นิราศซิดนีย์ 17: Reflection (4) palliative care and medical education


Palliative care and Medical education

ผมเคยเขียนบทความว่าด้วย palliative care และแพทยศาสตรศึกษาไว้หลายตอน (อาทิ 1, 2, 3...) สาเหตุหนึ่งก็คือในความชอบส่วนตัว ระหว่าง palliative care และ medical education ผมยังลังเลว่าอย่างไหนจะมากกว่ากัน แต่โชคดีที่ได้ทำงานเป็นทั้งครูแพทย์และจากเนื้อหาก็คือ palliative care จึงเท่ากับได้ double-take ไปพลางๆ ณ ขณะนี้ ยังไม่ต้องถึงกับเลือกเอาอย่างใดอย่างหนึ่ง

ผมมีความเห็นมานานแล้วว่า palliative care สามารถเป็น module การศึกษาในหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิตได้ ทั้งในระดับก่อนและหลังปริญญา (graduate and post-graduate) ซึ่งในเนื้อหาจะครอบคลุมทั้งวัตถุประสงค์การเรียนจำเพาะ และในด้านการพัฒนาปรัชญาวิชาชีพและจรรยาบรรณไปด้วยพร้อมๆกัน ผมได้สนทนาเรื่องนี้กับหลายๆคนที่ได้เจอะเจอที่ Sydney นี่ ก็มีความเห็นตรงกัน ทั้ง Dr Vanessa, Dr Philip และ หมอจอห์น รวมทั้งที่ได้สังเกต Roheela กับ Dr Meera ทำงานมาเป็นเวลา 3 อาทิตย์

Bed-side practice and The Investigations

ในทาง palliative care สิ่งหนึ่งที่เราคำนึงถึงตลอดเวลาก็ว่าได้คือ Goals of Care ซึ่งเป็น objectives ในการดูแลรักษาที่ขยับเขยื้อนเคลื่ือนที่ตลอดเวลา ความจริงอย่างหนึ่งที่เราไม่ค่อยรู้ตัวก็คือ โรงพยาบาลเป็นสถานที่อันตรายแห่งหนึ่ง (หรือที่สุดแห่งหนึ่ง) อะไรๆที่เราทำกับคนไข้ทุกอย่างเลย ล้วนแล้วแต่มีความเสี่ยงที่จะทำร้ายคนได้ทั้งสิ้น (รวมทั้งที่เรา "ไม่ทำ" ด้วย) แต่ที่เราทำ (หรือไม่ทำ) ก็ต้องอาศัยหลักแห่งการจัดการความเสี่ยง ก็คือ คุ้มหรือไม่คุ้ม ระหว่างประโยชน์กับโทษ นั่นเอง

ใน case palliative care ประโยชน์จาก intervention และ investigation (การรักษาและการส่งตรวจพิเศษ) หดหายไปเนื่องจากระยะของโรค ถ้าเราเผอเรอคิดเหมือน case ปกติ เราก็อาจจะทำอะไรที่เป็นอัตโนมัติที่มีความเสี่ยงแต่ได้ประโยชน์น้อยแก่คนไข้ ทำให้เกิด burden และความจำกัดของคุณภาพชีวิตไปได้มากทีเดียว จากความจริงข้อนี้ clinical judgement ในการเลือกการรักษาและการส่งตรวจของ palliative care จึงเป็น clinical judgement ที่วางอยู่บนความจำเป็น ความต้องการของคนไข้อย่างแท้จริง ที่แพทย์จะต้องใช้ทั้งความรู้ การแพทย์เชิงประจักษ์ และศิลป์ในการสื่อสารมาใช้ประกอบกัน จึงจะสามารถได้ decision making การตัดสินใจที่ดีที่สุดสำหรับคนไข้และญาติ

ตลอดเวลาที่ผมมาราวน์ bedside ที่ Braeside hospital และไปเยี่ยมบ้านกับ Vanessa สิ่งหนึ่งที่หมอยังทำอยู่เป็นประจำก็คือ short interview และ physical examination (การสัมภาษณ์และการตรวจร่างกาย) ในการเอาข้อมูลมาใช้ประกอบการรักษา เราใช่้ผล lab ต่างๆน้อยกว่า case ทั่วไปอย่างเห็นได้ชัด แต่ก็ไม่ถึงกับไม่ทำ lab ไม่เจาะเลือดเลย เรายังส่ง lab หลายๆอย่างถ้าจำเป็นต่อการรักษาอยู่ รวมทั้ง test อย่างเช่น MRI หรือ Thyroid function test ถ้ามี clinical indication หรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

การตรวจร่างกายคนไข้ด้วย ดู คลำ เคาะ ฟัง มีความสำคัญมาก เพราะสิ่งเหล่านี้ จะช่วยประหยัดการส่งตรวจพิเศษได้หลายอย่าง เช่น การประเมินภาวะท้องมาน การประเมินน้ำท่วมช่องปอด การวัดขนาดตับ ฯลฯ ซึ่งในระยะนี้ เราต้องการคำตอบประเภท "มี หรือ ไม่มี" มากกว่า quantitative ประเภทมีมากเท่าไร ซึี่งต้องการ x-ray หรืออะไรที่มากกว่าการตรวจร่างกายข้างเตียง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เวลาไปเยี่ยมบ้าน bedside clinical skill เป็นสิ่งเดียวที่เรามี และต้องใช้อย่างดีที่สุด

Investigations

เรามักจะไม่แน่ใจว่าเมื่อไรล่ะ เราควรจะส่งตรวจเพิ่มเติม ที่จริงคำตอบง่ายที่สุดก็คือ ถ้าคนไข้ได้ประโยชน์ คือ เราสามารถจะเพิ่มคุณภาพชีวิตของคนไข้ได้ ถ้าผลตรวจนั้นๆมีน้ำหนักในการประกอบการตัดสินใจในการรักษา ปัจจัยสำคัญที่เป็นฐานในข้อนี้ก็คือ Disease Trajectory

Disease Trajectory คืออะไร? disease trajectory ก็คือ "มรรคาการดำเนินโรคของคนไข้" ซึ่งเป็น dynamic chart ว่าอาการและพยากรณ์โรคคนไข้ ณ ขณะนี้ คงที่ ดีขึ้น หรือแย่ลงในความเร็วแบบใด โรคหลายๆโรคทาง palliativec care เป็นโรคเรื้อรัง และการเปลี่ยนแปลงของโรคในระยะต่างๆไม่เหมือนกัน

เราอาจจะหาคำตอบกว้างๆ อย่างเช่น พยากรณ์โรคของคนไข้รายนี้ ณ ขณะนี้ เราจะพูดเป็น "ชั่วโมง หรือเป็นวัน" หรือ "เป็นอาทิตย์ๆ หรือเป็นเดือนๆ" หรือ "เป็นเดือนๆ หรือเป็นปี" เอามาเป็นโจทย์ หรือเป็นตัวตั้ง แล้วก็คิดประกอบตามนี้ โดยไม่ลืมที่จะนำเอาความคิดเห็นของตัวผู้ป่วยเองและญาติมาประกอบด้วย

ลองเอาสภาวะใส่ลงไป เช่น คนไข้มะเร็งปอด มีการกระจายไปกระดูกสันหลังและมีความเสี่ยงที่จะเกิดไขสันหลังกดทับและเป็นอัมพาต ถ้าเราประเมินดูแล้ว คนไข้รายนี้เป็น terminal case และได้พูดคุยกับญาติ การรักษา impending cord compression ในรายนี้ อาจจะเป็นเพียงการรักษาให้ยาแก้ปวดให้พอเพียง การช่วยเรื่องตำแหน่ง ท่าทาง และการ empower ญาตกับคนไข้ แต่ถ้าคนไข้อาจจะเป็น small cell lung carcinoma ที่ตอบสนองต่อเคมีบำบัดค่อนข้างดี ในรายนี้เราก็จะเลือกทำ MRI เพื่อดูตำแหน่งรอยโรคที่กระดูกสันหลัง และปรึกษาหมอรังสีรักษาในการพิจารณาฉายแสงเพื่อบรรเทาอาการ ในกรณีที่ยากและละเอียดอ่อนที่สุด เห็นจะเป็นถ้าคนไข้อยู่ในกลุ่มกลางๆ ที่เราอาจจะต้องนำเอาข้อมูลทั้งหมดมาคุยกัน และอธิบายแก่คนไข้และญาติอย่างละเอียดว่าจะเอาอย่างไรดี และพร้อมที่จะปรับการรักษาให้ได้ตามสิ่งที่เกิดขึ้น

ความรู้ด้าน disease trajectory นี้ เป็นทั้ง evidence-based medicine (การแพทย์เชิงประจักษ์) และจากประสบการณ์ของแพทย์ที่ต้องสะสมมานานประกอบกัน การพูดคุยกับคนไข้และญาติให้เข้าใจมีความสำคัญมาก

สิ่งหนึ่งที่ผมสังเกต และไม่แน่ใจในบริบทของบ้านเรา ตรงนี้พวกเราอาจจะต้องนำมาคิดเอง ใคร่ครวญกันเอง ก็คือ cost-effectiveness ในปัจเจกบุคคลนั้น เป็นสิ่งที่คำนึงถึงน้อยมากใน practices เป็นอะไรที่เกิดขึ้นในระดับรัฐบาล หรือระดับนโยบาย แต่คนที่อยู่ใน clinical practice ทำหน้าที่ที่ดีที่สุด และให้เกิดประโยชน์ต่อคนไข้มากที่สุด ตรงนี้จะทำให้เกิด real figure of financial demand ที่แท้จริงขึ้นมา รัฐบาลจะต้องไปหาเงินมาเท่านี้ๆ เพราะถ้า burden ทาง financial เข้ามามีอิทธิพลต่อ clinical judgement ในปัจเจกบุคคลเมื่อไร ก็จะเกิด compromize และความเสี่ยงต่อ social justice ว่ามีการเหลื่อมล้ำตำ่สูงของการปฏิบัติ เมื่อคนไข้มี หรือ ไม่มีเงินทันที

ดังนั้น palliative chemotherapy ก็เช่นกัน ถ้ารัฐบาลพิจารณาจาก evidence-based แล้ว คิดว่า OK ในระดับโรงพยาบาล ก็สามารถสั่งยาไปได้อย่างรวดเร็ว ตาม clinical indication หรือในรายกระดูกสันหลังกดทับก็เช่นกัน ถ้าคุ้มปุ๊บ ก็ส่ง MRI เป็นมาตรฐานการรักษาก่อนฉายแสง ไม่ต้องคิดว่า case palliative care เราฉายแสงแบบไม่ต้อง​ MRI ก็แล้วกัน เพราะเราอาจจะ compromize efficiency ของการรักษาเราเอง กลายเป็นประหยัดเงินแต่ก็ไม่ได้ช่วยอะไรคนไข้ หรือเมื่อคนไข้ที่ที่ disease trajectory ดี เมื่อมี infection เราก็ให้ antibiotics เหมือนกับคนไข้ธรรมดาๆ ไม่ได้ discriminate ว่า case นี้ให้ไป ก็อยู่อีกแค่ 6 เดือน 8 เดือนเท่านั้น เพราะคิดเช่นนี้เป็นการทำให้ Ethics เกิดการ blur และมีผลกระทบต่อ professionalism มากในเบื้องหน้า

ใน palliative care ที่ทำเป็นระบบ ทุกคนมี empathy และยุติธรรม นั่นก็คือ เมื่อถึงคราวตัวเรา หรือคราวพ่อเรา แม่เรา เราก็จะทำแบบเดียวกัน หรือถูกทำแบบเดียวกัน เป็น social justice ซึ่งเป็นหนึ่งใน domains สำคัญของ professionalism ที่เราควรจะมีมาตรฐานต่อสังคม รัฐบาลหรือ independent body มีหน้าที่ที่จะประเมินและให้นโยบายที่ชัดเจนว่า จะเอา หรือไม่เอา treatment และ investigation แบบไหน และมีความชัดเจนว่าเพราะอะไร มีหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง เป็นการแสดงความโปร่งใสต่อสังคม

หมายเลขบันทึก: 243951เขียนเมื่อ 22 กุมภาพันธ์ 2009 17:06 น. ()แก้ไขเมื่อ 13 เมษายน 2012 22:25 น. ()สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (7)

Palliative care  จะเหมือนนโยบายนมโรงเรียนมั้ยครับ

ไมไ่ด้ติดตามครับ คุณกวิน ขอขยายความหน่อยได้ไหมครับ ขออภัย

นโยบายนมโรงเรียน นี้มีขึ้นเพื่อให้เด็กไทยได้กินนม แบบประเทศญี่ปุ่น จะได้มีร่ายกายสูงใหญ่ เป็นนโยบายในยุค พณฯ ชวน หลีกภัย มีการสานต่อนโยบาย ในยุค นายก ทักษิณ ชินวัตร และมีประเด็นการร้องเรียนในยุคนายก อภิสิทธิฯ ว่า นโบบายนมโรงเรียน น่านั้นมีปัญหาการทุจริต เพราะ นมบูด นมไม่มีมาตรฐาน

ขอบคุณที่ขยายความเรื่องนโยบายนมให้ฟังครับ

แต่คงต้องขอให้ขยายเพิ่มอีกนิดนึงเรื่อง palliative care กับนโยบายนมนะครัย ว่ามันจะมาเหมือนกันตอนไหน

นโยบายนมโรงเรียน เกิดจากความคิดที่ดี แต่ในทางปฏิบัติเกิดปัญหาขึ้นมาเพราะโดนกลไกทางการเมืองแทรกแทรง เพื่อผลประโยชน์ของพวกพ้อง ผมว่าอนาคตของนโยบาย palliative care ก็อาจจะเหมือนนโยบายนมโรงเรียนครับ

ฝรั่งเน้นเรื่อง  4 M's   (Man ,Money ,Material และ Management) M ที่ควรเพิ่มเข้าไปก็คือ Moral เพราะนโยบายที่เกี่ยวข้องด้วยเงิน ก็เกี่ยวข้องด้วยกิเลสด้วย

นโยบายดีๆ เมื่อเข้าสู่กระบวนการปฏิบัติมักให้ผลที่ตรงกันข้าม? อาจารย์คิดจะพัฒนาเรื่อง palliative care ต้องหัดคิดแบบนักการเองด้วยนะครับ โดยคิดว่า ถ้าตัวเองเป็นนักการเมืองจะแสวงหาผลประโยชน์จาก นโยบาย palliative care ได้อย่างไร จากนั้นก็ หาแนวทางป้องกัน

มาแลกเปลี่ยนเท่านี้ก่อนครับเท่าที่คิดออก

กวิน

ขอบคุณครับ

ฝรั่งที่คิด และทำเรื่อง palliative care ก่อนที่เราทำมาประมาณ​ 50 ปีนี่ อาจจะไม่ใช่ฝรั่งที่หมกมุ่นกับ 4 M's มากนัก นั่นแปลว่าคงจะมีฝรั่งหลายประเภทในโลกนี้

ฝรั่งคนที่มีอิทธิพลในวงการ palliative care และผลักดันจนกลายเป็น standard medical specialist มีหลายคน คนหนึ่งได้แก่ Dame Cicely Saunders เธอเคยเป็นพยาบาลครับ แต่งงานกับสามีชาวโปลิช (Poland) แต่แล้วสามีเธอก็ป่วย เป็นมะเร็งบ้าง เป็นโรคอะไรบ้าง เสียชีวิตไป ทั้งหมด 4 คน ทั้งๆที่เธอได้พยายามช่วย พยายามดูแลอย่างเต็มที่ จนเธอขวนขวายไปเรียนจนจบหมออีกสาขาหนึ่ง แล้วมาเปิด hospice ที่แรกที่กรุงลอนดอน คือ St'Christopher ตั้งแต่ประมาณปี 60s และอีกเกือบสิบปีต่อมาที่ palliative care ขยับเข้าสู่ mainstream ของ medical training จนในปัจจุบัน ประเทศอังกฤษ ไม่เพียงมีแต่ hospice เท่านั้น ยังมี specialist hospice สำหรับเด็กโดยเฉพาะ ซึ่งเป็นสาขาจำเพาะของ palliative care อีกกว่า 200 แห่งทั่วประเทศ

ที่ออสเตรเลียก็คล้ายๆกัน Sister's Charity เป็นมูลนิธิทางคาธอลิกที่ได้อุทิศตนเองให้กับการดูแลคนไข้อนาถา รวมทั้งคนไข้ dying มากว่าร้อยปี ตั้งแต่ยังไม่มีคำว่า palliative care ตอนนั้นคนดูแลคนไข้ใกล้ตายเป็นคนอีกกลุ่มหนึ่ง ที่ไม่ได้เกี่ยวกับ medicine โดยตรง และที่ palliative care service flourishes ในประเทศออสเตรเลียไม่ได้เกิดขึ้นโดยนักการเมืองผลักดัน แต่เป็นการที่ประชาชนส่วนหนึ่ง ได้ประโยชน์ first hand ว่าการได้รับบริการ palliative care สำหรับญาติๆของเขาก่อนเสียชีวิตนั้น เป็นเรื่องที่ดีมาก จนเป็นการบอกต่อ ปากต่อปาก เกิดกระแสสังคม จนในที่สุดนักการเมืองถึงต้องเอา palliative care ลงไปใน mainstream manifesto เป็นกฏหมายของประเทศ และเกณฑ์ และ quality standard ก็ตกมาเป็นของมือ Union ของประชาชนที่ต้องการจะตายอย่างมีศักดิ์ศรีอย่างไร

ถ้าเราจะเรียนเรื่องกฏหมายที่มี Ms มีฝรั่งหลายประเทศที่พอจะสอนเราได้ โดยเราไม่ละอายที่จะมีครูเป็นฝรั่งมังค่า เพราะเขา "ทำได้" จริงๆ

ผมเห็นด้วยว่าในประเทศไทยอาจจะมีการ approach ไม่เหมือนกันเสียทีเดียว แต่คงจะไม่ใช่เพราะ lack thereof Morality ของมาตรฐานฝรั่ง แต่เป็นเพราะอะไรที่เป็นบริบทของเรามากกว่า แต่สิ่งหนึ่งที่ส่วนตัวผมคิดว่า น่าจะคงไว้ก็คือ การคิดระบบและมาตรฐาน palliative care ที่มาจากความต้องการของคนไข้ มากกว่าคิดแบบนักการเมือง

เพราะอะไร?

เพราะว่าเราคิดอย่างไร เราจะเป็นอย่างนั้นแหละครับ ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดในตอนนี้ก็คือ คนธรรมดาๆไม่มีใครที่สามารถจะมีจินตนาการด้านการคดโกงได้เท่าคนที่ตั้งอกตั้งใจพัฒนาตนเอง ความรู้่ skill ความฉลาดแกมโกงทั้งหมดลงไปในการโกง กฏหมายต่างๆที่รัฐบุรุษสุดยอดไม่รู้จักกี่ยุค กี่สมัย คิดขึ้นมา พยายามป้องกันแล้ว ป้องกันอีก ก็ยังมีจุดโหว่ในสายตาของคนพวกนี้ เมื่อไหร่ที่เราตามทัน และคิดเท่าทันทั้งหมด ผมเกรงว่าเราอาจจะเป็น "คนอย่างมัน" ไปแล้วเท่านั้น

แล้วจะทำอย่างไรดี

ผมคิดว่านโยบาย palliative care ควรจะมาจากศรัทธาในมนุษย์ก่อนครับ ว่ามนุษย์ทุกคน ควรมีชีวิตที่มีคุณภาพ และคุณภาพนี่้รวมทั้งการมองคนในความดีที่มีอยู่ให้ได้ ไม่ว่าจะเป็นคนติดเหล้า ติดยาเสพติด หรือเลวร้ายมาจากไหน คนเหล่านี้ควรจะตายดีได้อย่างไร ถ้าเราขาดความเชื่อ ความศรัทธาใน palliative care concept ตรงนี้ สิ่งที่เกิดขึ้นจะเป็น palliative care ฉบับ cynical หรือฉบับคลางแคลงใจในมนุษย์ และจะเกิด discriminative legislation เกิดขึ้น คือ กฏหมายที่เน้นด้านระแวง มากกว่ากฏหมายที่เกิดจากความรัก ความเมตตา ความเห็นอกเห็นใจ

ผมคิดเช่นนี้ ผมคงจะเป็นนักการเมืองไม่ได้ และไม่เคยคิดจะเป็น ดังนั้น สุดท้าย palliative care ในประเทศไทยจะเป็นเช่นไร ก็คงจะไม่ได้ขึ้นกับผมกระมัง น่าจะขึ้นแรงผลักที่แท้จริง คือ แรงมวลชน ที่ได้รับการศึกษา และเข้าใจว่า เราแต่ละคนมีหน้าที่ต่อสังคมอย่างไร และควรจะมองสังคมอย่างไร

ฟังดูเหมือนความฝันลมแล้งๆ แต่นั่นแหละครับ ผมถึงไม่ได้เป็นนักการเมืองไงล่ะครับ อิ อิ

โอ๊ะ .. โอ ..

เวรกรรมแท้ทีเดียว .. ขออนุญาตนะคะ

ตั้งแต่รู้จัก " palliative care" มาแค่เท่าทุกวันนี้ก็ยังไม่เคยคิดระแวง ไม่คิดระวังอะไรอย่างคุณกวินว่าเลย .. ทั้งที่ปกติเป็นคนขี้ระแวงค่ะ

อนุญาตให้อภิปรายได้มั้ยคะ? topic มันเป็น Med ed ด้วยน่ะค่ะ

ตัวอย่างเช่น ... คิดไม่ออกเลย .. จริงๆ

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท