Palliative care and Medical education

ผมเคยเขียนบทความว่าด้วย palliative care และแพทยศาสตรศึกษาไว้หลายตอน (อาทิ 1, 2, 3...) สาเหตุหนึ่งก็คือในความชอบส่วนตัว ระหว่าง palliative care และ medical education ผมยังลังเลว่าอย่างไหนจะมากกว่ากัน แต่โชคดีที่ได้ทำงานเป็นทั้งครูแพทย์และจากเนื้อหาก็คือ palliative care จึงเท่ากับได้ double-take ไปพลางๆ ณ ขณะนี้ ยังไม่ต้องถึงกับเลือกเอาอย่างใดอย่างหนึ่ง

ผมมีความเห็นมานานแล้วว่า palliative care สามารถเป็น module การศึกษาในหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิตได้ ทั้งในระดับก่อนและหลังปริญญา (graduate and post-graduate) ซึ่งในเนื้อหาจะครอบคลุมทั้งวัตถุประสงค์การเรียนจำเพาะ และในด้านการพัฒนาปรัชญาวิชาชีพและจรรยาบรรณไปด้วยพร้อมๆกัน ผมได้สนทนาเรื่องนี้กับหลายๆคนที่ได้เจอะเจอที่ Sydney นี่ ก็มีความเห็นตรงกัน ทั้ง Dr Vanessa, Dr Philip และ หมอจอห์น รวมทั้งที่ได้สังเกต Roheela กับ Dr Meera ทำงานมาเป็นเวลา 3 อาทิตย์

Bed-side practice and The Investigations

ในทาง palliative care สิ่งหนึ่งที่เราคำนึงถึงตลอดเวลาก็ว่าได้คือ Goals of Care ซึ่งเป็น objectives ในการดูแลรักษาที่ขยับเขยื้อนเคลื่ือนที่ตลอดเวลา ความจริงอย่างหนึ่งที่เราไม่ค่อยรู้ตัวก็คือ โรงพยาบาลเป็นสถานที่อันตรายแห่งหนึ่ง (หรือที่สุดแห่งหนึ่ง) อะไรๆที่เราทำกับคนไข้ทุกอย่างเลย ล้วนแล้วแต่มีความเสี่ยงที่จะทำร้ายคนได้ทั้งสิ้น (รวมทั้งที่เรา "ไม่ทำ" ด้วย) แต่ที่เราทำ (หรือไม่ทำ) ก็ต้องอาศัยหลักแห่งการจัดการความเสี่ยง ก็คือ คุ้มหรือไม่คุ้ม ระหว่างประโยชน์กับโทษ นั่นเอง

ใน case palliative care ประโยชน์จาก intervention และ investigation (การรักษาและการส่งตรวจพิเศษ) หดหายไปเนื่องจากระยะของโรค ถ้าเราเผอเรอคิดเหมือน case ปกติ เราก็อาจจะทำอะไรที่เป็นอัตโนมัติที่มีความเสี่ยงแต่ได้ประโยชน์น้อยแก่คนไข้ ทำให้เกิด burden และความจำกัดของคุณภาพชีวิตไปได้มากทีเดียว จากความจริงข้อนี้ clinical judgement ในการเลือกการรักษาและการส่งตรวจของ palliative care จึงเป็น clinical judgement ที่วางอยู่บนความจำเป็น ความต้องการของคนไข้อย่างแท้จริง ที่แพทย์จะต้องใช้ทั้งความรู้ การแพทย์เชิงประจักษ์ และศิลป์ในการสื่อสารมาใช้ประกอบกัน จึงจะสามารถได้ decision making การตัดสินใจที่ดีที่สุดสำหรับคนไข้และญาติ

ตลอดเวลาที่ผมมาราวน์ bedside ที่ Braeside hospital และไปเยี่ยมบ้านกับ Vanessa สิ่งหนึ่งที่หมอยังทำอยู่เป็นประจำก็คือ short interview และ physical examination (การสัมภาษณ์และการตรวจร่างกาย) ในการเอาข้อมูลมาใช้ประกอบการรักษา เราใช่้ผล lab ต่างๆน้อยกว่า case ทั่วไปอย่างเห็นได้ชัด แต่ก็ไม่ถึงกับไม่ทำ lab ไม่เจาะเลือดเลย เรายังส่ง lab หลายๆอย่างถ้าจำเป็นต่อการรักษาอยู่ รวมทั้ง test อย่างเช่น MRI หรือ Thyroid function test ถ้ามี clinical indication หรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

การตรวจร่างกายคนไข้ด้วย ดู คลำ เคาะ ฟัง มีความสำคัญมาก เพราะสิ่งเหล่านี้ จะช่วยประหยัดการส่งตรวจพิเศษได้หลายอย่าง เช่น การประเมินภาวะท้องมาน การประเมินน้ำท่วมช่องปอด การวัดขนาดตับ ฯลฯ ซึ่งในระยะนี้ เราต้องการคำตอบประเภท "มี หรือ ไม่มี" มากกว่า quantitative ประเภทมีมากเท่าไร ซึี่งต้องการ x-ray หรืออะไรที่มากกว่าการตรวจร่างกายข้างเตียง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เวลาไปเยี่ยมบ้าน bedside clinical skill เป็นสิ่งเดียวที่เรามี และต้องใช้อย่างดีที่สุด

Investigations

เรามักจะไม่แน่ใจว่าเมื่อไรล่ะ เราควรจะส่งตรวจเพิ่มเติม ที่จริงคำตอบง่ายที่สุดก็คือ ถ้าคนไข้ได้ประโยชน์ คือ เราสามารถจะเพิ่มคุณภาพชีวิตของคนไข้ได้ ถ้าผลตรวจนั้นๆมีน้ำหนักในการประกอบการตัดสินใจในการรักษา ปัจจัยสำคัญที่เป็นฐานในข้อนี้ก็คือ Disease Trajectory

Disease Trajectory คืออะไร? disease trajectory ก็คือ "มรรคาการดำเนินโรคของคนไข้" ซึ่งเป็น dynamic chart ว่าอาการและพยากรณ์โรคคนไข้ ณ ขณะนี้ คงที่ ดีขึ้น หรือแย่ลงในความเร็วแบบใด โรคหลายๆโรคทาง palliativec care เป็นโรคเรื้อรัง และการเปลี่ยนแปลงของโรคในระยะต่างๆไม่เหมือนกัน

เราอาจจะหาคำตอบกว้างๆ อย่างเช่น พยากรณ์โรคของคนไข้รายนี้ ณ ขณะนี้ เราจะพูดเป็น "ชั่วโมง หรือเป็นวัน" หรือ "เป็นอาทิตย์ๆ หรือเป็นเดือนๆ" หรือ "เป็นเดือนๆ หรือเป็นปี" เอามาเป็นโจทย์ หรือเป็นตัวตั้ง แล้วก็คิดประกอบตามนี้ โดยไม่ลืมที่จะนำเอาความคิดเห็นของตัวผู้ป่วยเองและญาติมาประกอบด้วย

ลองเอาสภาวะใส่ลงไป เช่น คนไข้มะเร็งปอด มีการกระจายไปกระดูกสันหลังและมีความเสี่ยงที่จะเกิดไขสันหลังกดทับและเป็นอัมพาต ถ้าเราประเมินดูแล้ว คนไข้รายนี้เป็น terminal case และได้พูดคุยกับญาติ การรักษา impending cord compression ในรายนี้ อาจจะเป็นเพียงการรักษาให้ยาแก้ปวดให้พอเพียง การช่วยเรื่องตำแหน่ง ท่าทาง และการ empower ญาตกับคนไข้ แต่ถ้าคนไข้อาจจะเป็น small cell lung carcinoma ที่ตอบสนองต่อเคมีบำบัดค่อนข้างดี ในรายนี้เราก็จะเลือกทำ MRI เพื่อดูตำแหน่งรอยโรคที่กระดูกสันหลัง และปรึกษาหมอรังสีรักษาในการพิจารณาฉายแสงเพื่อบรรเทาอาการ ในกรณีที่ยากและละเอียดอ่อนที่สุด เห็นจะเป็นถ้าคนไข้อยู่ในกลุ่มกลางๆ ที่เราอาจจะต้องนำเอาข้อมูลทั้งหมดมาคุยกัน และอธิบายแก่คนไข้และญาติอย่างละเอียดว่าจะเอาอย่างไรดี และพร้อมที่จะปรับการรักษาให้ได้ตามสิ่งที่เกิดขึ้น

ความรู้ด้าน disease trajectory นี้ เป็นทั้ง evidence-based medicine (การแพทย์เชิงประจักษ์) และจากประสบการณ์ของแพทย์ที่ต้องสะสมมานานประกอบกัน การพูดคุยกับคนไข้และญาติให้เข้าใจมีความสำคัญมาก

สิ่งหนึ่งที่ผมสังเกต และไม่แน่ใจในบริบทของบ้านเรา ตรงนี้พวกเราอาจจะต้องนำมาคิดเอง ใคร่ครวญกันเอง ก็คือ cost-effectiveness ในปัจเจกบุคคลนั้น เป็นสิ่งที่คำนึงถึงน้อยมากใน practices เป็นอะไรที่เกิดขึ้นในระดับรัฐบาล หรือระดับนโยบาย แต่คนที่อยู่ใน clinical practice ทำหน้าที่ที่ดีที่สุด และให้เกิดประโยชน์ต่อคนไข้มากที่สุด ตรงนี้จะทำให้เกิด real figure of financial demand ที่แท้จริงขึ้นมา รัฐบาลจะต้องไปหาเงินมาเท่านี้ๆ เพราะถ้า burden ทาง financial เข้ามามีอิทธิพลต่อ clinical judgement ในปัจเจกบุคคลเมื่อไร ก็จะเกิด compromize และความเสี่ยงต่อ social justice ว่ามีการเหลื่อมล้ำตำ่สูงของการปฏิบัติ เมื่อคนไข้มี หรือ ไม่มีเงินทันที

ดังนั้น palliative chemotherapy ก็เช่นกัน ถ้ารัฐบาลพิจารณาจาก evidence-based แล้ว คิดว่า OK ในระดับโรงพยาบาล ก็สามารถสั่งยาไปได้อย่างรวดเร็ว ตาม clinical indication หรือในรายกระดูกสันหลังกดทับก็เช่นกัน ถ้าคุ้มปุ๊บ ก็ส่ง MRI เป็นมาตรฐานการรักษาก่อนฉายแสง ไม่ต้องคิดว่า case palliative care เราฉายแสงแบบไม่ต้อง​ MRI ก็แล้วกัน เพราะเราอาจจะ compromize efficiency ของการรักษาเราเอง กลายเป็นประหยัดเงินแต่ก็ไม่ได้ช่วยอะไรคนไข้ หรือเมื่อคนไข้ที่ที่ disease trajectory ดี เมื่อมี infection เราก็ให้ antibiotics เหมือนกับคนไข้ธรรมดาๆ ไม่ได้ discriminate ว่า case นี้ให้ไป ก็อยู่อีกแค่ 6 เดือน 8 เดือนเท่านั้น เพราะคิดเช่นนี้เป็นการทำให้ Ethics เกิดการ blur และมีผลกระทบต่อ professionalism มากในเบื้องหน้า

ใน palliative care ที่ทำเป็นระบบ ทุกคนมี empathy และยุติธรรม นั่นก็คือ เมื่อถึงคราวตัวเรา หรือคราวพ่อเรา แม่เรา เราก็จะทำแบบเดียวกัน หรือถูกทำแบบเดียวกัน เป็น social justice ซึ่งเป็นหนึ่งใน domains สำคัญของ professionalism ที่เราควรจะมีมาตรฐานต่อสังคม รัฐบาลหรือ independent body มีหน้าที่ที่จะประเมินและให้นโยบายที่ชัดเจนว่า จะเอา หรือไม่เอา treatment และ investigation แบบไหน และมีความชัดเจนว่าเพราะอะไร มีหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง เป็นการแสดงความโปร่งใสต่อสังคม