรกที่ผมเป็นผู้บริหารจัดการโครงการเอง
  • กรกฎาคม 2549 โครงการเพิ่มพูนทักษะการทำงานเป็นทีมและสหสาขาวิชาชีพ จัดที่โรมแรมอมารี ตรัง (ชื่อเดิม)
  • ปี 2550 ขาดไปครั้งหนึ่ง ทั้งนี้ก็เพราะว่าผมแอบไปอยู่ที่สิงคโปร์ครับ
  • กุมภาพันธ์ 2551 “พัฒนาตนเองผ่านการสื่อสาร” จัดที่โรงแรมราชาคีรี รีสอร์ทแอนด์สปา อ.ขนอม ครั้งนี้ได้เน้นการพัฒนาด้านการฟังโดยใช้ “สุนทรียสนทนา” มาเป็นแกนในการดำเนินกิจกรรม
  • พฤษภาคม 2552 “การสื่อสารของทีม กับการพัฒนาภาควิชาสูติฯสู่ความเป็นเลิศ” จัดที่ โรงแรม Pavilion Queens Bay อ.เมือง จ.กระบี่ ซึ่งครั้งนี้ได้เน้นเรื่องการพัฒนาการสื่อสารกันระหว่างทีมรักษาพยาบาลโดยใช้ SBAR model มาเป็นเครื่องมือในการพัฒนา

       คราวนี้มาว่ากันถึงเรื่องสืบเนื่องจากครั้งก่อนกันนะครับ นั่นก็คือ SBAR มันคืออะไร ทำไมจึงมีชื่อเสียงเรียงนามแปลกอย่างนี้ คำเฉลยก็คือ นี่คือรูปแบบการสื่อสารอย่างหนึ่งครับ SBAR (situation-background-assessment-recommendation) เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการสื่อสารระหว่างสมาชิกของทีมผู้ให้บริการเกี่ยวกับสภาวะของผู้ป่วย ง่ายต่อการจดจำ มีการกำหนดกรอบของการสนทนา และมีประโยชน์อย่างยิ่งในภาวะวิกฤติ ซึ่งหากมีการปฏิบัติจนเกิดความคุ้นเคย ประสิทธิภาพของการรักษาพยาบาลจะเกิดสูงสุด ส่งผลดีและมีความปลอดภัยต่อผู้ป่วย ยกตัวอย่างสักนิดนะครับ

Situation: อาจารย์ครับ ผมครรชิตโทรมาจากห้องฉุกเฉินนะครับ มีคนไข้ท้องแรก อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ เป็น placenta previa (รกเกาะต่ำ) ตกเลือดมาปริมาณมากครับ และมีอาการช๊อคครับ

Background: คนไข้ตั้งครรภ์แรก ไม่ได้ฝากครรภ์ ตกเลือดมาประมาณครึ่งชั่วโมง แรกรับที่ ER ความดัน 90/50 ชีพจร 110 ครั้งต่อนาที ผมได้อัลตราซาวนด์แล้วพบว่าเด็กเป็นท่าก้น อายุครรภ์ราว 35 สัปดาห์ placenta previa totalis (รกเกาะต่ำทั้งก้อนเลย) โดยรกส่วนใหญ่อยู่ทางด้านหลัง ในเบื้องต้นนี้ผมได้ให้น้ำเกลือไปแล้วอย่างรวดเร็ว ความดันล่าสุดอยู่ที่ 120/70 ชีพจร 100 ครั้งต่อนาทีครับ หัวใจเด็กเต้น 140 ครั้งต่อนาทีครับ มดลูกมีการหดรัดตัวแต่ยังไม่สม่ำเสมอ ถึงตอนนี้ก็ยังมีเลือดออกทางช่องคลอดอยู่ครับ

Assessment: สรุปว่า ผู้ป่วยครรภ์แรก อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ เป็น placenta totalis ทารกท่าก้น ตอนนี้สัญญาณชีพดีครับ เด็กในท้องยังปกติดีอยู่

Recommendation: ผมขออนุญาตนำไปผ่าตัดตอนนี้เลยนะครับ และผมได้ติดต่อหมอเด็กเรียบร้อยแล้ว จองเลือดและน้ำเหลืองไว้แล้ว และผมอยากให้อาจารย์มาช่วยผมหน่อยครับ

 

       จะเห็นว่า SBAR เน้นความกระชับและได้ใจความในประเด็นสำคัญๆ โดยที่รายละเอียดอื่นๆนั้น มีการซักถามกันได้หากไม่รีบร้อนจนเกินไป ทางภาควิชาได้เริ่มนำ SBAR มาใช้ตั้งแต่ปีที่แล้ว ซึ่งพบว่า ในช่วงแรกๆนั้นเหล่าบรรดาลูกศิษย์สามารถทำได้ดี แต่ใช้ไป 1 ปี ก็เริ่มมีอาการย่อหย่อนบ้าง ครั้งนี้จึงเป็นภาคต่อครับ เพื่อเป็นการปรับเสริมเพิ่มแต่งให้ SBAR ของภาควิชาเราใช้การได้ดีต่อไป

       คราวนี้มาพูดถึงโจทย์ใหญ่จากเจ้านายของผมต่อนะครับ

       หัวหน้าภาควิชาฯท่านบอกว่า ไปครั้งนี้ต้องได้ผลออกมาหลายงานหน่อย ไหนๆจะไปทำเรื่อง SBAR กันแล้ว ขอพ่วงเรื่องการสัมนาหลักสูตรของนักศึกษาแพทย์ด้วย เรื่องนี้จะให้ทีมของอาจารย์ที่อยู่ฝ่ายการศึกษาก่อนปริญญาเป็นผู้บริหารจัดการ ซึ่งทีมนี้เขาดำเนินการจัดประชุมกันล่วงหน้านานเป็นเดือนแล้ว คราวนี้เพียงแต่จะมาสรุปแผนการดำเนินงานให้ทราบ เมื่อได้ความดังนี้ ก็เป็นหน้าที่ที่ผมต้องรีบจัดตารางเวลาของการร่วมประชุมสัมนาให้เหมาะสม แต่ก็ยังไม่มีทางออก จนกระทั่งท่านเจ้าสำนักมาบอกทางสว่างว่า “ก็จัดบางช่วงให้ทุกคนร่วมกิจกรรมเดียวกัน บางช่วงก็แยกออกไปสัมนากันต่างหากซี” เท่านี้ผมก็ยูเรก้า นอกจากการประชุมของทางฝ่ายก่อนปริญญาแล้ว ยังมีงานให้ฝ่ายสนับสนุนหรือสาย ข ค ได้มีงานทำด้วย โจทย์ของท่านก็คือ ให้เขาประชุมหารือกันเรื่อง competency ของแต่ละคน รวมถึงแนวทางการประเมินผลงานอีกด้วย เรียกว่า ขนคนออกนอกสถานที่ครั้งนี้ เราจะได้งานทั้งหมด 3 งานใหญ่ นั่นก็คือ งานของคุณหมอใช้ทุน งานของอาจารย์กลุ่มก่อนปริญญา และงานของสาย ข ค  เล่นเอาผมแทบหัวล้านกิน

       โจทย์ข้อต่อมาก็คือ โจทย์ของเจ้านายน้อย หรือบรรดาแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน นั่นก็คือ ไม่อยากเหนื่อยมากเกินไป ทั้งนี้เป็นเพราะว่าจากการจัดกิจกรรมปีก่อนๆมานั้น เราจัดกิจกรรมภาคสนามกันจนเขาน่วมครับ ไม่ว่าจะเป็น walk rally การแข่งขันกีฬามหาสนุก ซึ่งกว่าจะเลิกก็เล่นเอาค่ำ พวกเขาอดเล่นน้ำ อดเดินเล่นที่ชายหาด ครั้งนี้ผมก็เลยจัดให้ว่างสุดๆ เรียกได้ว่า พวกเขาสามารถเล่นน้ำกันจนตัวเหี่ยวเลยนั่นแหละ แต่ก็มีข้อแม้นะครับ นั่นก็คือว่า งานที่ได้รับมอบหมายต้องเสร็จเรียบร้อย

       กิจกรรมที่จัดมีดังนี้นะครับ

7.00 น. ล้อหมุน ซึ่งอยากจะบอกว่า ปีนี้เราสายกันเพียง 5-10 นาทีเท่านั้นเอง

12.00 น.เริ่มกินข้าวเที่ยง

13.00 น. เปิดงาน ผมให้เวลาหัวหน้าภาคได้พูดตอนนี้เพียง 10-15 นาที

13.15-15.30 น. เป็นช่วงเวลาที่ทุกคนต้องเข้าร่วมกิจกรรมพร้อมกัน นั่นคือการฟังบรรยายเรื่อง “การฟังอย่างมีคุณภาพ” ซึ่งผมได้เรียนเชิญอาจารย์วิรัชของผมมาเป็นวิทยากร ต่อด้วยกิจกรรม “world café” จากอาจารย์สกล ซึ่งผมได้ติดต่อท่านมานานแล้ว

15.30-16.30 น. เป็นกิจกรรมที่แต่ละฝ่ายต่างแยกย้ายกันออกไปสัมนากัน

16.30 น. เป็นต้นไป เป็นช่วงเวลาแห่งความสุขของทุกๆคน นั่นก็คือเวลาว่างตามอัธยาศัย หรือหากอยากจะว่างตามอาศรมก็ตามใจ

16.30 น. เป็นต้นไป ผมนัดกินมื้อเย็น และปีนี้จัด BBQ ไว้เลี้ยงรับรอง ซึ่งเหตุการณ์ก็บรรจบลงตัว เมื่อบังเอิญมีญาติคนหนึ่งของคุณหมอมีน ได้ช่วยจัดเตรียมไว้ให้อย่างดี หมึก หอย กุ้งและปลา ที่ทำมาพร้อมปิ้ง ทางรีสอร์ทจะจัดเตรียมเตาปิ้งและถ่านไว้ให้ด้วย เขาเพียงแค่คิดค่าน้ำจิ้มถ้วยละ 30 บาทเท่านั้นเอง

เริ่มงานวันถัดมาโดยผมจัดให้เริ่มประชุมตอน 10.30 น. ซึ่งก่อนหน้านี้หากกลุ่มใดยังทำงานไม่เสร็จก็สามารถมาเก็บตกกันได้ก่อน โดยเมื่อถึงเวลา 10.30 น.เป็นต้นไปก็ให้มารวมกัน เพื่อนำเสนอผลงาน เรามีข้อตกลงกันว่า เราจะเลิกงานตอน 12.30 น. และหลังจากกินข้าวเสร็จแล้ว รถจะเริ่มล้อหมุนตอน 13.30 น.เป๊ะ