Medication Error in Anesthesia : เริ่มด้วยทีม

 

เมื่อหลายเดือนก่อน ฉันและน้องๆในทีมได้คุยกันอย่างไม่เป็นทางการ  เรื่องของการเกิดอุบัติการณ์ความผิดพลาดจากการให้ยาทางวิสัญญีที่ยังมีอัตราสูงอยู่มาก...เราจะปล่อยให้เกิดอยู่อย่างนี้  แล้วปล่อยให้ทุกคนคิดว่า...มันก็เป็นอย่างนี้แหละโดยไม่มีใครรับผิดชอบอย่างจริงจัง ...ได้หรือ?...

จะว่าไปแล้ว  เรามิได้เริ่มต้นที่ศูนย์  เราเคยดูแลเรื่องนี้มาด้วยกัน  แล้วเราจะปล่อยให้มันวนเวียนกลับมา...พลาดกันแล้ว...พลาดกันอีก(แม้มันจะไม่เกิดอันตรายรุนแรง)ได้อย่างไร

...โครงการเก่าที่เราเคยทำทิ้งไว้เป็นบทเรียน  ก็ยังพอให้มีร่องรอยไว้เรียนรู้...

จะยากอะไรกัน  หากเราจะเริ่มทำกันจริงๆจังๆ..แบบ R2R กันสักยก

 

...จากการเล็งเห็นความสำคัญของงานนี้  เราตกลงร่วมกัน...ว่าเราจะช่วยกันทำงานนี้ให้สำเร็จลุล่วงให้จงได้  แม้หลายๆคนจะมองว่ามันเป็นเรื่องยาก  เราได้สมาชิกอาสาสมัคร(ด้วยใจ)เพิ่มมาอีก

 

เราตกลงกันว่าเราจะไม่ตำหนิกันและกัน

เราจะคิดเชิงบวก...เราจะช่วยกันวิเคราะห์และหาทางแก้ไข  ป้องกัน

เราตกลงกันว่า เราจะทำอย่างทุ่มเท  แม้ไม่ได้รับการตอบแทนด้วยอะไรเลย

...และนี่คือทีมงาน

กฤษณา  สำเร็จ,  ปริณดา  พรหมโคตร, อติพร  เหล่าอัน, พิกุล  มะลาไสย์,

นที  มณีวรรณ์, รุ่งทิวา  วาชัยยง, วิลาวัลย์   สมดี, ทิพยวรรณ มุกนำพร,

อังสนา   ภูมิแดง, สมพร  สร้อยบับ,  พญ.สุกัญญา ภักดีสงคราม,  ศศิวิมล  พงศ์จรรยากุล

ที่ปรึกษา ศ.สมบูรณ์ เทียนทอง, อ. อุ้มจิต วิทยไพโรจน์, อ.ปิยพร บุญแสงเจริญ

 

 

[krutoiting]

แวะมาเยี่ยม มาเรียนรู้ค่ะ ขอบคุณค่ะ

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีค่ะ krutoi

• ขอบคุณค่ะที่แวะมาทักทาย  ยินดีที่ได้รู้จักค่ะ

 

[ครูอ้อย แซ่เฮ]

สวัสดีปีใหม่ค่ะ เพื่อนรัก

สุขภาพกายและใจแข็งแรงสมบูรณ์นะคะ

[ประกาย~natachoei ที่~natadee]

มาชื่นชมผลงานคะ ขอให้ประสบผลสำเร็จคะ

[วิไลรัตน์ มะโนราช]

เป็นกำลังใจให้พี่ๆ APN ทุกท่านกับการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลของวิชาชีพของเรานะคะ

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

ขอบคุณครูอ้อยเพื่อนรักค่ะ

• ขอให้มีความสุขปีใหม่เช่นกันค่ะ

[ใบบุญ]

สวัสดีปีใหม่ค่ะ ขอให้คุณกฤษณา สำเร็จ ครอบครัวและทุกคนรอบกายมีความสุข สดชื่น ไร้โรคา สมหวังในสิ่งดีๆตลอดปีนะคะ

ดีๆค่ะเรื่องที่เล่า เริ่มจากคิดเชิงบวก และพูดเชิงบวก ค่ะ

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีค่ะ พี่ใบบุญ

• ขอน้อมรับพรด้วยความเคารพค่ะพี่
• ขอบคุณนะคะ

[รัชนี ไตรยะวงศ์]

สวัสดีค่ะพี่กฤษณา

• แนวคิดนี้หนูอยากพัฒนามานานแล้วแต่ติดตรงที่ราคาของที่จะนำมาเป็นวัสดุ ช่วยแนะนำเอาแบบประหยัดแล้วใช้ได้ดี
• ตอนนี้กะลังคลำทางอยู่ค่ะเพราะน้องที่จบจากศิริราช พูดกันจังว่าสลากยาของเขาทั้งสะดวกใช้ สีสันชัดเจนและราคาแพงมาก อุ้ย..อันหลังนี่ดิ ทำให้ไม่กล้าคิดต่อเลย
• ตอนนี้ทำแบบสติ้กเกอร์พื้นขาว(แบบว่าเบิกจากพัสดุได้มีสีเดียว)ที่สามารถปริ้นจากคอมได้แต่ติดตรงสีที่ต้องการความแตกต่าง อาจต้องใช้สติ้กเกอร์สีต่างๆ มาติดไว้ที่บนสลาก หรือป่าวน้า.. มันจะยุ่งยากมั้ย 
•  ช่วยแนะนำด้วยค่ะ ขอบคุณค่ะ

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีค่ะ คุณรัชนี - ไตรยะวงศ์

• ขอโทษมากๆเลยค่ะที่ไม่ได้ตอบ
• ของวิสัญญี รพ.ศรีนครินทร์ ม.ข.ได้จัดทำโดยติดต่อบริษัทเอง  เอาสีที่เป็นมาตรฐานของ ASAเป็นไกด์...ตกชิ้นละ 25สตางค์ค่ะ  หากเทียบต่อการรับบริการแต่ละครั้งของผู้ป่วยมาดมยาสลบ ตกอยู่ที่ราคาราว 5บาทซึ่งหากเทียบกับความเสี่ยงที่อาจเกิดกับผู้ป่วยแล้วก็คือความคุ้มค่ะ
• ขอบคุณนะคะ

[เขียนเมื่อ 6 ก.พ. 2554 09:35 น. 6 ก.พ. 2554]

เป็นวิสัญญีอยู่เชียงใหม่ค่ะพี่ช่วยแนะนำแนวทางการทำlabel ยาด้วยค่ะเพราะที่นี่ก็มีปัญหาเหมือนกัน

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีคะ คุณวรรณิภา นุสุภะ

ตอนนั้นเราอิงมาตรฐานนี้ค่ะ STATEMENT ON THE LABELING OF PHARMACEUTICALS FOR USE IN ANESTHESIOLOGY(Approved by ASA House of Delegates on October 27, 2004) แล้วนำมาดัดแปลงนิดหน่อย โดยแบ่งสีตามประเภทของยาที่ใช้ตามนี้ค่ะ

1. กลุ่มยานำสลบเช่น STP, Propofol : ใช้พื้นสีเหลืองค่ะ
2. Tranquilizers และ major tranquilizers  : ใช้พื้นสีส้ม
3. Narcotics :  ใช้พื้นสีน้ำเงิน
4. Muscle Relaxants : ใช้พื้นสีแดง
5. Vasopressors : ใช้พื้นสีม่วง
6. Anticholinergic Agents : ใช้พื้นสีเขียว

ได้เก็บเป็นผลงานวิจัยไปรอบหนึ่งแล้วค่ะ

จริงๆแล้วมีในรายละเอียดของสีตามมาตรฐานอีกมากค่ะ แต่ในบ้านเราหาบริษัทที่ทำให้ลำบากมาก ต้องดัดแปลงเป็นสีที่ใกล้เคียงมาตรฐานค่ะ

ผลลัพธ์เรื่องการอ่านชื่อยาผิดหมดไปค่ะ แต่เรื่องความผิดพลาดก็ยังมีในกลุ่มผู้ป่วยเด็กค่ะ..เรากำลังปรับอีกรอบ

ลองอ่านผลงานที่แนบมาให้ดูนะคะ