ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased Intracranial Pressure, IICP)

วิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ 3   รหัสวิชา 503  416

  • ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP)

อาจารย์อภิฤดี จิวะวิโรจน์

พยาธิสภาพ        

ความดันในกะโหลกศีรษะ คือ ค่าที่เป็นผลจากการรวมตัวของส่วนประกอบที่อยู่ภายใต้กะโหลกศรีษะอันได้แก่ คือ เนื้อสมอง เลือดและ CSF จากหลักการคือ “ภายใต้กะโหลกศรีษะที่แข็งไม่สามารถยืดขยายได้ ถ้าปริมาตรของส่วนประกอบภายในกะโหลกศีรษะส่วนใดส่วนหนึ่งเพิ่มขึ้น จะมีผลทำให้ปริมาตรของส่วนที่เหลืออยู่ลดลง  เพื่อให้ปริมาตรโดยรวมคงที่ มิฉะนั้นจะทำให้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น”  

กลไกการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง

        เมื่อมีสิ่งกินที่ในสมองเกิดขึ้น หรือมีการเพิ่มของปริมาตรเนื้อสมอง น้ำไขสันหลังหรือเลือดจะมีการปรับตัวของส่วนประกอบเหล่านี้ ซึ่งบรรจุในกะโหลกศีรษะ เพื่อพยายามรักษาระดับของความดันในกะโหลกศีรษะให้คงที่ ระยะนี้เรียกว่า compensatory phase โดยการปรับชดเชยในระยะแรกสุด จะเป็นการพยายามลดจำนวนของ CSF คือ การกระจายของน้ำไขสันหลังไปยังไขสันหลังเพิ่มขึ้น ถ้าความดันในกะโหลกศีรษะยังสูงต่อไปอีกก็จะการลดการสร้างน้ำไขสันหลังที่ choroid plexus ลง และการเพิ่มการดูดกลับของน้ำไขสันหลังที่ arachnoid villi ระยะต่อมาจะมีการปรับชดเชยโดยการลดปริมาตรเลือดในสมอง โดยการถ่ายเทเลือดดำไปยังบริเวณ venous sinus เพิ่มมากขึ้น และลดปริมาณการไหลเวียนเลือดมายังสมอง

         ค่าความดันในกะโหลกศีรษะสามารถวัดได้จากในช่อง ventricle หรือ subarachnoid หรือ subdural หรือ epidural ปกติค่าเฉลี่ยน้อยกว่า 10-15 มม.ปรอท ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP) หมายถึง ค่าที่สูงกว่า 20 มม.ปรอท  ถ้ามากกว่า 5 นาทีอันตรายอย่างยิ่ง

อาการทั่วไป เป็นอาการที่เกิดจากภาวะ IICP มี 3 อาการ คือ ปวดศีรษะ อาเจียนและตามัว

อาการและอาการแสดง

  • การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว ความรู้สึกตัวลดลง
  • การเปลี่ยนแปลงของรูม่านตา
  • ความผิดปกติในการมองเห็น
  • การอ่อนแรง/เกร็งของกล้ามเนื้อ  มีอาการเกร็งเหยียดทั้งหมดทั้งแขนขาโดยบิดแขนเข้าชิดลำตัว (Decerebrate)* , อาการเกร็ง งอแขนเข้าหาลำตัวในขณะที่ขาเหยียด (Decorticate)*, กล้ามเนื้ออ่อนแรง
  • การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ ความดันโลหิตเพิ่ม ชีพจรเต้นช้า
  • อาการอื่นๆที่อาจพบร่วมเช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียนพุ่ง
  • Cushing response ได้แก่ pulse pressure กว้าง, ชีพจรช้า, ความดันโลหิตสูง, การหายใจไม่สม่ำเสมอ *
  • อาการระยะท้ายของ IICP ได้แก่ ภาวะหมดสติ ( Coma ) หยุดหายใจหรือหายใจแบบ  Cheyenne- stoke* อุณหภูมิร่างกายจะเพิ่มขึ้น รูม่านตาขยายหรือไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง

การวินิจฉัย
       1. การวัด ICP
       2. การวัดความดันกำซาบเนื้อเยื่อสมอง ( Cerebral perfusion pressure) ค่าปกติคือ80-100 mmHg
       3. การตรวจอื่นๆ เช่น CT- scan
       ห้ามทำLumbar puncture เนื่องจากจะทำให้เกิด Uncal herniationทำให้เกิดสมองตายและเสียชีวิตได้

การรักษาผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง

  1. รักษาสาเหตุที่ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม
  2. ลดภาวะสมองบวม
  3. คงไว้ซึ่งการกำซาบของสมอง ( cerebral perfusion )  การมีปริมาณเลือดไหลเวียนสู่สมองอย่างเพียงพอ
  4. ควบคุมอูณหภูมิร่างกาย  ไข้ทำให้เพิ่มอัตราการเผาผลาญของสมองและทำให้สมองบวม
  5. ควบคุมอาการชัก  ภาวะชักเพิ่มอัตราการเผาผลาญของสมอง
  6.  การจำกัดน้ำ

 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง

  1. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและอาการทางสมอง  ควรทำทุก 10-15 นาทีในช่วงวิกฤตและเมื่ออาการคงที่สามารถทำได้ทุก 1 ชั่วโมง
  • ระดับคะแนนกลาสโกว์ โคมา สเกล ลดลง 1 – 2 คะแนน
  • ระดับความรู้สึกตัวลดลงจากการกระสับกระส่ายเป็นหยุดนิ่ง
  • มีอาการชัก
  • ความดันโลหิตซิสโตลิคสูงขึ้นมากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท  และความดันชีพจรกว้างขึ้น
  • หัวใจเต้นช้าลง
  • รูปแบบการหายใจผิดปกติ (chyne – stokes, central neurogenic,  hyperventilation)

2. การจัดท่านอน   จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงประมาณ 30 องศา 

       -  ศีรษะสูง 10 องศา ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง  1 มิลลิเมตรปรอท

       -  ศีรษะสูงเกิน 30 องศา จะลดความดันกำซาบของหลอดเลือดสมอง 

  • จัดศีรษะของผู้ป่วยอยู่ในแนวตรง หลีกเลี่ยงการหักพับงอหรือศีรษะบิด ไปด้านใดด้านหนึ่งจนกดทับหลอดเลือด (Jugular)
  • ห้ามจัดท่านอนคว่ำหรือนอนศีรษะต่ำ
  • หลีกเลี่ยงการงอสะโพกมากกว่า 90 องศา
  • หลีกเลี่ยงการนอนทับบริเวณที่ทำผ่าตัด Craniectomy

3.     ทางเดินหายใจ 

  • ประเมินสภาพทางเดินหายใจ  สังเกตลักษณะการหายใจ,ฟังเสียงหายใจ,เสียงเสมหะ
  • ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง และในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจวิธีการดูดเสมหะ*  เพื่อป้องกันความดันในกะโหลกศีรษะ ควรปฏิบัติดังนี้

-  ประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดทั้งก่อน ขณะ และหลังการดูดเสมหะ

- ดูดเสมหะครั้งละไม่เกิน 30 วินาที  และ hyperventilation ด้วย 100%  ออกซิเจนแต่ไม่ควรบีบ ambu bag ขณะดูดเสมหะเกิน 30 นาที  

- ให้ผู้ป่วยได้พัก 2-3 นาที ในการดูดเสมหะแต่ละครั้ง

  • ดูแลให้ได้รับออกซิเจนพอเพียง  อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ,ป้องกันระดับO2 ในเลือดลดต่ำ ,การทำ Hyperventilation* สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจใช้วิธีการบีบ ambu bag และสำหรับผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจจะทำโดยการปรับอัตราการหายใจให้เร็วขึ้น จะทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง  

4.     ระบบไหลเวียนโลหิต  Blood Pressure ผู้ป่วยอาจได้รับเป็น 

               - Nitroprusside 0.25 – 10 µg/kg/min ทางหลอดเลือดดำ  ไม่ควรให้ติดต่อกันเกิน 3 วัน  หรือ

               - Nitroglycerine 3 mg ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย 1-4 mg/hr

5.      Fluid & Electrolyte   พยายามอย่าให้เกิด dehydration หรือ overhydration  และควบคุมค่า

        ระดับ electrolyte ให้ปกติ

6.     ให้ยาตามแผนการรักษา เช่น ยาลดความดันในสมอง  ยาลดความดันโลหิต ยากันชัก  ยาแก้ปวดยาคลายกล้ามเนื้อ