เครื่องมือตรวจสอบ บันทึกทางการพยาบาล
แลกเปลี่ยนเรียนรู้ คะ 
เครื่องมือตรวจสอบการใช้กระบวนการพยาบาล  ในการปฏิบัติการพยาบาล  จากบันทึกทางการพยาบาล  บริบทหนองจิก 
แบบตรวจสอบการใช้กระบวนการพยาบาลอย่างครอบคลุม
การใช้กระบวนการพยาบาล     หมายถึง    การปฏิบัติตามขั้นตอนของกระบวนการพยาบาลที่
พยาบาลปฏิบัติได้เองโดยอิสระ  ประกอบด้วย  5  ขั้นตอน  คือ
  1. การประเมินสภาพผู้ป่วย
  2. กำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
  3. วางแผนการพยาบาล
  4. ปฏิบัติการพยาบาลตามแผนการพยาบาล
  5. ประเมินผลการพยาบาล
การใช้กระบวนการพยาบาลอย่างครอบคลุม      หมายถึง     การใช้กระบวนการพยาบาลอย่างครบถ้วนทั้ง  5  ขั้นตอน  ซึ่งเริ่มตั้งแต่การประเมินสภาพผู้ป่วย  การวินิจฉัยการพยาบาล   การวางแผนการพยาบาล     การปฏิบัติการพยาบาล     การประเมินผลการพยาบาล    ซึ่งสามารถวัดได้โดยใช้แบบวิเคราะห์ความครอบคลุมตามขั้นตอนของการใช้กระบวนการพยาบาลจากการบันทึก      ที่มีข้อความแสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาลดังนี้
1.1การประเมินสภาพผู้ป่วย      จะมีบันทึกข้อความเกี่ยวกับข้อมูล       ที่เป็นประวัติส่วนตัวประวัติครอบครัว    ข้อมูลทางจิตสังคม    ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต    การเจ็บป่วยในปัจจุบัน    และผลการตรวจการตรวจร่างกายทั่วไป , ภาวะสุขภาพ  11  แบบแผน
1.2 การกำหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล   จะมีบันทึกข้อความเกี่ยวกับ    การระบุประเด็นปัญหาสำคัญที่เป็นปัญหาของผู้ป่วย  ซึ่งจะนำไปสู่แผนการพยาบาล  เป็นปัญหาเกี่ยวกับความเจ็บป่วยที่รบกวนการดำเนินชีวิตประจำวัน ทัศนคติ ความคาดหวัง การโต้ตอบของผู้ป่วยและพฤติกรรมต่อสุขภาพ
1.3การวางแผนการพยาบาล   จะบันทึกข้อความเกี่ยวกับ   การกำหนดเป้าหมายการพยาบาล กำหนดกิจกรรมการพยาบาล   เพื่อแก้ไขปัญหาผู้ป่วยให้บรรลุตามจุดมุ่งหมายที่กำหนดไว้     ซึ่งมีการปรับเปลี่ยนตามสภาพของผู้ป่วย
1.4 การปฏิบัติการพยาบาล     จะบันทึกข้อความเกี่ยวกับ    กิจกรรมการพยาบาลที่ปฏิบัติจริง ตามแผนการพยาบาลเพื่อแก้ไขปัญหา  และสนองตอบความต้องการของผู้ป่วย  ซึ่งเกี่ยวข้องกับการให้การดูแล  การให้ความช่วยเหลือ  การให้การบริการ  ให้การตรวจสอบ  การสอน  และการสาธิต
1.5 การประเมินผลการพยาบาล จะบันทึกข้อความเกี่ยวกับพฤติกรรมของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไปขณะให้การพยาบาล  หรือภายหลังได้รับการพยาบาลแต่ละกิจกรรม  เพื่อใช้พิจารณาว่ากิจกรรมการพยาบาลเหล่านั้นเหมาะสมหรือไม่   มีข้อบกพร่องอย่างไร   เพื่อประเมินปัญหาใหม่   หรือปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาลให้บรรลุจุดมุ่งหมาย
รายการวิเคราะห์การนำกระบวนการพยาบาลไปใช้
คำชี้แจง  โปรดกาเครื่องหมาย  ü  ลงในช่องด้านขวามือ  ซึ่งเป็นมาตราส่วนประมาณค่า  5  ระดับ  โดยระดับคะแนนแบ่งเป็น  5  ระดับ  คือ
                   5     หมายถึง        มีการนำกระบวนการพยาบาลไปใช้มากที่สุด
                  4      หมายถึง        มีการนำกระบวนการพยาบาลไปใช้มาก
                  3      หมายถึง        มีการนำกระบวนการพยาบาลไปใช้ปานกลาง
                  2      หมายถึง        มีการนำกระบวนการพยาบาลไปใช้น้อย
                  1      หมายถึง        มีการนำกระบวนการพยาบาลไปใช้น้อยที่สุด

 

ขั้นตอนของกระบวนการพยาบาล
 
การตรวจรายการบันทึกทางการพยาบาล
ระดับคะแนน
  5
  4
  3
  2
  1
  1. การประเมินปัญหาผู้ป่วยจากการรวบรวมข้อมูล
 1.1  การสังเกตและการตรวจอาการที่พยาบาลสังเกตด้วยตนเอง
 -  มีการบันทึกการสังเกตหรือการตรวจที่บ่งชี้ว่าได้จากการสังเกตของพยาบาล
 
 
 
 
 
 1.2  การซักถามอาการจากผู้ป่วยและ/หรือการซักถามอาการของผู้ป่วยจากญาติ
-  บันทึกอาการที่บ่งชี้ได้จากการซักถามและ/หรือมีอาการบ่งชี้ว่าได้จากญาติ
 
 
 
 
 
 1.3  ศึกษาจากรายงานบันทึกของแพทย์พยาบาลหรือผู้ร่วมทีมสุขภาพอื่น ๆ
-  มีบันทึกแสดงว่านำข้อมูลจากรายงานและการรักษาของแพทย์หรือผู้ร่วมทีมสุขภาพอื่น ๆ    และจากบันทึกรายงานเกี่ยวกับผู้ป่วย
 
 
 
 
 
1.4  ศึกษาจากการตรวจด้วยเครื่องมือและ/หรือศึกษาจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-  มีบันทึกผลของการตรวจด้วยเครื่องมือ ที่สอดคล้องกับอาการและ/หรือมีบันทึกทางห้องปฏิบัติการประกอบ
 
 
 
 
 
 
ขั้นตอนของกระบวนการพยาบาล
 
การตรวจรายการบันทึกทางการพยาบาล
ระดับคะแนน
  5
  4
  3
  2
  1
2.  การวินิจฉัยทางการพยาบาล
 
-  มีการบันทึกการวินิจฉัยทางการพยาบาลแบบใดแบบหนึ่งต่อไปนี้
  1. บันทึกในรูปแบบของปัญหา
  2. บันทึกภาวะผิดปกติของผู้ป่วย
  3. บันทึกผลหรือปฏิกิริยาของผู้ป่วย
ที่ต้องตอบสนองต่อการพยาบาล หรือการรักษา
 
 
 
 
 
3.   การวางแผนการพยาบาลโดยการกำหนด
3.1    วัตถุประสงค์การพยาบาล
- มีการบันทึกที่แสดงให้เห็นถึงจุดมุ่งหมายของการพยาบาลแต่ละกิจกรรม
 
 
 
 
 
3.2   กิจกรรมการพยาบาลเพื่อแก้หรือลดปัญหาโดยตรง
-  มีการบันทึกกิจกรรมพยาบาลที่จะให้ แก่ผู้ป่วยเพื่อแก้ปัญหาหรือลดปัญหา
 
 
 
 
 
3.3   กิจกรรมพยาบาล เพื่อการดูแลที่ต่อเนื่อง
-  มีการบันทึกที่กำหนดกิจกรรมพยาบาลเพื่อตอบสนองความต้องการการพยาบาลของผู้ป่วยซึ่งต้องกระทำอย่างต่อเนื่อง
 
 
 
 
 
3.4   กิจกรรมการพยาบาลที่นำการรักษาไปสู่ผู้ป่วย
-  มีการบันทึกที่กำหนดกิจกรรมการพยาบาลที่นำแผนการรักษาไปสู่ผู้ป่วย
 
 
 
 
 
3.5      กิจกรรมการสอนหรือให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยหรือญาติ
-  มีการบันทึกที่กำหนดเรื่องที่จะสอนหรือให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยหรือญาติ
 
 
 
 
 
3.6   การปรับแผนการพยาบาล
-  มีบันทึกการปรับเปลี่ยนกิจกรรมการพยาบาลที่แสดงถึงการปรับปรุงการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละบุคคล     และตามสภาพอาการที่เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
 
 
 
 
 
 
ขั้นตอนของกระบวนการพยาบาล
 
การตรวจรายการบันทึกทางการพยาบาล
ระดับคะแนน
  5
  4
  3
  2
  1
4.  การปฏิบัติการพยาบาล
4.1  การปฏิบัติการพยาบาลที่ให้  แก่ผู้ป่วยตามแผนการพยาบาลอย่างครบถ้วน
 
-  มีการบันทึกกิจกรรมต่าง ๆ ที่พยาบาล ให้การพยาบาลแก่ผู้ป่วยตามลำดับความสำคัญของการพยาบาลอย่างครบถ้วนตามแผนการพยาบาลที่เขียนไว้
 
 
 
 
 
 4.2   กิจกรรมการสอนหรือให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติ
-  มีบันทึกคำแนะนำหรือการสอนที่ให้แก่  ผู้ป่วยหรือญาติ  โดยสอดคล้องกับปัญหาหรือญาติ  โดยสอดคล้องกับปัญหาหรือสภาพการณ์เจ็บป่วยของผู้ป่วย
 
 
 
 
 
5.  การประเมินผลการพยาบาล
5.1 การติดตามและตรวจสอบอาการผู้ป่วยขณะให้การพยาบาล
 
-  บันทึกและรายงานอาการผู้ป่วยขณะให้การพยาบาล
 
 
 
 
 
5.2  ติดตามและตรวจสอบความก้าวหน้าของอาการและพฤติกรรมของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างต่อเนื่อง
-  บันทึกและรายงานความก้าวหน้าของอาการ     และพฤติกรรมของผู้ป่วยที่เปลี่ยนไปอย่างต่อเนื่อง  ทั้งด้านร่างกาย  จิตใจ  อารมณ์และสังคม  พร้อมทั้งเสนอกิจกรรมการพยาบาล
 
 
 
 
 
 ก็ยังไม่ดีที่สุดหรอกคะ    แต่ตอนนี้ ก็ยังใช้อยู่  เราคง พยายาม ที่จะพัฒนาต่อไปอย่างต่อ เนื่องคะ  
ความสมบรูณ์ที่สุดคงไม่ใช่การพัฒนาเครืองมือ  แต่คำตอบที่ต้องการ คือ เครื่องมือนี้ สามารถ ตรวจสอบ
การใช้กระบวนการพยาบาลในการปฎิบัติการพยาบาล แล้ว ได้จริงหรือ  และที่สำคัญ  ควมยั่งยืน 
และวัฒนธรรมในการบันทึก  มันจะฝังเข้าไป ในจิตวิญญาณที่แท้จริงของพยาบาล