ความเคยชินเดิม คือ ใครเป็นคนจ่ายผิด
วันแรกเป็นเหตุการณ์ near miss ถูกดักจับได้ที่ห้องยา ใบสั่งยาเป็นของคนละคนกัน ตัวผมก็เดินเข้าไปสอบถามถึงระบบ โดนเขม่นเล็กน้อย
วันรุ่งขึ้น น้องที่มาอยู่เวร ลืมถามนามสกุลคนไข้
วันถัดมา คลินิก V.D. ส่งใบสั่งยาคนละคนกัน แต่เป็นยาชนิดเดียวกัน ....รอดไป
ทุกครั้งที่เข้าไปพูดคุยจะถูกโยนออกมาให้แก้ไข แบบแยกส่วน
ทุกครั้งที่มีการรายงานเหตุการณ์ near miss กลับถูกเพิกเฉย บางครั้งถูกเหน็บ ไม่เคยมีการทำ FMEA
ฝากไว้คิดครับ
ส่วนผมก็ยังคงม่ท้อนะครับ รอโอกาสสุนทรียสนทนา ในบรรยากาศที่เป็นมิตร และฟังกันจริงๆ
สวัสดีค่ะ
near miss คืออะไรค่ะ กอไม่เข้าใจค่ะ
แต่เข้าใจว่าการจ่ายยาผิด แสดงว่าคนไข้กินยาผิดแล้ว
near miss ก็ใกล้สาวโสดไงครับ
พอเข้าใกล้ก็จะใจสั่น แต่ถ้าต้องตัวเมื่อไหร่ก็ได้เรื่องล่ะครับ
เปรียบเทียบให้เห็นภาพน่ะครับ ลองคิดตามดูนะครับ
สวัสดีคะคุณ สามารถ a เอื้อมเก็บ เมย์ ตามมาอ่านนะคะ
near miss กับ incidence และ accident ต่างกันอย่างไรคะ
อืมม.. นานๆ จะมีคนถามเชิงวิชาการ
เดี๋ยวกลับมาตอบให้แล้วกันครับ
near miss นี่ถ้าแปลตรงๆ คงงงครับ เป็นข้อถกเถียงกันมากมาย
ขอยกคำตอบจาก อาจารย์มังกร ประพันธ์วัฒนะมาตอบในส่วนของ near miss ก่อนนะครับ
เกือบสูญเสีย (Near miss) เป็นความผันแปรในกระบวนการใดๆที่ไม่ส่งผลกระทบต่อผลลัพธ์ แต่หากเกิดขึ้นซ้ำจะนำไปสู่โอกาสเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์รุนแรงอย่างมีนัยสำคัญ
จากคำนิยามเกือบสูญเสีย จะเห็นว่าซ้อนทับกับคำว่า “ความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติการณ์ดังกล่าว” ในคำนิยาม เหตุการณ์ต้องทบทวน ซึ่ง Joint Commission เน้นย้ำความหมายดังกล่าว
เหตุ “เกือบสูญเสีย” นี้จึงไม่ใช่อุบัติการณ์ที่จำกัดขอบเขตว่ายังไม่ถึงผู้ป่วย และไม่ได้ผูกติดกับระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยา ที่จำแนกตาม NCC MERP แต่อย่างใด Joint Commission อธิบายเพิ่มเติมว่า “บางครั้งความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นไม่ได้ก่อให้เกิดอันตรายที่รุนแรง แต่มีนัยสำคัญเพียงพอที่จะพิจารณาเป็น เหตุ “เกือบสูญเสีย” ตัวอย่างเช่น การบริหารยาผิดวิถีทาง เช่น แพทย์สั่งยารับประทานแต่รับคำสั่งคลาดเคลื่อนและบริหารเข้าหลอดเลือดดำ ผู้ป่วยรู้สึกถึงผลกระทบที่เกิดขึ้น แต่ครั้งนี้รอดชีวิตและไม่ได้รับความเจ็บปวดจากอันตรายถาวร นอกจากนี้ Joint commission นำเหตุการณ์ต้องทบทวนผูกติดกับการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (Root Cause Analysis) ว่าเป็นกระบวนการในการระบุปัจจัยพื้นฐานหรือสาเหตุที่ซ่อนอยู่ใต้ความผันแปรของการปฏิบัติงาน รวมทั้งการเกิดอุบัติการณ์หรือมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดอุบัติการณ์ ของ “เหตุการณ์ต้องทบทวน” การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริงนี้ สามารถใช้ในการระบุสาเหตุของเหตุเกือบสูญเสีย เช่นกัน
เห็นด้วยว่าทุกครั้ง แม้จะไม่มองว่าใครจ่ายผิด แต่สุดท้าย คนจ่ายผิดก็ตกเป็นจำเลยอยู่ดี