การปรับปรุงเวชระเบียน ตามระบบ ของสปสช & พรพ 2552

KM  เรื่อง........การบันทึกเวชระเบียนโรงพยาบาลบ้านฉาง ปี  2552

                จากการที่ สปสช.และพรพ.  กำหนดการประเมินเวชระเบียนในรูปแบบใหม่  ที่มีความละเอียด  ชัดเจนขึ้น  ทั้งนี้

การบันทึกเวชระเบียนแบบเดิมของโรงพยาบาลบ้านฉางยังไม่ครอบคลุมตามแนวทางที่สปสช.และพรพ.  กำหนดขึ้นใหม่  คณะกรรมการทีมเวชระเบียนของโรงพยาบาล  จึงปรับปรุงรูปแบบเวชระเบียนใหม่  ให้เป็นเวชระเบียนที่ชัดเจน  เป็น

เวชระเบียนที่บันทึกได้อย่างมีคุณภาพยิ่งขึ้น  บุคลากรทีมสุขภาพสามารถบันทึกการดูแลผู้ป่วยได้อย่างครอบคลุม  และเป็น

สิ่งที่สื่อสารระหว่างสาขาวิชาชีพได้  ซึ่งการปรับปรุงเวชระเบียนมีดังต่อไปนี้

การจัดเรียงเวชระเบียน ตามระบบ  ของสปสช & พรพ 2552

โรงพยาบาลบ้านฉาง

 

เอกสาร

หมายเหตุ

BCH  1    Summery, สรุปผลการรักษา

ต้องมี

BCH  ½   ใบ  Refer

ถ้ามี  Xerox  ใส่ไว้ด้วย

BCH  2   Informed consent    

ต้องมี

BCH  3  History  [Admit  note]

ต้องมี

BCH  4    Physical Exam

ต้องมี

BCH  5    Progress Note

ต้องมี

BCH  5/1  Consult Record

ถ้ามี

BCH  5/2  Anesthesia  Record    

ถ้ามี

BCH  5/3    Operative notes

ถ้ามี

BCH  5/4    Labour   Record

ถ้ามี

BCH  6       Lab

ต้องมี/   ถ้าไม่มีเขียนไม่มีในใบ  lab 

BCH  6/1    ใบ  Phathology,  EKG [Xerox]

เกี่ยวกับตรวจพิเศษ  อื่น  ๆ 

ถ้ามี

BCH  7   Paramedical  section   

ถ้ามี

BCH   8 /1  - 8/7   NN  เรียงตามลำดับ     

ต้องมี

BCH  8/8  NN  อื่น  ๆ  (ใบ DTX , DF, Diarrhea)

ถ้ามี

 

BCH 1 เป็นใบ In Patient Summary  ได้เพิ่มเติมในส่วนของ  Id  คือคำว่า  

[ ]ไม่มี  [ ] มี

 เพิ่มในส่วนของ Person To Be Notified  คือ Tel…………ของผู้ป่วย  บุคลที่ติดต่อได้ [ ] ไม่มี  [ ] มี ......................................                         

  BCH 2 ปรับปรุงดังนี้

หนังสือแสดงการยินยอม  (Informed  consent)

โรงพยาบาลบ้านฉาง

คำรับรองเหล่านี้ผู้ป่วยที่อายุ 20 ปีขึ้นไป หรืออายุมากกว่า 17 ปี ที่สมรสแล้วจะต้องลงนามด้วยตนเอง  แต่ถ้าอายุยังไม่เกินสิบแปดปี  หรือบกพร่องทางกายและจิต  ต้องเป็นญาติใกล้ชิดเป็นผู้ลงนามและระบุให้ชัดเจนว่าเป็นใคร

 ส่วนที่  1  การรับรองการยินยอม/ไม่ยินยอม  ให้ทำการรักษา

 ข้าพเจ้า (ชื่อผู้ป่วยหรือญาติ)  ........................................................................................เป็น   (  )  ผู้ป่วย  (  )  ญาติ ของ                          ผู้ป่วย .................................................................................

(   )  ยินยอม   ให้ทำการรักษา  (   )   ไม่ยินยอม ให้ทำการรักษา  (   )  อื่น  ๆ  ระบุ  ..................................................

.............................................................................................................................................................................................................

        โดยแพทย์ เจ้าหน้าที่ได้อธิบายรายละเอียด  เหตุผล  วิธีการรักษา  หัตการ  การใช้ยาระงับความรู้สึก ความจำเป็น

ของการรักษา  (  ) ข้อดี  ข้อเสีย..........................  (  )   ผลการรักษา  .........................(  )ระยะเวลาที่รักษา  .....................

(  )   ความสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน.............................ที่อาจเกิดขึ้น  ข้าพเจ้าได้รับฟังคำอธิบายและอ่านข้อความตลอดแล้ว  จึงลงลายมือหรือพิมพ์ลายนิ้วมือไว้เป็นหลักฐาน

ผู้ให้ความยินยอมลงนาม........................................ (  )ผู้ป่วย (  )มาคนเดียว (  )ญาติ บิดา/มารดา/บุตร ระบุ.........ของผู้ป่วย                             (..................................................)                          วันที่ ...........เดือน.........................พ.ศ. .........

ลงนาม...............................................พยาน                            ลงนาม...................................................แพทย์

     (.....................................................)                                                (.....................................................)  

บิดา/มารดา/บุตร  ระบุ..................ของผู้ป่วย                                         ผู้ให้ข้อมูล

                                                                                                  ลงนาม...................................................พยาน

                                                                                                        (.....................................................)   

                                                                                                       พยาบาลวิชาชีพ/ผู้ให้ข้อมูล               

Name of patient…………………………………Age…………ปี    HN……………………………………..

Department of service (Med/Surg/Ped/OB-Gyne/…..)Ward  ……. Bed……Attending Physician……………………

BCH 2 ต่อ   คือ หนังสือแสดงการยินยอมผ่าตัด  (Informed  consent) โรงพยาบาลบ้านฉาง หลังจากนี้ไม่สามารถพิมพ์ลงได้  เนื่องจากความรู้การใช้คอมยังไม่ดีพอ ถ้าทำได้ใน Blog จะลงต่อแต่ถ้าพิมพ์ลงใน blog ไม่ได้จะแจ้งต่อไปค่ะ  ขอบคุณที่อ่านคะ