Multidisciplinary Care

ใน hospice นอกเหนือจากการราวน์ที่ไม่เร่งร้อนและพูดคุยกับญาติและคนไข้ค่อนข้างเยอะแล้ว ยังมี activity ที่น่าสนใจมากคือ multidisciplinary case briefing

ที่ Braeside hospital ที่ผมมาอยู่นี่ และอีก hospice หนึ่งที่ผมพึ่งไปเยี่ยมมาคือ Sacred Heart Hospice (ซึ่งจะมีเรื่องราวรายละเอียดมาเล่าต่างหาก) ต่างก็มีกิจกรรมพิเศษที่ว่านี้

Braeside Hospital หรือ hospice ที่ผมมาดูงานอยู่

Sacred Heart Hospice เป็น Hospice  เก่าแก่ที่สุดแห่งหนึ่งของ Australia ตั้งอย่ที่ 170 Darlinghurst road, NSW ใกล้ๆกับสถานีรถไฟ KingCross และข้ามถนน Victoria ไปก็จะเป็นโรงพยาบาล St. Vincent ที่เป็นผู้บริหาร hospice แห่งนี้ด้วย

Sacred Heart Hospice มีขนาดใหญ่กว่า Braeside hospital เป็นตึก 4 ชั้น และมี ward อยู่ชั้นบนสุด 2 ward ประมาณ 40 เตียงเป็น palliative care และอีก 25 เตียงเป็น rehabilitation ward รวมเป็น 65 เตียง

ทุกๆอาทิตย์ บุคลากรผู้ดูแลคนไข้ palliative care ขององค์กร จะเข้ามารวมกันในห้องประชุม และทำการราวน์แห้ง (คือจาก note จากความทรงจำ) คนไข้แต่ละคนในอาทิตย์ที่ผ่านมา ใน hospice แต่ละที่จะมีบุคลากรที่เป็น root force คือ หมอ พยาบาล community nurse, social service (นักสังคมฯ), นักกายภาพ (physiotherapist), นักอรรถบำบัด (speech therapist), นักอาชีวบำบัด (occupational therapist) ที่คอยช่วย rehabilitation ซึ่งแต่ละที่ก็จะมีคนไม่เท่ากัน

เนื่องจากบุคลากรที่เข้ามาร่วมดูแล จะมี perspective หรือมุมมองต่อคนไข้่คนเดียวกันไม่เหมือนกัน แตกต่างกันไปตาม specialist ของตนเอง หรือความสนใจของตนเอง เมื่อทุกคนเอามุมมองของตนเองมาเล่า ทั้งกลุ่มก็สามารถมองเห็นได้ชัดเจนมากขึ้นเกี่ยวกับคนไข้่แต่ละราย

ในการประชุม multidisciplinary case discussion นี้ จะมีการราวน์ตั้งแต่ dead case ในช่วงอาทิตย์ที่แล้วจนถึงปัจจุบัน (รวมทั้ง case ที่พึ่งเสียชีวิตเมื่อเช้่า) แต่ไม่เชิง style morbidity & mortaility conference ที่เราคุ้นเคย เพราะทุกคนที่ตายใน hospice นั้น ค่อนข้างจะถูกพยากรณ์ล่วงหน้าไว้นานแล้ว ดังนั้นสิ่งที่พูดกันใน dead case ก็คือ "คนไข้ตายดีหรือไม่"

ซึ่งนำมาซึ่งอีกบุคลากรหนึ่งที่เราไม่มี คือ bereavement services หรือผู้ดูแลเรื่องภาวะการปรับตัว การเศร้าโศกของครอบครัวหลังการตาย ผู้ที่ทำหน้าที่ bereavement service จะต้องเริ่มงานตั้งแต่ก่อนที่คนไข้จะเสียชีวิต เพื่อที่จะ detect ว่าครอบครัวมี risk ที่จะเกิด pathological grief หรือการปรับตัวที่ไม่ดีหลังจากที่คนไข่้เสียชีวิตหรือไม่ ถ้ามีควรจะมี intervention อย่างไร การบริการของ bereavement service จะขยายไปถึงช่วงหลังคนไข้ตายด้วย ซึ่งแล้วแต่ที่

Bereavement Service

สิ่งหนึ่งที่อาจจะเป็นเรื่องใหม่ของการแพทย์เมืองไทยก็อาจจะเป็นเรื่อง system approach ในเรื่อง dead and dying รวมทั้ง bereavement service นี่เอง ญาติและผู้ดูแลคนไข้่ในระยะ terminal จะต้อง cope กับการดูแลระยะสุดท้าย ซึ่งบางครั้งจะทำให้เกิดความรู้สึกหมดหวัง และท้อแท้ ไม่รู้ว่จะทำอย่างไรดี หรือจะช่วยอะไรให้แก่คนที่ตนเองรักได้ในระยะสุดท้าย หรือบางครั้งคนไข้เป็นผู้ดูแลครอบครัว และมีส่วนสำคัญใน normal activity มาโดยตลอด เมื่อจากไปครอบครัวจะเกิดการปรับสมดุลใหม่ ที่จะต้องดำรงชีวิตอยู่โดยปราศจากคนไข้ตลอดไป

bereavement service ทำหน้าที่ให้รอยต่อตรงนี้เป็นไปอย่างราบรื่นที่สุด หน้าที่ของ bereavement service ไม่ได้มีวัตถุประสงค์ให้ญาติปราศจากความเศร้าเสียใจ เพราะนั่นเป็นเรื่องปกติที่คนทุกคนจะเสียใจ เมื่อมีการพรากจาก มีการตายเกิดขึ้น ในสภาวะปกติ bereavement และ grief จะเกิดขึ้นและคนในครอบครัวก็จะค่อยๆปรับตัวทีละน้อย จนในที่สุด ก็สามารถอยู่ต่อไปได้เป็นปกติ มีบางกรณี เมื่อสมาชิกบางคนในครอบครัวอาจจะมีปัญหาในการปรับตัวต่อการจากไปของคนไข้ ทำให้มีอาการ depression และโศกเศร้าเสียใจ จนรบกวนต่อ normal function ของตนเอง และต่อสังคม บางครั้งมีสาเหตุที่ป้องกันได้ อาทิ guilt ที่ไม่ได้มีส่วนช่วยเหลือคนไข้ในระยะสุดท้าย ที่เราอาจจะจัดให้มีกิจกรรม bedside บางอย่างแก่ญาติ หรือการลดความทรมานให้หมดไปหรือเหลือน้อยที่สุด แต่บางครั้งก็เป็นที่ personality ของญาติ หรืออยู่ที่ relationship ระหว่างญาติและคนไข้ก่อนหน้านี้ และการมี reconciliation สำหรับความสัมพันธ์ที่ว่านี้ก่อนที่คนไข้จะหมดสติ หรือจากไปเช่นไร ดังนั้น วัตถุุประสงค์ของ bereavement service ก็คือทำให้รอยต่อที่ว่านี้เป็นไปอย่างราบรื่น มีภาวะแทรกซ้อนน้อยที่สุด

bereavement service ยังมีบางส่วนที่เกี่ยวโยงกับ spirituality ของคนไข้และญาติ และรวมไปถึงกิจกรรมทางศาสนา อาทิ การสารภาพ (confession) การให้อภัย การขอโทษ การมีพิธีกรรมทางศาสนา (พุทธ คริสต์ มุสลิม ฯลฯ) หลายๆโรงพยาบาลมี chapel หรือคล้ายๆกับโบสถ์ขนาดเล็กในบริเวณโรงพยาบาล ที่ญาติ หรือคนไข้ อาจจะไปใช้บริการ ตามความเชื่อของตนเอง และช่วยด้าน spirituality หรือ bereavement & grief ได้มากพอสมควร

 

 

ในการราวน์ hospice แบบ multidisciplinary ทำให้เกิดความ unique หลายประการ

  1. More understanding the patients คนไข้แต่ละคนมี individualistic perspective และเป็นหลายมิติของสุขภาวะ เวลา health professionals ดูคนไข้ เรามักจะดูคนไข้จากมุมมองที่เราทำงาน มุมมองของหมอ ของพยาบาล ของนักสังคมสงเคราะห์ ของเภสัช ของนักจิตวิทยา ของนักกายภาพ ของพยาบาลชุมชน เมื่อเราได้ยินเรื่องราวหลายๆมุมมอง ข้อมูลทั้งหมด เปรียบเสมือน jigsaws จำนวนมากค่อยประกอบกันเป็นชีวิตที่มีสีสันของคนไข้แต่ละราย
    • มีพูดถึงคนไข้รายหนึ่ง ลุง Bich ซึ่งเป็นมะเร็งแพร่กระจาย มา admit เรื่องปวด และกำลังจะ discharge นักกายภาพคนหนึ่งก็บอกว่า "ไม่แน่ใจว่าแกจะเดินที่บ้านได้ดีพอแล้วรึยัง" หมอกับพยาบาลก็บอกว่า "แกเดิน OK ใน ward และไปห้องน้ำเองได้" พยาบาล community ก็ถามว่าได้สักกี่ก้าว หมอก็บอกไปว่า "ประมาณ 10 ก้าว จากเตียงแก" พยาบาล community ก็บอกว่า "ที่บ้าน แกคงจะต้องเดินประมาณ 20 ก้าว จากเตียงไปถึงห้องน้ำ" ตกลง เราก็ discuss และสรุปว่า เป้าหมายก่อนกลับบ้านของลุง Bich คือ เดินได้ 20 ก้าว โดยไม่ collapse และไม่ painful เกินไป เป้าหมายอันนี้จะไม่เกิดขึ้นได้เลย ถ้าหากข้อมูลทุกอย่าง ตั้งแต่ performance ของนักกายภาพ กาประเมินของหมอและพยาบาล และข้อมูลที่บ้านคนไข้จาก community nurse มาประกอบกัน
    • คนไข้หลายๆคน จะมีเรื่อง psychosocial และเรื่องเงิน เรื่ิองงบ มาเกี่ยวข้อง ในบางสาขาเราต้องใช้ information จากนักสังคมสงเคราะห์ที่จะมีความเข้าใจเกี่ยวกับเรื่อง pension (เงินบำนาญจากรัฐ) เรื่อง visa เรื่อง immigration (ที่นี่มีเรื่อง multinationality and multiraciality ค่อนข้างเยอะ คนไข้หลายคนไม่ใช่ aussie และต้องการให้ญาติ อาจจะเป็นลูก ภรรยา หรือสามี มาจากต่างประเทศ มาดูแล หรือมารับตัวกลับบ้าน) ข้อมูลเหล่านี้ทำให้การวางแผน discharge หรือระยะเวลาที่ต้องอยู่ใน รพ. มีความแม่นยำและถูกต้องมากขึ้น
  2. Equity of caring members เนื่องจากทุกคนมีข้อมูลบางอย่าง ที่มีประโยชน์ในการดูแลคนไข้ ทั้งทีมรู้สักว่าเป็นส่วนหนึ่งของเจ้าของไข้ และเข้าใจมองเห็นความสำคัญของงานของตัวเอง ว่าเป็นส่วนหนึ่งของสุขภาวะของคนไข้อย่างชัดเจน ตอนที่ผมฟังเขารายงาน case เขาจะแจก chart ไปให้ทุกคนเลย ทั้งหมอ พยาบาล นักสังคม ฯลฯ แล้วก็ช่วยกัน present case แต่ละคนจะมีความคุ้นเคย และ "รู้จัก" คนไข้ในทางใดทางหนึ่ง และได้ให้ข้อมูลแก่กลุ่ม
  3. Holistic Care is possible มิติต่างๆของคนไข้ถูก "ผู้เชี่ยวชาญ" ดูแลโดยตรง และถูกวางแผนได้อย่างเหมาะสม บางทีข้อมูลที่หมอควรรู้ ก็จะมาจากพยาบาล หรือมาจากนักกายภาพ ข้อมูลที่ relevant ต่อคนไข้ ถูกทำมา pool ที่ส่วนกลางและทุกคนได้มี share ในการนำไปใช้ประโยชน์มากที่สุด
    • โดยเฉพาะอย่างยิ่ง dead case round เนื่องจากการตายเป็นสภาวะหนึ่งที่เป็นที่ยอมรับ แต่ในขณะเดียวกัน ทีมก็จะหวังว่าคนไข้ทุกคน "ตายดี" ซึ่งรวมไปถึงการติดต่อญาติ การที่ญาติได้ทำในสิ่งที่ตนเองคิดว่าสำคัญต่อคนไข้และครอบครัว ถ้ามีปัญหาหรืออุปสรรค ทีมก็จะคุยกันว่าเกิดจากอะไร และควรจะทำอะไรต่อไป
    • มีอยู่ case หนึ่ง เป็นคนจีน เป็นมะเร็งลำไส้ แพร่กระจาย ที่จริงที่มา admit คราวนี้ ก็เพื่อจะคุมอาการให้ดี และเราคาดว่าแกจะอยู่ได้เป็นอาทิตย์ ถ้าไม่เป็นเดือนๆ แต่ที่ญาติขอมา admit ก็เพราะว่าแกมีลูกชายอยู่คนหนึ่ง กำลังจะแต่งงาน ตอนแรกวางแผนไว้ว่าจะแต่งงานอีก 6 เดือนข้างหน้า แต่คุยกับหมอแล้ว คิดว่าอาจจะอยู่ไม่ถึง ดังนั้นครอบครัวจึงเลื่อนมาแต่งงานในวันอาทิตย์หน้า และขอมาพักที่ hospice สักอาทิตย์หนึ่งล่วงหน้า เพื่อแกจะได้พักเต็มที่ ปรากฏว่าเย็นวันศุกร์ แกมีอาการแย่ลง liver function test ก็ปรากฏว่าแกมีอาการตับวายมากขึ้นจากการแพร่กระจายของมะเร็ง ในที่สุดเราก็ให้ยาเต็มที่ และส่งแกใน ambulance กลับบ้านตอนคืนวันเสาร์ เพื่อจะได้รีบจัดงานแต่งงานในวันอาทิตย์ แต่ปรากฏว่าแกอยู่ได้ไม่ถึง เสียชีิวิตที่บ้านในคืนวันเสาร์นั่นเอง case นี้ก็เป็นอะไรที่เราไม่ได้คาดคิดมาก่อนว่าจะเกิดขึ้นแบบนี้

ในการทำ multidisciplinary round จะเสร็จในเวลาประมาณสองชั่วโมงเท่านั้น ทำอาทิตย์ละครั้ง ที่ Braeside hospital จะทำตอนบ่ายวันจันทร์ และที่ Sacred Heart Hospice จะทำตอนบ่ายวันอังคาร เป็น in-patients round และยังมี community case round อีก meeting หนึ่ง ซึ่งจะมีข้อมูลเพิ่มเติมจากคนไข้ที่ discharge ไปอยู่ที่บ้าน ว่าเป็นอย่างไร เป็นอีก meeting หนึ่งต่างหาก