การรักษาด้วยการสลายนิ่ว (ESWL)ไม่เจ็บครับ โดย ภาณุ อดกลั้น RN, M.Ed ************ บทนำ นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะนิ่วสามารถพบได้ทุกส่วนของระบบทางเดินปัสสาวะ สาเหตุที่พบมีได้มากมาย ได้แก่ 1. พันธุกรรม เช่น โรคไต บางชนิด (RENAL TUBULAR ACIDOSIS) 2. ขาดสารยับยั้งนิ่วในผู้ป่วย (CITRATE PYROPHOSPHATE) 3. อายุ พบนิ่วในกระเพาะปัสสาวะมากในเด็ก และผู้สูงอายุ นิ่วในไตและท่อไตมักพบในผู้ใหญ่ 4. สภาพแวดล้อม และภูมิอากาศ มักพบนิ่วในหน้าร้อน และภูมิอากาศแห้งแล้งมากกว่า 5. การดื่มน้ำและปริมาณปัสสาวะ ผู้ที่ดื่มน้ำน้อย จำนวนปัสสาวะน้อยมีโอกาสพบนิ่วมากกว่า 6. อาหาร บางชนิดมีส่วนสำคัญในการเกิดนิ่ว เช่น นิ่วยูริค จะพบมากขึ้นในผู้ที่ทานโปรตีนมาก เป็นต้น การักษานิ่ว ขึ้นอยู่กับขนาด ตำแหน่ง การอุดตันทางเดินปัสสาวะ รักษาการติดเชื้อ การรักษานิ่วทั่วไป คือ การรักษาทางยา , การดื่มน้ำมาก ๆ , การออกกำลังกาย (ชนิดที่มีการเคลื่อนไหว) การรักษาด้วยการสลายนิ่ว (E.S.W.L) โดยใช้คลื่น SHOCK WAVE เป็นคลื่นกระแทกจากเครื่องซึ่งอยู่นอกร่างกาย ไม่มีบาดแผล ไม่ต้องเสี่ยงต่อการดมยา การรักษาด้วยการส่องกล้อง ผ่านไต ผ่านท่อไต เพื่อสลายนิ่ว คล้องนิ่วออก การผ่าตัดแบบมีบาดแผลเพื่อนำนิ่วออก ยังมีความจำเป็นในบางราย ที่มีนิ่วขนาดใหญ่ การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับตำแหน่งนิ่ว ขนาดนิ่ว การทำงานของไต สภาพของผู้ป่วย ทุกวิธีมีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกัน จึงใช้การพิจารณาผู้ป่วยเป็นราย ๆ เป็นหลัก การทำ ESWL เป็นวิธีการซึ่งไม่ invasive และส่วนใหญ่ไม่ต้องอยู่โรงพยาบาล ศัลยแพทย์ที่ทำการสลายนิ่วจะต้องฝึกฝนและคุ้นเคยกับการใช้ ultrasound หรือ เอกซเรย์ในการหานิ่ว นอกจากนั้นจะต้องตระหนักและรู้จักรักษาภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นได้ในขณะที่ทำการสลายนิ่ว หรือภายหลังการสลายนิ่วได้ ระยะเวลากว่าเศษนิ่วจะหลุดออกมาหมดไม่แน่นอน บางรายต้องสลายนิ่วซ้ำอีกหนึ่งหรือหลายครั้ง ไม่สามารถจะรับรองผลการรักษาได้ทุกราย โดยที่มีอัตรา stone free rate ที่ 3 เดือนประมาณ 75% การที่เศษนิ่วไม่หลุดออกมาในเวลารวดเร็วทำให้ผู้ป่วยบางคนต้องเดินทางมารับการตรวจติดตามผลหลายครั้งซึ่งเป็นการเสียเวลาของผู้ให้การรักษาและเสียทั้งเวลาและค่าใช้จ่ายในการเดินทางแก่ผู้ป่วย การรักษาจึงต้องคำนึงถึงข้อนี้ด้วย แพทย์ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าจะคาดหวังอะไรได้จากการสลายนิ่ว ค่าใช้จ่าย อัตราสำเร็จและความจำเป็นในการติดตามผล นิ่วที่เหมาะสำหรับ ESWL ได้แก่นิ่วที่มีขนาดไม่เกิน 2 ซม. และมี stone burden ไม่มาก ส่วนนิ่วที่ใหญ่กว่านี้จำเป็นต้องใช้วิธีอื่นร่วมด้วยเช่นการผ่าตัดเปิดหรือทำ PCNL ข้อห้ามในการทำ ESWL คือ • มีการอุดกั้นของท่อไตต่ำกว่าจุดที่นิ่วอยู่ อันจะทำให้นิ่วที่แตกแล้วไม่สามารถหลุดลงมาได้ • ไตด้านนั้นไม่ทำงานแล้ว • มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด หรือได้รับยาผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสำหรับการรักษาด้วย ESWL คือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด ผู้ป่วยที่รับยาต้านเกร็ดเลือด เช่น ASA • ผู้ป่วยที่มีการอักเสบติดเชื้อและยังไม่ได้รับการรักษา ไตที่ไม่ทำงาน และมีการอุดกั้นเลยก้อนนิ่วลงไปซึ่งยังไม่ได้รับการแก้ไข • ความดันโลหิตสูงที่ยังควบคุมไม่ได้ • ผู้ป่วยที่กำลังมีครรภ์เพราะจะเป็นอันตรายต่อเด็กในครรภ์ได้ • มี calcified renal artery หรือ aortic aneurysm ภาวะแทรกซ้อนของ ESWL ได้แก่ • ปัสสาวะเป็นเลือด • perirenal hematoma (เกิดได้ราวน้อยกว่า 1 %) • เกิดการอักเสบติดเชื้อ • เศษนิ่วลงมาอุดท่อไต (steinstrasse) ซึ่งเกิดได้ในราว 5% รักษาได้โดย hydration ร่วมกับยาปฏิชีวนะ แต่ถ้ามีเศษนิ่วก้อนโตขวางอยู่จะต้องใช้วิธีอื่นร่วมด้วยได้แก่ percutaneous nephrostomy เพื่อระบายปัสสาวะ และใช้ ureteroscope เข้าไปทำลายเศษนิ่วก้อนที่ขวางอยู่นั้น หรือทำ ESWL ที่ steinstrasse • Pancreatitis • ส่วนผลระยะยาวเช่นการเกิดความดันโลหิตสูง ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ การให้คำแนะนำผู้ป่วยให้ไปปฏิบัติที่บ้าน ให้เน้นในเรื่องของการปฎิบัติตัวเพื่อให้หาย และไม่เกิดเป็นซ้ำดังนี้ • ให้ดื่มน้ำมากกว่าวันละ 8 แก้ว • การดื่มน้ำมะนาววันละแก้วจะเพิ่มระดับ citrate ซึ่งป้องกันนิ่วที่เกิดจากเกลือแคลเซียม • ควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่ม Cola เนื่องจากไปลด citrate • ผู้ป่วยที่มีนิ่วเป็นชนิดอาหารเค็มที่มีเกลือแคลเซียมควรลดเกลือโซเดียมเนื่องจากโซเดียมไปเพิ่มการขับแคลเซียม • ผู้ป่วยที่มีนิ่วเป็นเกลือแคลเซียมควรจะรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมอย่างพอเพียงเนื่องจากแคลเซียมในอาหารจะไปจับกับ oxalate ในอาหาร • ผู้ที่มีนิ่วควรรับประทานอาหารที่มีใยมาก • ให้ลดอาหารโปรตีนเนื่องจากอาหารโปรตีนจะเพิ่มการขับเกลือแคลเซียม ยูริก และoxalate ในปัสสาวะทำให้เกิดนิ่วได้ง่าย • ลดอาหารที่ให้สาร purine สูงเช่นเครื่องใน สัตว์ปีก เบียร์ ถั่ว • สังเกตน้ำปัสสาวะหากมีลิ่มเลือด หรือ แดงจากเกินกว่า 1 สัปดาห์ หรือ ปัสสาวะไม่ออกให้กลับมาพบแพทย์ก่อนกำหนดได้ • รับประทานยาให้ครบตามแผนการรักษาของแพทย์ • ควรออกกำลังกายทุกวัน วันละประมาณ 30 นาทีอย่างต่อเนื่อง สรุป การรักษาโรคนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ ด้วยวิธีการสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทกจาก ภายนอก (Extracorporeal Shock Wave Lithotripter - ESWL) เป็นวิธีการรักษานิ่วที่ทำกันอย่างแพร่หลายมากที่สุด โดยใช้คลื่น SHOCK WAVE แทนการผ่าตัดในการสลายนิ่วเอาก้อนนิ่วออกจากไตระบบทางเดินปัสสาวะ โดย 1) ไม่ต้องผ่าตัด 2) หายเร็ว 3) นอนพักในโรงพยาบาลเพียง 1 วัน 4) เป็นการรักษาแต่ภายนอก 5) เจ็บเล็กน้อย และ 6) ราคาประหยัด ทั้งนี้ คลื่น SHOCK WAVE ผ่านเนื้อเยื่อของร่างกายโดยไม่ทำอันตราย เมื่อคลื่นถูกก้อนนิ่ว จะเกิดรอยร้าวหรือแตกบนก้อนนิ่ว ก้อนนิ่วจะสลายตัว หลังจากใช้เครื่องสลายนิ่ว ราวๆ 1 ชั่วโมงหลังจากใช้เครื่องสลายนิ่ว ก้อนนิ่วจะสลายตัวและขับออกมาตามธรรมชาติ การพยาบาลผู้ป่วยต้องวางแผนไว้ 4 ระยะ คือ 1) การพยาบาลผู้ป่วยก่อนทำการรักษา 2) การพยาบาลผู้ป่วยขณะทำการรักษา 3) การพยาบาลผู้ป่วยหลังทำการรักษา และ 4) การให้คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ได้รับการช่วยเหลือ และ เกิดเป็นนิ่วซ้ำ โดยที่หัวใจสำคัญในการดูแลผู้ป่วยคือประเด็นในเรื่อง ความเจ็บปวด การติดเชื้อ การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ และ การมีปัสสาวะออกเป็นเลือด ทั้งนี้ การดื่มน้ำสะอาดให้ได้วันละ 2-3 ลิตร หรือมากกว่าเป็นวิธีการป้องกันการเกิดนิ่วที่ดีที่ง่ายที่สุด ประหยัดที่สุดและอาจกล่าวได้ว่าดีที่สุดในปัจจุบันหากทำร่วมกับการออกกำลังกายอย่างต่อเนื่อง