การพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน

การพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาระบบภูมิคุ้มกัน

บทที่ 2

การพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน

(Nursing Care of Persons with Immunity Problems)

ภาณุ  อดกลั้น *

**********************

เนื้อหาวิชาในบทนี้กล่าวถึงเนื้อหา 4 ส่วน ดังนี้

                1.   ระบบภูมิคุ้มกัน(Immune System)  

                2.   ภูมิคุ้นกันบกพร่อง (Immunodeficiency)

                3.   ภูมิต้านเนื้อเยื่อตนเอง (Autoimmunity)

                4.   ภูมิไวเกิน (Hypersensitivity)

จุดประสงค์การเรียนรู้       เมื่อจบวิชานี้ นักศึกษาสามารถ

                1. เชื่อมโยงแนวคิดและหลักการพยาบาล แบบองค์รวมแก่บุคคลที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกติของภูมิคุ้มกันได้

2.    วิเคราะห์กลไกการเกิดปัญหาสุขภาพของบุคคลเกี่ยวกับความผิดปกติของภูมิคุ้มกันได้

                3. ประเมินภาวะสุขภาพและวิเคราะห์ความรุนแรง ของปัญหาสุขภาพบุคคลเกี่ยวกับความผิดปกติของภูมิคุ้มกันได้

                4. ใช้กระบวนการพยาบาลในการแก้ปัญหาสุขภาพ เกี่ยวกับความผิดปกติของภูมิคุ้มกันด้วยความเอื้ออาทรโดยคำนึงถึงสิทธิมนุษยชนและหลักจริยธรรมได้

              5.  เลือกใช้ทรัพยากรเทคโนโลยีที่เหมาะสม ผสมผสานภูมิปัญญาท้องถิ่นมาใช้ในการ

พยาบาลบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกติของภูมิคุ้มกันได้ โดยมุ่งเสริมสร้างศักยภาพของบุคคลในการดูแลตนเอง

 

 

 

 

 

 

* อาจารย์พยาบาล   กลุ่มวิชาการพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพ    วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี    อุดรธานี

 

สรุปเรื่องระบบภูมิคุ้มกัน (The Immune System)

บทนำ

สิ่งมีชีวิต โดยทั่วไปมีระบบป้องกันภัยต่างๆ ที่จะเข้ามาทำ อันตรายต่อ  ร่างกาย

Innate immunity

เป็นระบบภูมิคุ้มกันที่พร้อมจะทำงานได้ทันทีเมื่อมีเชื้อโรคบุกรุก ระบบนี้ ไม่มีความจำเพาะ

เจาะจง และ ไม่มีการจดจำ

Adaptive (acquired) immunity

ภูมิคุ้มกันระบบนี้จะทำงานต่อเนื่องจากระบบแรก (Innate) ระบบนี้มีจุดเด่นคือมีความจำ เพาะ

เจาะจง (Specificity) และ มีการจดจำ สิ่งที่มากระตุ้น (memory) ถ้ามีเชื้อโรคตัวเดิมเข้ามารุกรานอีก จะมีการตอบสนองอย่างรุนแรงและรวดเร็ว

 

 

สรุป

ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายประกอบด้วย Innate และ adaptive immunity ระบบ innate immunity มีความพร้อมที่จะทำงานทันที ไม่มีความจำ เพาะเจาะจง และไม่มีการจดจำ สิ่งที่มากระตุ้นส่วน adaptive หรือ acquired immunity จะต้องใช้เวลาในการตอบสนอง เป็นการทำ งานที่มีความจำ เพาะเจาะจง และมีการจดจำ สิ่งที่มากระตุ้น ทั้งสองระบบนี้จะมีการทำร่วมประสานกันเสมอ

 

อวัยวะและเซลล์ที่เกี่ยวข้องในระบบภูมิคุ้มกัน

(Cells and Organs Involved in the Immune System)

เซลล์ที่เกี่ยวข้องในระบบภูมิคุ้มกัน

Phagocytes

มีคุณสมบัติในการกินและย่อยทำลายสิ่งแปลกปลอมหรือเชื้อไวรัสได้ นอกจากนั้นเซลล์บางพวกในกลุ่มนี้ยังทำ หน้าที่พิเศษคือนอกจากกินและย่อยทำลายแล้ว ยังมีหน้าที่ในการส่งต่อแอนติเจนผ่านเข้าสู่ระบบ Specific immunity ได้แก่ Monocytes, Macrophages, Langehans’ cells, veiled cells, Interdigitating dencritic cells, Kupffer cells เป็นต้น

Lymphocytes

เซลล์เหล่านี้ไม่มีความสามารถในการกินสิ่งแปลกปลอม แต่สามารถตอบสนองและจำกัดสิ่งแปลกปลอมหรือเชื้อโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยอาศัยสารที่เซลล์สร้างขึ้น (humoral mediated) เช่น แอนติบอดี

B-lymphocytes มีต้นกำเนิดจากไขกระดูก และ มีการพัฒนาการไขกระดูก เป็นเซลล์ที่ทำหน้าที่สร้างแอนติบอดี

T lymphocytes มีต้นกำเนิดจากไขกระดูกและไปพัฒนาการที่ต่อมไธมัส ตอบรับการกระตุ้นของแอนติเจนที่ส่งมา มี CD4 cells ประมาณ 65% และ CD8 cells ประมาณ 35% ของ T cells ทั้งหมด

Null Cells มี 15% ซึ่งไม่ถูกจัดเป็น B หรือ T cells ถูกเรียกว่า null cells ซึ่งแยกย่อยลงไปอีก    2 ชนิด คือ killer cells ชนิดที่ต้องพึ่งแอนติบอดี (antibody-dependent cell cytotoxicity, ADCC) และ natural killer cells (NK cells) ชนิดนี้ไม่ต้องพึ่งแอนติบอดี

Cytolysis คือกระบวนการที่ทำให้เซลล์แตก มี 3 ขั้นตอน

ขั้นตอนที่ 1 Recognition and adhesion ขั้นตอนนี้จะมีการเคลื่อนตัวเข้าจับเซลล์

เป้าหมาย ใช้เวลา 2-3 นาที

ขั้นตอนที่ 2 Lethal hit ขั้นตอนนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงที่ผิวของเซลล์เป้าหมาย

ต้องอาศัยแคลเซียมอิออน

ขั้นตอนที่ 3 Osmotic lysis ขั้นตอนนี้จะทำให้มีนํ้าจากภายนอกเข้าไปในเซลล์และ

ทำให้เซลล์แตก ใช้เวลาประมาณ 60 นาที ขั้นตอนนี้ ไม่จำเป็นต้องอาศัย cytotoxic T cells

 

 

Mast cells and Basophils เซลล์กลุ่มนี้มีลักษณะเด่น คือมี granules ขนาดใหญ่ จะวนเวียนอยู่ในกระแสเลือด ส่วน mast cells จะกระจายอยู่ตามเนื้อเยื่อต่างๆ โดยเฉพาะใน connective tissue ที่ผิวของเซลล์เหล่านี้จะมี Fc receptors สำหรับ IgE และสามารถรับการกระตุ้นจาก C3a และ C5a (anaphylatoxins) เมื่อมีการกระตุ้นจะทำให้เกิดการ degranulation ปล่อยสารต่างๆ ออกมา เช่น histamine, slow reacting substance of anaphylaxis (SRS) ซึ่งจะทำให้ มีการเพิ่ม vascular permeability  กล้ามเนื้อเรียบมีการหดตัว เพิ่มนํ้าคัดหลั่งต่างๆ ทำให้เกิดอาการแพ้ นอกจากนั้นยังปล่อยสารเรียก eosinophil และ neutrophil chemotactic factors (ECF และ NCF)

Eosinophils  เป็นเซลล์ที่จัดอยู่ในกลุ่ม granulocytes มีลักษณะพิเศษคือ granules ขนาดใหญ่    สีแดงอิฐ มีอยู่ในกระแสเลือดเพียงเล็กน้อย 1-5% ส่วนใหญ่จะอยู่ตามเนื้อเยื่อ จะพบมากขึ้นในผู้ป่วยโรคแพ้และ โรคพยาธิ

 

อวัยวะที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน

ที่สำคัญมีอยู่ 2 ระดับ คือ

Primary lymphoid organs เป็นอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาการของ lymphocytes

มีอยู่ 2 อวัยวะ คือ      

1)      ไขกระดูก (bone marrow) เป็นแหล่งกำเนิดของเม็ดเลือดชนิดต่างๆ รวมทั้ง lymphocytes

2)      ต่อมไธมัส (thymus) โดยที่ไขกระดูก (bone marrow)พวกหนึ่งจะไปพัฒนาการที่

ต่อมไธมัส (thymus) กลายเป็น T cell และอีกพวกหนึ่งจะพัฒนาการอยู่ที่ ไขกระดูก กลายเป็น B cell

Secondary lymphoid tissues

Lymph nodes ต่อมน้าเหลืองกระจายอยู่ทั่วไปในร่างกาย คอยดักจับสิ่งแปลกปลอมที่จะถูกนำ เข้ามาโดยพวก macrophages ผ่านระบบท่อนํ้าเหลือง

ม้าม (Spleen) เป็นอวัยวะที่มีขนาดใหญ่เป็นที่กำจัดเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุ และคอยตรวจจับสิ่งแปลกปลอมที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือด

MALT (mucosal-associated lymphoid tissues) เป็นบริเวณที่มีพวก lymphoid cells มาอยู่รวมกันเป็นกลุ่ม โดยไม่ก่อตัวเป็น capsule อย่างเช่นต่อมน้าเหลือง พบได้ทั่วไปตามชั้นใต้ระบบช่องเปิดต่างๆ เช่น ในช่องปากได้แก่ tonsils และ Peyer’s patches ตามลำ ไส้เล็ก ตามหลอดลมและภายใต้เต้านม โดยจะฝังตัวอยู่ในชั้น lamina propria

 

 

สรุป

เซลล์ที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันจัดเป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้ดังนี้ Phagocytes เซลล์กลุ่มนี้มี ลักษณะพิเศษคือ ความสามารถในการกินสิ่งแปลกปลอมและย่อยทำลาย ที่สำคัญได้แก่ neutrophils นอกจากนั้นเซลล์ในกลุ่มนี้เป็นตัวเชื่อมระหว่างการทำงานของ innate และ adaptive (acquired) immunity คือเซลล์ในสายของ macrophages ซึ่งภายหลังที่ได้กินสิ่งแปลกปลอมแล้ว จะทำการส่งต่อ แอนติเจนไปยัง lymphocytes ต่อไป จึงได้ชื่อว่า antigen presenting cells (APC) เซลล์ที่มีหน้าที่สำคัญในระบบ adaptive immunity คือ lymphocytes ซึ่งแบ่งเป็นหลายชนิด ที่สำคัญได้แก่ B cells, T cells และ Null cells ในการแยกเซลล์ออกเป็นชนิดต่างๆ กำหนดโดย makers บนผิวเซลล์ได้แก่ CD และโมเลกุลบนผิวเซลล์นั้นๆ ส่วนอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน แบ่งได้เป็นสองระดับคือ primary และ secondary lymphoid organs ระดับต้นเป็นที่สำหรับพัฒนาการของเซลล์ lymphocytes ตัวอ่อนได้แก่ ไขกระดูกสำหรับ B cells และต่อมไธมัสสำหรับ T cells อวัยวะระดับที่สองจะกระจายไปทั่วร่างกาย ได้แก่ ต่อมน้าเหลือง ม้าม และ MALT ภายในฐานเหล่านี้จะประกอบไปด้วยเซลล์ที่สำคัญ        3 ชนิด คือ APC, B และ T cells

 

อิมมูโนโกลบูลิน (Immunoglobulin) มี 4 ชนิด

1. Immunoglobulin G (IgG)

เป็นอิมมูโนโกลบูลินที่มีมากที่สุดในซีรัม โดยพบประมาณ 70-75% ของอิมมูโนโกลบูลินทั้งหมด เป็นอิมมูโนโกลบูลินเพียงชนิดเดียวที่สามารถผ่านรก (placenta) ได้ จึงมีบทบาทสำคัญในการป้องกัน  การติดเชื้อในทารกแรกเกิดในช่วง 2-3 สัปดาห์แรก    มีครึ่งชีวิตยาวนานที่สุด (23 วัน) มักพบ IgG แอนติบอดีต่อเชื้อได้แม้ว่าจะหายจากการติดเชื้อแล้วก็ตาม  IgA เป็นแอนติบอดีบริเวณผิวเยื่อเมือก (mucosal surface) และในสารคัดหลั่ง (seromucous secretions) ต่างๆ เช่น นํ้าลาย นํ้าตา นํ้าในช่อง คอและหลอดลม (tracheobronchial secretions), นํ้าดี โคลอสตรัม (colostum, นํ้านม นํ้าในช่องทางเดินอาหาร (gastrointestinal secretions), และในทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ (genitourinary secretions) secretions ทำหน้าที่ยับยั้งการเกาะติดของเชื้อโรคกับเซลล์บุผิว จึงมีบทบาทสำคัญในการป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย ถือกันว่าเป็น first line of defense

 

 

 

 

2. Immunoglobulin M (IgM)

เป็นอิมมูโนโกลบูลินที่พบในซีรัมของคนปกติ โดยพบประมาณ 5 -10% ของอิมมูโกลบูลินทั้งหมด IgM เป็นอิมมูโนโกลบูลินที่พบได้ก่อนเมื่อได้รับการกระตุ้นด้วยแอนติเจนในครั้งแรก (primary immune response) แอนติบอดีต่อหมู่เลือด (blood group antigens) ในธรรมชาติเป็น IgM IgM ไม่ผ่านรก และสามารถตรึงคอมพลีเมนท์ได้ดีมาก

3. Immunoglobulin D (IgD)

เป็นอิมมูโนโกลบูลินที่พบในซีรัมของคนปกติในปริมาณน้อยมาก IgD มีน้อยกว่า 1% ของอิมมูโนโกลบูลินทั้งหมด ยังไม่ทราบหน้าที่ที่ชัดเจนของมัน แต่พบ IgD ที่เป็นแอนติบอดีต่อแอนติเจนบางชนิด เช่น อินซูลิน  เพนนิซิลิน โปรตีนในนํ้านม ท๊อกซอยด์ของเชื้อโรคคอตีบ แอนติเจนของนิวเคลียส และต่อมธัยรอยด 

4. Immunoglobulin E (IgE)

เป็นอิมมูโนโกลบูลินที่เกี่ยวข้องกับโรคภูมิแพ้ (allergy) ในซีรัมของคนปกติพบ IgE ปริมาณน้อยมาก (17-450 นาโนกรัม/มล) ในผู้ป่วยโรคภูมิแพ้จะพบ IgE มากขึ้นประมาณ 10เท่า หรือมากกว่า กระตุ้นให้ mast cells หลั่งสารพวก vasoactive amines และ chemotactic factors ชักนำ ให้ neutrophils และ eosinophils จากหลอดเลือดมาคั่งและชุมนุมอยู่เพื่อทำลายเชื้อ กลไกดังกล่าวนี้มีความสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อปรสิตต่างๆ

 

คอมพลีเมนต์ (Complement)

คอมพลีเมนต์ (complement) ทำให้เซลล์แบคทีเรียแตก ประกอบด้วยโปรตีนหลายชนิดที่       ทำงานต่อเนื่องกัน การทำงานของระบบคอมพลีเมนต์เป็นส่วนหนึ่งของระบบการป้องกันโรคของร่างกาย แต่ก็อาจทำให้เกิดพยาธิสภาพแก่ร่างกายได้เช่นกัน

การกระตุ้นระบบคอมพลีเมนท์ (Activation of complement)

โดยทั่วไปสารในระบบคอมพลีเมนท์ทุกตัวจะอยู่ในรูปเฉื่อย (inactive form) เมื่อมีการกระตุ้นระบบคอมพลีเมนท์สารเหล่านี้จะเปลี่ยนไปอยู่ในรูปทำงาน (active form) และสามารถทำให้เกิดปฏิกิริยาทางชีวภาพ (biological activity) ต่างๆ  การกระตุ้นระบบคอมพลีเมนท์ แบ่งออกได้เป็น     3 ทาง คือ

1. Classical pathway

2. Alternative pathway

3. Membrane attack pathway

Classical pathway

การกระตุ้นคอมพลีเมนท์ทาง classical pathway ต้องอาศัย antigen-antibody complex โดยเฉพาะชนิด IgG1, IgG2, IgG3 และ IgM การกระตุ้นจะเริ่มจาก C1 ซึ่งจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของ C1 complex ทำ ให้ C1r แตกตัวได้ และถูกทำลายไป ในขณะที่อีกส่วนหนึ่งจะจับกับผิวเซลล์ ทำหน้าที่ย่อย C3

Alternative pathway

เริ่มต้นจากการที่มี C3b จะจับกับ factor B เป็น C3bB complex แล้วจะจับกับผิวของเซลล์แบคทีเรีย และจะถูกย่อยต่อด้วย factor D ซึ่งมีคุณสมบัติเป็นเอนไซม์

Membrane attack pathway

C4b2a3b ที่เกิดจาก classical pathway และ C3bBb3b ที่เกิดจาก alternative pathway รวมตัวกันเป็นโครงสร้างคล้ายท่อ แทรกอยู่ในผนังเซลล์ ทำให้ผนังเซลล์เกิดเป็นรูพรุน และนํ้าสามารถซึมผ่านเข้าไปภายในเซลล์ได้ ทำให้เซลล์บวมและแตกในที่สุด (osmotic lysis)

บทบาทของคอมพลีเมนท์

มีบทบาทที่สำคัญในการทำลายสิ่งแปลกปลอมที่เข้าสู่ร่างกายและทำให้เกิดปฎิกิริยาอักเสบในบริเวณที่มีสิ่งแปลกปลอมนั้น ในขณะเดียวกันก็อาจทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อเยื่อบริเวณนั้น ถ้าเกิดการตอบสนองที่รุนแรงเกินไป ได้แก่

1. Immune adherence  เซลล์หลายชนิดมีตัวรับ (receptor) ที่สามารถจับกับคอมพลีเมนท์ได้ ตัวรับที่สำคัญคือ CR1 ซึ่งพบบนผิวของเม็ดเลือดแดง neutrophils และ monocytes CR1 สามารถจับได้อย่างเหนียวแน่นกับ C3b ดังนั้นสารใดก็ตามที่มี C3b อยู่บนผิวก็จะจับกับเซลล์เหล่านี้ได้โดยอาศัยตัวรับเหล่านี้ เกิดขบวนการเกาะเซลล์ (immune adherence) สำ หรับตัวรับ CR2 จะพบบน B cells และ macrophages สามารถจับกับ C3bi

2. Opsonization  phagocytic cells มีทั้งตัวรับต่อ Fc ของ IgG และ CR1 จึงสามารถจับกับสิ่งแปลกปลอมที่มีแอนติบอดีและ/หรือคอมพลีเมนท์บนผิวได้ และเกิดการโอบกินสิ่งแปลกปลอมเหล่านั้นได้

3. Cytolysis   เมื่อขบวนการกระตุ้นระบบคอมพลีเมนท์ไปจนถึงขั้นสุดท้าย จะทำให้เกิดรูรั่วบนผิวเซลล์ และ ทำให้เซลล์ดังกล่าวแตกได้

4. Chemotaxis  การกระตุ้นระบบคอมพลีเมนท์จะทำให้เกิดสารที่สามารถชักนำ เซลล์ชนิดต่างๆ ให้เคลื่อนที่สู่บริเวณที่มีการกระตุ้นรคอมพลีเมนท์ได้ (chemotactic factors) เช่น C3a, C5a ชักนำ เซลล์ neutrophils, eosinophils และ monocytes

5. Inflammation  C3a และ C5a ยังทำ หน้าที่เป็น anaphylatoxins คือทำ ให้กล้ามเนื้อเรียบหดตัว และ ทำให้ mast cells หลั่งสารบางชนิด สารที่หลั่งออกมานี้ล้วนมีส่วนร่วมในระบบภูมิคุ้มกันเมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้น

ความผิดปกติของระบบคอมพลีเมนท์

เกิดขึ้นได้ทั้ง 2 แบบ คือ

1. ความบกพร่องแต่กำเนิด

ภาวะการบกพร่องของ C3 จะทำให้เกิดความรุนแรงมากที่สุด คนเหล่านี้จะมีการติดเชื้อเรื้อรัง โดยเฉพาะจาก pyogenic bacteria

ภาวะบกพร่องของ C5 มักจะพบการติดเชื้อบ่อยๆ จากเชื้อ Neisseria

ภาวการณ์บกพร่องของ C1 inhibitor พบได้บ่อยที่สุดโรคที่เกิดจากความบกพร่องมาแต่กำเนิดในระบบคอมพลีเมนท์ ทำให้หลอดเลือดมี permeability เพิ่มขึ้น มีอาการบวมเกิดขึ้นที่หน้า กล่องเสียงบวม ทำให้หายใจไม่สะดวก บวมในลำไส้ มีอาการปวดท้อง ท้องเสีย และอาเจียน

2. ความบกพร่องที่เกิดขึ้นภายหลัง

ความบกพร่องชนิดนี้มักเกิดภายหลังจากร่างกายเกิดพยาธิสภาพที่มีสาเหตุอื่นๆ ทำให้ระดับของสารคอมพลีเมนท์ลดลง หรือเพิ่มขึ้นจนเป็นอันตรายต่อร่างกาย เช่น ในผู้ป่วย Systemic Lupus Erythematosus (SLE) จะมีระดับของ C2, C1r หรื