Practicum in Singapore:Morphine phobia

ไม่เพียงแต่คนไข้ที่ phobia หมอเองก็ phobia และอาจจะมากกว่าด้วยซ้ำ

มาดาม G เป็นผู้ป่วย CA breast with spinal bone metastasis ที่ยังอายุน้อยและมีการศึกษาสูงคนหนึ่ง ระดับที่มะเร็งแพร่กระจายคือ L4-L5 ทำให้มีความเสี่ยงต่อ Cauda equina syndrome แต่ทาง primary team ได้ตรวจระบบประสาทดูแล้วยังไม่มีความผิดปกติของระบบประสาทส่วนขา บันทึกจาก PR พบว่า Rectal sphincter ปกติดี ไม่พบ impacted faeces.

ปัญหาก็คือ แม้จะปวดหลัง แต่เธอไม่อยากกินยา morphine ที่ให้ หรือไม่ก็กินน้อยกว่าที่คุณพยาบาลเตรียมไว้ ด้วยเหตุผล "กินแล้วคลื่นไส้ และอืดท้อง" Dr.ChoiLing ต้องอธิบายว่า อาการคลื่นไส้นั้นเกิดขึ้นได้ในช่วงแรกของการเริ่มยา opioid แต่หลังจากผ่านสัปดาห์แรกไปก็มักจะดีขึ้น พร้อมกับสั่ง Metoclopropamide ไว้ให้  แต่เรื่องอืดท้อง คงต้องหาสาเหตุสักหน่อย แล้วก็มาเฉลยเมื่อเิปิดดูฟิล์ม X-ray abdomen ในคอมพิวเตอร์ ก็เจอ "ช็อกโกแล็ต" ซึ่งเป็นแสลง ที่หมายถึง impacted faeces ที่เรียงตัวอยู่ใน ascending transverse และ descending colon ยกเว้นแต่ส่วน sigmoid rectum (จึง PR ไม่เจออะไร)..ว่าด้วยเรื่อง PR นี้ Jen Jen พยาบาล เคยสอนฉันตอน fleet enema คนไข้รายอื่น ว่า ถ้า PR โล่งๆ แต่โป่งเป็นบอลลูน ต้องคิดถึงว่ามี hard impacted faeces อยู่ข้างบน ซึงฉันนึกนิยม การสั่งสมประสบการณ์ และความ practical ของคุณพยาบาล

เรื่องท้องผูก เป็นเสมือนปัญหาสามัญประจำวอร์ด ในคนไข้ palliative มีงานวิจัยบอกว่า ประมาณ 50% ของผู้ที่ admit hospice ซึ่งก็ถ้าจะจริง เพราะคนไข้เกือบทุกคนต่างก็มี order laxative ซึ่งต่างกันไปตามความนิยมของผู้ป่วยและประสบการณ์แพทย์ผู้ใช้  ยกตัวอย่าง Lactulose แพทย์บางคนก็ชอบใช้ เพราะมี RCT ยืนยันถึงประสิทธิภาพ แต่บางคนก็ไม่ชอบ เพราะ อาจทำให้คนไข้ท้องอืด และรสที่หวานเลี่ยนของมัน

มาดาม G ไม่อยากให้ตรวจทางทวารหนักอีก จึงใช้ Fleet ( มี phosphate เป็นส่วนผสม) ชนิดกินแทน ว่ากันว่าเป็น bowel stimulant ที่มีประสิทธิภาพสูง
วันถัดมา ทีมได้สอบถามการถ่ายอุจจาระ เธอตอบว่า "มีอุจจาระ ทั้งที่แข็งเป็นก้อน และเหลวเป็นน้ำ" Dr.ChoiLing ถาม ที่เป็นก้อนออกมาก่อน หรือน้ำออกมาก่อน..เธอตอบ ที่แข็งออกมาก่อน แล้วถึงมีน้ำตามมา..It is normal isn't it"..ฉันเองก็เข้าใจแบบคนไข้ แต่แท้จริง  ส่วนที่เป็นน้ำนั้นอาจเกิดจาก leakage ไม่ได้หมายความว่า bowel clear ตกลงจึงให้เธอใช้ laxative ต่อ

นี่ก็เป็นตัวอย่างหนึ่งของ Morphine phobia ในผู้ป่วย บ้านเรา นอกจากคนไข้แล้ว หมอเองก็ phobia ไม่น้อยไปกว่ากัน อย่างน้อยก็ตัวฉันเอง สมัยจบแพทย์ใหม่ๆ ก็กลัวการใช้ Morphine กลับใช้ Pethidine ลูกเดียว โดยหารู้ไม่ว่า Pethidine 25 mg ก็เท่ากับ Morphine oral ประมาณ 5 mg นั่นเอง

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

ช็อกโกแล็ด จะสู้ ขนมไทย พวกนี้ได้มั้ยครับ