การทำ skin test

การทดสอบการแพ้ทางผิวหนัง (Allergy Skin test)

 ภาณุ  อดกลั้น

 

 บทนำ

การวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคภูมิแพ้นั้น  นอกจากการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว  ยังควรทำการทดสอบภูมิแพ้  เพื่อให้ทราบว่าผู้ป่วยแพ้สารชนิดใดด้วย  ซึ่งอาจทำได้โดยการตรวจเลือด  การทดสอบทางจมูก  (ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้)  หรือการทดสอบทางผิวหนัง  ซึ่งการทดสอบการแพ้ทางผิวหนัง (Allergy  Skin Test)  มีจุดประสงค์เพื่อใช้วินิจฉัยว่า ผู้ป่วยจะมีโอกาสแพ้ยาตัวที่จะทำการทดสอบหรือไม่ โดยทั่วไปแล้วนิยมวิธีการทดสอบทางผิวหนัง  เพราะทำได้ง่ายรวดเร็ว  ให้ผลทันทีและสิ้นเปลืองน้อยกว่า

ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยจากการใช้ยาและมีโอกาสได้ใช้ยาที่เคยมีประวัติการแพ้ไม่ชัดเจน หรือคลุมเครือซึ่งโดยปกติข้อมูลจากการซักประวัติและตรวจร่างกายอาจจะเพียงพอที่จะระบุถึงสาเหตุของโรคได้ แต่ถ้าไม่ชัดเจนการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังจะเป็นวิธีที่จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยและหาสาเหตุว่าผู้ป่วยแพ้อะไร

              ดังนั้นการทำ skin test ควรเลือกทำเฉพาะในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาเท่านั้น ไม่มีความจำเป็นต้องทำ skin test ทุกครั้งกับผู้ป่วยทุกคนที่จะใช้ยาต้านจุลชีพ

 

ความหมายของการทดสอบการแพ้ทางผิวหนัง (Allergy Skin test)

                 การทดสอบการแพ้ทางผิวหนัง คือ การนำน้ำยาสกัดจากสารภูมิแพ้ชนิดต่าง ๆ ที่มีอยู่ในอากาศ เช่น ฝุ่นบ้าน ตัวไรใน ฝุ่น แมลงสาบ เกสรหญ้า วัชพืช เชื้อรา เป็นต้น มาทำการทดสอบที่ผิวหนังของผู้ป่วย เพื่อทำให้ทราบว่าแพ้สารใด วิธีนี้เป็น วิธีที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคภูมิแพ้ที่มีความไวและความจำเพาะสูง ทำง่าย และราคาไม่แพง สามารถทราบผลได้ทันที  ผู้ป่วย สามารถเห็นปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่เกิดขึ้นด้วยตาของตนเอง

 

วัตถุประสงค์ของการทดสอบการแพ้ทางผิวหนัง      

การทดสอบ skin test มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้วินิจฉัยว่าผู้ป่วยจะมีโอกาสแพ้ยาตัวที่ทำการทดสอบหรือไม่ ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยจากการใช้ยาและมีโอกาสได้ใช้ยาที่เคยมีประวัติการแพ้ไม่ชัดเจนและคลุมเครือ

 

 

 

ประโยชน์ของการทดสอบการแพ้ทางผิวหนัง

หลักการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคภูมิแพ้นั้น  สิ่งที่สำคัญนอกเหนือจากการใช้ยา  คือ  การหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้  แต่เนื่องจากรอบตัวคนเรานั้น   มีสารก่อภูมิแพ้อยู่มากมาย  การที่จะหลีกเลี่ยงให้หมดทุกอย่าง  คงทำได้ยาก  แต่ถ้าเราทราบว่าเราแพ้สารใดแล้วหลีกเลี่ยงสิ่งนั้นๆโดยตรง  ก็จะทำให้ผลการรักษาโรคดีขึ้น   นอกจากนั้นในผู้ป่วยที่ต้องทำการรักษาโดยการฉีดวัคซีนภูมิ แพ้ทุกราย  จำเป็นต้องได้รับการทดสอบภูมิแพ้ก่อนว่าแพ้สารใดเพื่อจะได้รักษาด้วยน้ำยาที่ตรงกับสารที่ผู้ป่วยแพ้ด้วย สำหรับประโยชน์ ของการทดสอบการแพ้ทางผิวหนังมีดังนี้

1.       ทำให้ทราบว่าโรคที่ผู้ป่วยเป็น มีสาเหตุจากโรคภูมิแพ้

2.       ทำให้ผู้ป่วยทราบว่าตนแพ้สารก่อภูมิแพ้ชนิดใด และแพ้มาก-น้อยเพียงใด

3.       ผู้ป่วยจะสามารถกำจัด หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ที่ตนแพ้ ซึ่งจะทำให้อาการของโรคดีขึ้นได้

4.       ถ้าจำเป็นต้องรักษาโดยการฉีดวัคซีนแพทย์จะใช้ผลการทดสอบภูมิแพ้นี้เป็นข้อมูลในการ

สั่งวัคซีนสำหรับฉีดให้ผู้ป่วย

 

ทดสอบได้ตั้งแต่อายุเท่าไร

                โดยทั่วไปสามารถทดสอบได้ทุกเพศทุกวัย  แต่ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 6 เดือนและในผู้สูงอายุ  อาจให้ผลลบลวง  ได้เพราะความไวของผิวหนังน้อย

 

การเตรียมตัวก่อนการทดสอบ

1.งดยาแก้แพ้ก่อนมารับการทดสอบ 7 วัน

2. ยาบางชนิดอาจมีส่วนผสมของยาแก้แพ้  เช่น  ยาแก้หวัด  ยาลดน้ำมูก  ยาแก้คัน  ต้องงดก่อนมาทดสอบประมาณ  7 วัน

3. ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ  โรคความดันโลหิตสูง  ต้องแจ้งชื่อยาที่รับประทานอยู่ให้แพทย์ที่จะทำการทดสอบทราบด้วย  เพราะยาบางชนิดต้องงดก่อนทำการทดสอบ

4. ยาสเตียรอยด์ชนิดทาผิวหนัง  ก็มีผลกดปฏิกิริยาการทดสอบ  ควรงดก่อนเช่นกัน

5. ไม่ต้องงดน้ำงดอาหารก่อนมาทดสอบ  

 

น้ำยาที่ใช้ในการทดสอบ
                เป็นสารสกัดจากสารก่อภูมิแพ้มาทำให้บริสุทธิ์  ซึ่งมีหลายชนิด  ตัวอย่างเช่น  สารสกัดจากไรฝุ่น  ขนและรังแคของสัตว์  เช่น  สุนัข   แมว  ม้า  กระต่าย  เป็ด  ไก่  ห่าน  นก  เศษซากของแมลงที่อยู่ในบ้าน  เช่น  แมลงสาบ  แมลงวัน  เชื้อราชนิดต่างๆ  เกสรพืช  เช่น  วัชพืช  เฟิร์น  ไม้ยืนต้น   หญ้าต่างๆ  อาหาร  เช่น  นมวัว  ไข่  ถั่ว  เนื้อสัตว์  อาหารทะเล  ผักและผลไม้บางชนิด  โดยต้องเป็นน้ำยาที่มีขั้นตอนการผลิตที่ได้มาตรฐาน   แยกแต่ละสารออกจากกันเป็นขวดๆ  จึงจะให้ผลในการทดสอบที่เชื่อถือได้  ซึ่งในการทดสอบนั้นไม่จำเป็นต้องทดสอบการแพ้ต่อทุกๆสาร  แพทย์อาจใช้ชนิดของน้ำยามากน้อยต่างกัน  แล้วแต่อายุและประวัติอาการของผู้ป่วยแต่ละรายด้วย

 

ประเภทของยาที่มีการทำ skin test

                ประเภทของยาที่มีการทำ skin test นั้นมียา local anasthetics , penicillin , B- lactamและ sulfa-methoxazole ซึ่งยาที่ทำ skin test นั้น จะเป็นยาที่ใช้เป็นประจำและพบการแพ้ได้บ่อย
และพบยาที่มีการทำ intradermal test ซึ่งเป็น skin test อย่างหนึ่ง ได้แก่ยา penicillin -foreign anti toxins , cephalosporin - anti tuberculosis drugs , insulin - anti convulsants , chymopapain - quinidine , local anasthetics - cis- platinum , muscle relaxants - penicillamine , thiopental

 

การทำ skin test

การทำ skin test มี 3 วิธี การทดสอบโดยการนำ

1.  วิธีใช้สารที่สงสัยไปปิดทดสอบที่ผิวหนัง (Scratch test )

เป็นวิธีการตรวจโดยการหยด extract ลงบนผิวหนังที่ทำให้เกิดรอยถลอกในชั้นตื้นๆ โดยไม่ถึงชั้น dermis วิธีนี้เป็นวิธีที่มี nonspecific reaction มาก เนื่องจากมี trauma ต่อผิวหนังมาก จึงทำให้เกิด false positive สูง และปริมาณ extract ที่เข้าสู่ผิวหนังก็มีปริมาณไม่แน่นอน โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ใช้วิธีนี้ในการวินิจฉัย

2.    วิธีสะกิด  (prick- puncture test )

ให้ผู้ป่วยนอนคว่ำเปิดบริเวณหลัง ควรมีผ้าสะอาดปิดส่วนอื่นเพื่อความเรียบร้อยเช็ดบริเวณหลังด้วยแอลกอฮอล์ 70% รอให้แห้งแล้วทำเครื่องหมายบนแผ่นหลัง เพื่อให้ทราบถึงบริเวณใดเป็นที่ทดสอบของแอนติเจนใด อาจใช้หมายเลขแทน โดยจุดบริเวณที่ทดสอบควรเป็นแนว เช่นตามขวางของหลังอาจทดสอบได้ถึง 6 ชนิด แล้วทำเครื่องหมายต่ำลงมาประมาณ 4 เซนติเมตร เป็นแนวเช่นเดียวกับแถวแรก เพื่อทดสอบสารได้หลายชนิด การทดสอบกระทำโดยหยดแอนติเจนแต่ละชนิดลงบนบริเวณที่มีเครื่องหมายประจำแอนติเจนนั้นๆ แล้วใช้เข็มสะกิดเบาๆ( prick test ) ให้น้ำยาซึมเข้าไปในชั้น epidermis โดยแนวของเข็มจะเฉียงเป็นมุมต่ำๆกับผิวหนังและต้องไม่สะกิดลึกเกินไปจนมีเลือดไหลซึม ส่วนวิธี puncture test คือการทิ่มเข็มในแนวตั้งฉากกับผิวหนังโดยไม่ลึกเกินชั้น epidermis เมื่อสะกิดหรือทิ่มเข็มประมาณ 1 นาที ให้เช็ดน้ำยาที่หยดเอาไว้ออกให้แห้ง immediate hypersensitivity reaction จะเกิดขึ้นเต็มที่ภายใน 8-10 นาที สำหรับ histamine และ     15-20 นาที สำหรับสารก่อภูมิแพ้จะเห็นเป็นลักษณะ wheal และ flare ตรงจุดที่เกิดปฏิกิริยาแล้วจึงอ่านผล

                 3. วิธีฉีดเข้าชั้นผิวหนัง (Intradermal skin test )

                การทดสอบวิธีฉีดสารสกัดแอนติเจนที่ละลายในสารน้ำ ในจำนวนน้อยเข้าในผิวหนังของผู้รับการทดสอบ การทดสอบวิธีนี้เป็นการทดสอบเพิ่มเติมจากวิธีกดหรือสะกิด การทดสอบโดยฉีดเข้าผิวหนังนี้จะมีความไวกว่าวิธีแรกถึง 10 เท่า ขณะเดียวกันก็อาจมีปฏิกิริยาในผู้ป่วยมากกว่าวิธีแรกด้วย ดังนั้นจะกระทำในผู้ป่วยที่แพทย์สงสัยว่าจะแพ้สารนั้นๆแต่ให้ผลลบหรือผลบวกเพียงเล็กน้อยในการทดสอบด้วยวิธีกดหรือสะกิด ให้ผลบวกเกินสองบวกแล้วไม่มีความจำเป็นต้องทำการทดสอบโดยการฉีดเข้าในผิวหนังอีก เพราะไม่ได้ประโยชน์เพิ่มขึ้น และอาจมีปฏิกิริยารุนแรงได้ ส่วนน้ำยาที่ใช้ในการทดสอบควรมีความเข้มข้นน้อยกว่าที่ใช้ในวิธีแรกมาก เช่น ใช้ 1: 500 (และบางแอนติเจนที่อาจก่อปฏิกิริยารุนแรงอาจเจือจางถึง 1: 5000 หรือมากกว่า ) นิยมใช้สารละลาย buffer saline กระบอกฉีดควรเป็นชนิด tuberculin (1 มล.) เข็มเบอร์ 26หรือ 27 ซึ่งปราศจากเชื้อ ดูดน้ำยาที่ต้องการประมาณ 0.05 มล. แล้วฉีดเข้าในผิวหนังประมาณ 0.02 มล. บริเวณที่ฉีดที่ฉีดมักนิยมหน้าแขนทั้งสองข้างแต่ไม่ควรสูงกว่ากล้ามเนื้อ deltoid การฉีดจะฉีดแต่ละแอนติเจนด้วยกระบอกฉีดคนละอัน โดยให้ที่ที่ฉีดห่างกันประมาณ 4 เซนติเมตร การทดสอบต้องกระทำโดยการฉีดน้ำยาที่เป็นตัวละลายสารสกัด เช่น buffer saline เพื่อเป็นการเปรียบเทียบ(negative control) ในขณะเดียวกันควรจะฉีดสารละลายของ histamine เช่น ในความเข้มข้น 1: 10000 เข้าผิวหนังเพื่อเปรียบเทียบเป็น positive control ด้วย ส่วนการอ่านผลการทดสอบด้วยวิธีนี้จะดูผลเมื่อ 20นาทีหลังจากฉีด

ในการทำ placebo เปรียบเทียบนั้น placebo ในที่นี้ก็คือ negative control ได้แก่ 0.9% NSS ส่วนวิธีที่ใช้ในการทำ skin test ของ placebo ก็ใช้วิธีเดียวกันกับสารที่ใช้ในการทดสอบการแพ้ เพียงแต่ใช้ placebo เป็นตัวเปรียบเทียบเท่านั้น ส่วนข้อดีของการทำ skin test ที่มี placebo เป็นตัวเปรียบเทียบก็คือ placebo ซึ่งเป็น negative control จะให้ผลลบในการทดสอบ ซึ่งก็คือร่างกายจะไม่เกิดปฏิกิริยาการแพ้กับ placebo หรือถ้าเกิดก็จะสามารถใช้เป็นตัวเปรียบเทียบระดับการแพ้กับยาที่ใช้ทดสอบได้

  ข้อควรระวังในการทำ skin test สำหรับยา penicillin

                1. การทำ skin test ควรจะทราบว่าโครงสร้างส่วนไหนที่เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการแพ้ สำหรับยาที่ไม่ทราบข้อมูลดังกล่าว ถ้าลองทำ skin test โดยใช้ยาที่ฉีดให้กับผู้ป่วยมาทดสอบ ผลจากการทดสอบที่เกิดขึ้นอาจนำไปใช้จริงไม่ได้

                2. ปฏิกิริยาการแพ้อาจแบ่งใหญ่ๆ ได้ 2 กลุ่ม คือ

                                2.1 การแพ้แบบผ่าน Ig E ตัวอย่างลักษณะทางคลินิกของการแพ้ชนิดนี้ได้แก่ ผื่นลมพิษ , angioedema ,bronchospasm และ anaphylaxis

                                2.2 การแพ้แบบไม่ผ่าน Ig E ตัวอย่างลักษณะทางคลินิกของการแพ้ชนิดนี้ได้แก่ nephritis , exfoliative dermatitis, Steven-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis(TEN), hemolytic anemia, erythrema multiforme

                การทดสอบการแพ้ penicillin ทางผิวหนังโดยวิธี skin prick test และ intradermal test นั้น ใช้ได้ในการวินิจฉัยการแพ้ยาที่ผ่านกลไกชนิดอื่นๆได้ ดังนั้นในกรณีที่ผลการทดสอบเป็นลบ ไม่สามารถบอกได้ 100% ว่าผู้ป่วยจะไม่แพ้ยา และในกรณีที่ทราบแน่นอนแล้วว่าผู้ป่วยมีการแพ้ยาที่ค่อนข้างรุนแรง โดยกลไกการแพ้ยาไม่น่าจะผ่านการสร้าง Ig E antibody เช่น ในกรณีที่กล่าวข้างต้น ไม่ควรจะทำ skin test เนื่องจากไม่สามารถทำนายการแพ้ลักษณะดังกล่าวที่กล่าวมาได้

                3. ไม่ควรทำ skin test ในกรณีที่ผู้ป่วยกำลังได้รับยาที่มีผลต่อการตอบสนองของการทำ skin test  เช่น ได้รับยากลุ่ม antihistamines หรือยากลุ่ม tricyclic antidepressant ภายใน 48 ชั่วโมงของการทำ skin test หรือได้รีบยา sympathomimetic agents ในขนาดสูง ภายใน 4 ชั่วโมงของการทำ skin test

                4. ในการทำการทดสอบแพ้ยาทางผิวหนังทุกครั้งควรมีการทำ control ควบคู่ไปด้วย โดยสารที่มักใช้ในการทดสอบเพื่อทำหน้าที่ positive control ได้แก่ histamine หรือ morphine ส่วนที่ทำหน้าที่ negative control ได้แก่ สารที่ใช้ในการทำละลายยา

 ตารางที่ 1 การเตรียมสารละลายยา cephalosporin เพื่อทำการทดสอบการแพ้ทางผิวหนัง

 

ยาต้านจุลชีพ	ความเข้มข้นเริ่มต้นของยา(mg/ml)	การเจือจางยาจากความเข้มข้นเริ่มต้น
cefotaxime	95	10 เท่า
Cefuroxime	90	10 เท่า
Cefazolin	330	10 เท่า
Ceftazidime	250	10 เท่า
ceftriaxone	250	10 เท่า

 

ยาต้านจุลชีพ	ความเข้มข้นเริ่มต้นของยา(mg/ml)	การเจือจางยาจากความเข้มข้นเริ่มต้น
gentamicin	40	10 เท่า
Clindamycin	150	10 เท่า
co-trimoxazole	80(sulfa component)

[นายประจักษ์ ปานอินทร์]

[wirat]

นร.ป4 ~8-10 คน เป็นผื่น เป็นๆ หายๆ หลายเดือนแล้ว ควรเจาะเลือด หาสารที่แพ้ไหมครับ หรือวิธีไหนเหมาะครับ