ลายสัปดาห์ที่ผ่านมามีปรากฎการณ์ที่ทำให้ผมรู้สึกได้ถึงปัญหาที่จะตามมากับการทำงานประจำอย่างแน่นอน นั่นคือ ผลผลิตลำไยของบ้านเรามีปริมาณมาก ลำไยมีคุณภาพดี มีราคาถูก รัฐบาลกำลังระดมสรรพกำลังในการช่วยเหลือเกษตรกรผู้ปลูกลำไยอย่างเต็มที่ นอกเหนือจากการส่งเสริมการส่งออกแล้ว ยังมีการประชาสัมพันธ์ให้คนไทยหันมาบริโภคลำไยกันมากขึ้น  ทั้งรูปแบบของลำไยสด ลำไยแปรรูป และเมนูลำไยแบบไทย ๆ ที่อร่อยชวนรบประทาน  มีการกระจายลำไยราคาถูกไปยังทุกตำบล  ดูแล้วน่าจะเป็นเรื่องดีที่เกษตรกรจะได้รับประโยชน์จากการส่งเสริมสนับสนุนดังกล่าว  ซึ่งก็ดีจริง ๆ ครับ  แต่ที่ว่าเป็นปัญหากับงานของผมเพราะลำไยและผลไม้ที่มีรสหวานอื่น ๆ อีกหลายชนิดมีบทบาทเป็นคู่ต่อสู้ที่น่ากลัวมากของพวกเรา ในฐานะคนที่ต้องดูแลผู้ป่วยเบาหวานนั่นเอง

จริงอย่างที่คาดไว้ เพราะเมื่อถึงเวลาผมก็พบว่าคนไข้หลายต่อหลายรายไม่สามารถคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเป้าหมายได้ ทั้งที่หลาย ๆ เดือนก่อนคุมได้ดีมาตลอด 

ทั้งที่เราเคยกำหนดเป้าหมายของการรักษา แนะนำและตกลงกันไว้เกี่ยวกับวิธีการดูแล โดยเฉพาะความสำคัญของการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย และการใช้ยา  ดูเหมือนว่าคนไข้หลายรายได้ผิดสัญญาที่ได้ตกลงกับเรา

เมื่อตั้งคำถามว่า"เกิดอะไรขึ้นในเดือนนี้ ทำไมคุณลุงถึงคุมระดับน้ำตาลไม่ได้" หลายคนจะรีบตอบจนลนลานว่าไม่รู้  ไม่ได้ทำอะไร ไม่ได้กินอะไรมากเลย  คอยระวังอย่างเต็มที่แล้ว  บางรายถึงกับรีบบอกว่าทุกวันนี้เขาแทบจะอดตายอยู่แล้ว ไม่รู้ทำไมถึงคุมไม่ได้ พยายามอธิบายจนหลายนาที สรุปว่าหาไม่พบต้นเหตุของการคุมน้ำตาลไม่ได้ (เป็นอันหมดเวลาเพราะต้องรีบสั่งยาและตรวจรักษารายต่อ ๆ ไปที่รออยู่) บางรายมีญาติหรือเพื่อนมาฟังอยู่ด้วก็อาจจะช่วยบอกให้ว่า เห็นเขากินโน่นกินนี่ เห็นมีลำไยเป็นของว่าง เห็นมีขนมกินไม่ขาดมือ.....เป็นอันหักหน้าเพื่อนต่อหน้าเรา...

ภาระงานที่ต้องพบผู้ป่วยจำนวนมากในระยะเวลาจำกัด ประกอบกับการที่ผู้ป่วยเรื้อรังหลายรายไม่สามารถควบคุมโรคให้อยู่ในเป้าหมาย ซ้ำยังพบว่าผู้ป่วยยังปกปิดข้อมูลไม่ยอมรับปัญหา มักจะทำให้เราอึดอัดและหงุดหงิดได้ง่าย ๆ ผลที่ตามมาคืออาจเกิด"การปะทะ" กันขึ้นได้  นี่คือความจริง และเป็นความจริงที่เกิดขึ้นได้บ่อย ๆ และเป็นต้นเหตุสำคัญที่พวกเราจำนวนมากไม่ชอบดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง แม้ต้องทำก็ทำแบบไม่เต็มใจ

ตัวอย่างของ"การปะทะ" อาจจะเป็นคำพูด "จะยอมตายมากกว่ายอมอดใช่ไหม?" ... "อยากเป็นโรคไตวายใช่ไหม?"... "ไม่อยากอยู่กับลูกหลานนาน ๆ ใช่ไหม?"...

สิ่งที่ตามมาจาก"การปะทะ"ที่มักพบเสมอ ๆ คือ คนไข้รายนี้จะไม่กลับมาพบอีกเลย หรือถ้ามาอีกเขาจะนิ่ง ไม่พูดอะไร ไม่เล่าอะไรอีกเลย คอยฟังและรับยาอย่างเดียว อาจจะกลับมาอีกครั้งพร้อมโรคแทรกซ้อนให้เราแก้ยาก ๆ  คงเป็นการยากที่จะให้เขาสามารถควบคุมโรคได้อีกต่อไป ดังนั้นผมจึงคิดว่าการรักษาระดับความสัมพันธ์อันดีระหว่างเราและผู้ป่วยโรคเรื้อรังเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในเบื้องต้น ที่จะทำให้เขาปฏิบัติตามแผนการรักษาและสามารถควบคุมโรคได้

โดยส่วนตัวแล้วได้ลองใช้เทคนิค ๒ ประการในการรักษาความสัมพันธ์นี้และมักใช้ได้ผลดี

ประการแรกคือการ "การเปิดประตู" ให้เขาเล่าปัญหาโดยไม่แสดงออกถึงการตัดสินถูกผิด  เพื่อให้ได้ข้อมูลที่แท้จริงโดยเขาไม่รู้สึกอึดอัดที่จะเล่า ทั้งนี้เชื่อว่าคนไข้ส่วนใหญ่กังวลที่จะเล่าความจริงเรื่องที่เขาไม่สามารถปฏิบัติตามแผนการรรักษาให้เราฟัง เขาจึงเงียบ หรือพูดเรื่องอื่น ๆ ไม่เข้าประเด็นที่แท้จริง  เช่นในระยะนี้เรามักเปิดประเด็นทักทายว่า " ช่วงนี้ลำไยอร่อยราคาถูก คนไข้ของเราหลายคนจึงคุมน้ำตาลไม่ได้ คุณลุงว่าเป็นอย่างนั้นไหม?"  .... "เป็นธรรมดาที่ผู้ป่วยหลายรายจะคุมเบาหวานไม่ได้ในช่วงนี้เพราะลำไย ของคุณลุงอยู่ในกลุ่มนี้ด้วยไหม?".... "ช่วงนี้เรามีเรามีข้าศึกสำคัญร่วมกันคือลำไย คุณลุงได้สู้ศึกหรือยัง?"

ประการที่ ๒ คือ "การร่วมวางแผนและการต่อรอง" ทั้งนี้เราช่วยเสนอทางเลือก เช่น การเพิ่มขนาดยา การปรับเมนูอาหารแลกเปลี่ยน  การเพิ่มกิจกรรมออกกำลังกาย.... ให้เขาเลือกในทางที่เขาสนใจและเหมาะกับเขาที่สุด  แล้วค่อยกลับมาดูผลกันใหม่ในครั้งหน้า

ทั้งสองประการนี้เมื่อใช้ไปแล้วพบว่าไม่ทำให้เราเสียเวลามากนัก ได้ผลคุ้มค่า เพราะไม่เกิดการปะทะ  ไม่ทำให้เขาขาดนัด ส่วนใหญ่ควบคุมโรคได้ดีหรืออย่างน้อยก็ไม่เลวร้ายไปกว่าเดิม ที่สำคัญคือไม่ทำให้เราเครียดและอึดอัด ไม่ทำให้เราเบื่อต่อการทำงานเพราะได้คิดหาคำพูดใหม่และทางเลือกใหม่มาใช้ตลอดเวลาเหมือนเห็นงานใหม่เสมอ ๆ

ผมเคยอ่านพบบทความเกี่ยวกับการปฏิบัติตามแผนการรักษา (Medical Adheren) หลายเรื่อง แต่ในความเป็นจริงก็ลองเอามาใช้ได้บางเรื่องเท่านั้น เพราะเชื่อว่าจุดเริ่มต้นสำคัญของ Medical Adheren คือปฏิสัมพันธ์ที่ดีระหว่างคนไข้และบุคลากรากรแพทย์