การยึดเอาเครื่องมือเป็นตัวตั้งในการพัฒนาคุณภาพ อาจจะอยู่กับเราโดยไม่รู้ตัว อาจจะเกิดเพราะความตั้งใจดีของเราที่อยากจะแสดงให้เห็นว่าเครื่องมือนั้นใช้การได้ดี ระบบงานของเราเป็นระบบที่ดี

          ตัวอย่างที่มักจะพบในโรงพยาบาลส่วนมาก คือ การวัดอัตราการติดเชื้อในแผลผ่าตัดสะอาด ด้วยเหตุผลว่าแผลผ่าตัดที่มีการปนเปื้อนนั้นมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากขึ้น และอาจจะอยู่นอกเหนือการควบคุมของเรา  วิธีการคิดเช่นนี้ทำให้เราได้ตัวชี้วัดที่ดูสวยงาม แต่ไม่เห็นโอกาสพัฒนา ไม่ได้แสดงศักยภาพในการวางระบบหรือใช้ฝีมือที่เหนือชั้นขึ้น

          CareMap เป็นเครื่องมืออันหนึ่งที่ใช้เพื่อทำให้การดูแลผู้ป่วยมีมาตรฐานใกล้เคียงกันมากขึ้น  การใช้แบบผิวเผิน คือการมุ่งเน้นเพื่อลดวันนอนและค่าใช้จ่ายในการนอนโรงพยาบาล  บางครั้งทีมงานอาจจะกำหนด inclusion criteria ในการใช้ CareMap เพื่อแสดงให้เห็นประโยชน์และคุณค่าของ CareMap จึงกำหนดว่าจะไม่ใช้ CareMap นี้กับผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน จะไม่ใช้ CareMap นี้กับผู้ป่วยที่โรงพยาบาลไม่สามารถเบิกค่าตรวจในระบบ fee-for-service ได้ 

          ถ้าจะยึดเอาผู้ป่วยเป็นตัวตั้ง ต้องเอาเครื่องมือเป็นรอง  พิจารณาประเด็นสำคัญและผลลัพธ์ที่จะเกิดกับผู้ป่วยเป็นหลัก  ใช้เครื่องมือทุกอย่างเข้ามาเสริมเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด  ถ้ามีความหลากหลายในการดูแลรักษาเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนหรือลักษณะที่แตกต่างกันของผู้ป่วย ก็อาจจะนำ flow chart ที่จะช่วยในการตัดสินใจเข้ามาใช้  อาจจะมี CareMap ย่อยสำหรับแต่ละสถานการณ์เพิ่มเติมจาก CareMap เดิมที่มีอยู่  หากทำได้เช่นนี้เราจะเป็นนายของเครื่องมือ ผู้ป่วยก็จะได้รับคุณค่าสูงสุด  แต่ถ้าเราไม่คิดอย่างนี้ เครื่องมือจะเป็นนายเรา เราในที่นี้คือทั้งผู้ให้บริการและผู้ป่วย

          ในฐานะผู้เยี่ยมสำรวจ ที่ปรึกษา ผู้ประสานงานคุณภาพ เป็นหน้าที่ของเราที่จะต้องชี้ให้เห็นกับดักของการเอาเครื่องมือคุณภาพเป็นตัวตั้ง