ที่วอร์ดพิเศษวอร์ดหนึ่ง มี Incident Fall 4 ราย ในระยะเวลา 3 เดือน จากการทำ KM วิเคราะห์ได้สาเหตุ และ แนวทางแก้ไข คือ
- ทั้ง 4 ราย อยู่ในกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงที่ต้องเฝ้าระวัง
- ส่วนใหญ่เกิดเหตุการณ์ในช่วงหัวรุ่ง ญาติกำลังหลับสนิท
- ผู้ป่วยเกรงใจญาติ จึงปีนลงเตียงโดยไม่ปลุกญาติ
- ไม้กั้นเตียงของเตียงไฟฟ้า กั้นเฉพาะส่วนกลางของเตียง ผู้ป่วยสามารถปีนลงด้านศีรษะ หรือปลายเตียงได้
- มี 1 ราย หกล้ม เนื่องจากผ้าถุงหลุด
แนวทางแก้ไข
- ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต้องประเมิน Morse Fall Scale ทุกราย
- การ Assess ผู้ป่วย ควรเจาะลึกในเรื่องการขับถ่าย และการนอนหลับด้วย เพื่อนำมา วางแผนการดูแลให้เข้ากับ Life Style ผู้ป่วย
- ปรับระดับเตียงไฟฟ้าให้ต่ำสุด
- ให้พยาบาลมีการส่งเวรต่อกันทุกเวร
- ให้มีป้ายหน้าห้องพิเศษ เพื่อสื่อสารให้ทุกคนทราบ เป็นการกระตุ้นให้มีการเฝ้าระวัง
- มีการปรับผ้าถุงจากเดิม เป็นผ้าถุงแบบยางรูดที่เอว
- ให้นำเชือกที่ยืดได้ หรือมีการเย็บผ้า เพื่อผูกรัดระหว่างหัวเตียงกับขอบไม้กั้นเตียง และปลายเตียงกับขอบไม้กั้นเตียง
- นำนวัตกรรมของวอร์ด Neuro ซึ่งมีคุณเกษิณี เป็นหัวหน้าวอร์ด มาใช้ คือให้คาดสายระฆังไว้ด้านปลายเท้าผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยลุกจะปีนลงจากเตียง ตัวผู้ป่วยถูก สายระฆัง ทำให้มีเสียงดัง ญาติผู้ป่วยจะได้ตื่น
- ช่วงเวรดึก ญาติหลับ เจ้าหน้าที่จะพาผู้ป่วยไปปัสสาวะ ตาม Life Style ที่ Assess ได้ เพื่อให้ผู้ป่วยได้ปัสสาวะก่อนโดยไม่ต้องรอปวด เป็นการป้องกันทางหนึ่ง
- มีการติดตามผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงทุกรายว่า ได้รับการดูแลตามข้อตกลงข้างต้นหรือไม่ ( ได้ผลประการใดค่อยนำเสนอผลให้ทราบ )
สรุป ควรมีการประเมิน การนำวิถีการดำเนินชีวิตของผู้ป่วยที่บ้าน นวัตกรรมจากที่อื่นมาใช้ น่าจะช่วยป้องกันการผลัดตก หกล้ม ในผู้ป่วยได้
