Best practice: เวชปฏิบัติตามหลักเวชจริยศาสตร์

ความนำ

            คงจะไม่เกินความจริงนักหากผมจะบอกว่า การเป็นสูตินรีแพทย์ในประเทศไทยอันเป็นที่รักของเราแห่งนี้ มักจะเป็นที่จับตามองจากคนภายนอกหรือแม้แต่เพื่อนแพทย์สาขาอื่นด้วยกันเสมอ ว่ามีความสุ่มเสี่ยงต่อการปฏิบัติทางวิชาชีพหรือประกอบเวชปฏิบัติที่ขัดต่อศีลธรรมจรรยาได้โดยง่าย

            อะไรเป็นสิ่งชี้นำที่ทำให้ผมคิดอย่างนี้ ตามมาดูกันนะครับ

            สิ่งหนึ่งที่มักจะเป็นตัวอย่างในเรื่องนี้เสมอๆนั่นก็คือ การรับฝากครรภ์แบบพิเศษ ที่ทั้งหมอและคนไข้มีข้อตกลงซึ่งกันและกัน ต่างคนต่างเอื้อประโยชน์ต่อกัน และประเด็นที่ถูกจับตาก็คือ การยื่นซองค่าทำคลอดให้แพทย์ เรื่องต่อมาก็คือ ประเด็นในเรื่องของการทำแท้ง การดูแลสตรีที่ถูกทารุณทางเพศด้วยวิธีต่างๆ

            ท้ายที่สุดน่าจะเป็นเรื่องของทุกสาขาวิชาแพทย์ นั่นก็คือ ความเท่าเทียมในการให้บริการและการเปิดโอกาสให้เข้าถึงบริการของผู้ป่วย ซึ่งที่ผมจะอรรถาธิบายในครั้งนี้ อยู่ในบริบทของการเป็นโรงเรียนแพทย์ การเป็นศูนย์การแพทย์ยิ่งยวด (เรียกอย่างหรูหราว่า excellence medical center)

เนื้อความ

            ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ มีหน้าที่ในการดูแลและให้การรักษาผู้ป่วย ในฐานะของการเป็นโรงพยาบาลศูนย์ หนึ่งในห้าแห่งของภาคใต้ และอีกหน้าที่หนึ่งซึ่งเป็นหน้าที่หลัก นั่นก็คือ การเรียนการสอนทั้งในระดับก่อนและหลังปริญญา ซึ่งภารกิจอันนี้เป็นความยิ่งใหญ่และท้าทายเป็นอย่างมาก ทั้งนี้เพราะในการเรียนการสอนปัจจุบันทุกภาควิชา ทุกสถาบันอาจจะต้องมุ่งเน้นการสอนให้นักศึกษาแพทย์ก้าวให้ทันความก้าวหน้า เทคโนโลยีทางการแพทย์เหมือนๆกัน แต่สิ่งหนึ่งซึ่งผมคิดว่า เป็นความท้าทายยิ่งกว่าการวิ่งตามเทคโนโลยี นั่นก็คือ การสอนให้ลูกศิษย์แพทย์มีความตระหนัก เข้าใจ และปฏิบัติอย่างถูกต้องตามจรรยา

            ในสถานการณ์ที่เป็นอยู่อย่างปัจจุบัน นับว่าเป็นวิกฤติต่อวิชาชีพแพทย์เป็นอย่างมาก สัมพันธภาพที่ดีงามระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเปลี่ยนไป มีการฟ้องร้องเพิ่มขึ้นมากมายจนแพทย์แทบจะตั้งตัวไม่ติด ซึ่งวิกฤติครั้งนี้จึงเป็นโอกาสอย่างดี ในการพัฒนาการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์ และกลุ่มแพทย์ฝึกหัดสาขาต่างๆให้รับทราบ และเข้าใจในจริยธรรมทางการแพทย์ในทุกๆด้าน

            สูตินรีแพทย์ เป็นสาขาแพทย์ที่มีความพิเศษเป็นอย่างมาก เพราะต้องดูแลสุขภาพของสตรีในด้านต่าง โดยเฉพาะเรื่องอนามัยการเจริญพันธุ์ ซึ่งเกี่ยวข้องกับ อนามัยวัยรุ่น การตั้งครรภ์ การคลอด การวางแผนครอบครัว การมีบุตรยาก มะเร็งทางนรีเวช การแท้ง และอื่นๆ อีกทั้งการเกิดเป็นเพศหญิงนั้น มักจะมีโอกาสในการถูกเอารัดเอาเปรียบทางด้านต่างๆง่ายกว่าเพศชาย ทำให้งานสูตินรีเวช อาจจะไม่ใช่การดูแลรักษาโรคเพียงอย่างเดียว ประเด็นการดูแลเรื่องสิทธิการเข้าถึงงานอนามัยการเจริญพันธุ์ของสตรี (เช่นการถูกข่มขืนกระทำชำเรา การยุติการตั้งครรภ์) จึงถูกยกมาเป็นหัวข้อสนทนาทั้งทางวิชาการและทางสังคมอย่างสม่ำเสมอ

            คำถามก็คือว่า แล้วจะทำอย่างไรกับการบริหารจัดการภายในภาควิชากับประเด็นเหล่านี้ รวมทั้งการจัดการด้านการเรียนการสอน เมื่อมีคำถามอย่างนี้ ก่อนจะตอบเราต้องรีบหันกลับไปดูที่วิสัยทัศน์และพันธกิจของภาควิชาในเรื่องนี้ครับ

            วิสัยทัศน์ ของภาควิชาฯในปี 2550-2554 คือ “เป็นภาควิชาสูติสาสตร์และนรีเวชวิทยาชั้นเลิศที่มุ่งสู่ระดับนานาชาติ” โดยมีพันธกิจ (ที่เกี่ยวข้องกับเรื่องการเรียนการสอนด้านจริยธรรม) คือ มุ่งผลิตและพัฒนาแพทย์ที่มีความรู้ความชำนาญด้านสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ที่มีคุณภาพ คุณธรรม จริยธรรม และให้การบริการด้านสุขภาพที่เป็นเลิศระดับมาตรฐานสากล

            เมื่อเห็นว่า ประเด็นจริยธรรมเป็นส่วนที่สำคัญอย่างยิ่ง โดยไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าการเรียนรู้เรื่องเทคโนโลยี ดังนั้นคำตอบของโจทย์ใหญ่นี้ก็คือ “เวชจริยศาสตร์ (medical ethics)” ครับ

            แนวทางในการปฏิบัติของภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ของสงขลานครินทร์ ในประเด็นที่เกี่ยวเนื่องกับเวชจริยศาสตร์กับเวชปฏิบัติทางการแพทย์ ได้มีการพัฒนามาอย่างยาวนาน มีการปรับเปลี่ยนและประเมินผล จนสามารถกล่าวได้ว่า เป็น best practice ของภาควิชาอย่างแท้จริง

            บางคนอาจจะนึกว่า วันนี้หมอธนพันธ์มาแปลก จู่ๆก็มาพูดเรื่องแบบนี้ ที่จริงแล้ว อันนี้มีที่มาครับ เรื่องของเรื่องก็คือ ในวันที่ 31 ตุลาคม 2551 นี้ ผมได้รับมอบหมายจากภาควิชาอันเป็นที่รักยิ่ง ให้นำเรื่อง best practice ของภาควิชาไปนำเสนอใน “การเสนอผลงานพัฒนาและประกันคุณภาพงานภาควิชา ครั้งที่ 65 (4/2551)” หรือที่เรามักเรียกกันเท่ๆว่า QA ของคณะแพทย์ครับ ซึ่งเราต้องนำเสนอให้ผู้ฟังได้รับทราบว่า เราทำอะไรไปบ้าง มีตัวชี้วัดอะไร ประเมินผลอย่างไร และประโยชน์ที่หน่วยงานหรือคณะได้รับคืออะไรบ้าง เขาประกวดกันด้วยนะครับ เชื่อไหม

            แล้วอ.สุธรรม หัวหน้าภาควิชาฯก็ได้มอบหมายให้กระผมไปโม้ ฮ่า ฮ่า ที่จริงก็ไม่ได้โม้หรอกครับ เพราะสิ่งที่ผมจะไปนำเสนอนี่เป็นเรื่องจริงที่เราทำกันมานานหลายปีดีดักแล้ว

            สิ่งที่ต้องทำเบื้องต้นก็คือ ไปรวบรวมข้อมูลเก่าเก็บมาประมวลซ้ำครับ มาดูว่าเราอบรมลูกศิษย์เราไปกี่ครั้ง กี่เรื่อง ด้วยเรื่องอะไรบ้าง จัดที่ไหน และจัดอย่างไร ท้ายที่สุดก็มาดูในด้านการประเมินผล เลยได้ทราบว่าเราจัดการเสวนาจริยศาสตร์ (หรูไหมครับ ผมแปลเองจากคำว่า ethical conference) ไปแล้วจำนวน 20 ครั้ง ตั้งแต่พ.ศ. 2543 เป็นต้นมา ดังนี้ครับ

1.      เรื่องแรก เรามาประเดิมกันด้วยเรื่อง ความหมายของ consent, capacity, autonomy (เมษายน 2543)

2.      Euthanasia and assisted suicide (มิถุนายน 2543)

3.      Substitute decision making (กันยายน 2543)

4.      Quality end of life care (มกราคม 2544)

5.      Maternal-fetal conflicts (มีนาคม 2544)

6.      Resource allocation (กันยายน 2544)

7.      Conflict of interest in medical research (มีนาคม 2545)

8.      Medical futility (พฤษภาคม 2545)

9.      Truth telling and confidentiality (2546 ไม่ได้บันทึกเดือน)

10.  Maternal-fetal conflicts (พฤศจิกายน 2546)

11.  ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม มาตรฐานการให้บริการเกี่ยวกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (กันยายน 2547)

12.  การทำแท้งกับจริยธรรมทางการแพทย์ (ธันวาคม 2547)

13.  Confidentiality (กุมภาพันธ์ 2548)

14.  Palliative care (สิงหาคม 2548)

15.  Fetal anomalies management (มีนาคม 2549)

16.  Truth telling (กุมภาพันธ์ 2550)

17.  Substitute decision making (กุมภาพันธ์ 2551)

18.  End of life care (พฤษภาคม 2551)

19.  Resource allocation (กรกฎาคม 2551)

20.  Ethics in research (กันยายน 2551)

 

            ในการจัดกิจกรรมที่กล่าวมาเบื้องต้นนี้ เป็นการจัดในรูปแบบของการเสวนา การวิเคราะห์กรณีศึกษา หรือเรียกเสียโก้ว่า “situation analysis” อาจจะเป็นกลุ่มย่อยแล้วนำมานำเสนอในที่ประชุมใหญ่ หรือบางครั้งก็มาพูดคุยกันในกลุ่มใหญ่ทีเดียวเลยก็ได้

            การประเมินผลของกิจกรรมรูปแบบนี้ค่อนข้างจะยากมากนะครับ เพราะหากประเมินความพึงพอใจของกิจกรรม ก็คงได้เพียงความพอใจในกิจกรรม หากแต่เราประเมินผ่านการปฏิบัติงานของเหล่าบรรดาแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้านครับ เราประเมินเขาในหัวข้อการดูแลคนไข้ อย่าลืมนะครับว่า เราสอนเขา ก็เพื่อให้เขาดูแลคนไข้อย่างเป็นองค์รวม ดังนั้นในการดูคนไข้ร่วมกัน อาจารย์ก็จะประเมินเขาตอนนั้น การวางแผนการรักษาของลูกศิษย์จะเป็นที่ประจักษ์ครับ

            ยังครับยัง เรายังไม่จบเพียงเท่านี้ เพราะนอกจากการจัดในสถานที่ เรายังลักลอบไปจัดนอกสถานที่กันบ้างอย่างครึกโครม (ฮ่า ฮ่า เดี๋ยวจะทยอยเล่าให้ฟัง) เราเรียกกิจกรรมนี้ว่า “จริยธรรมสัญจร” หรือหากใครจะเรียกว่า จริยธรรมพเนจรก็ตามแต่ มันก็มีพัฒนาการของมันเหมือนกันครับ เราเริ่มจัดกันมาตั้งแต่ปี 2541 กันแล้วครับ

            พฤศจิกายน 2541 เราไป จ.ตรัง กันทั้งภาควิชา เพื่อจัดอบรมในหัวเรื่อง “สูติแพทย์ในอุดมคติของสังคมไทย” ครั้งนั้นผมยังเป็นแพทย์ใช้ทุนอยู่เลยครับ จำได้ว่า นั่นเป็นครั้งแรกที่เรามาพูดคุยกันเรื่องทำแท้งอย่างเป็นเรื่องเป็นราว เราไปนอนกันที่หาดเจ้าไหมครับ คืนนั้นอาจารย์หลายท่านนอนไม่หลับ เพราะว่าถูกตัวเรือดตามดูดเลือดทั้งคืน

            พฤศจิกายน 2544 เราเคลื่อนย้ายไปที่โรงพยาบาลสุไหงโก-ลก เพื่อจัดกิจกรรมพัฒนาทักษะการสื่อสาร การถ่ายทอดความรู้ และบำเพ็ญประโยชน์ โดยให้แพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน ได้มีโอกาสเป็นผู้บรรยายเรื่องวิชาการแก่บุคคลทั่วไป โดยแบ่งเป็น 2 เรื่องคือ เรื่องการฝากครรภ์และเรื่องวัยทอง ครั้งนั้นได้อาศัยคุณหมอชัยวัฒน์ ช่วยระดมชาวบ้านและผู้รับบริการของโรงพยาบาลมานั่งฟังเด็กๆของเราบรรยายเต็มหอประชุมของโรงพยาบาลเลยครับ นั่นเป็นวันจัดกิจกรรมนะครับ ยังไม่รวมที่เหล่าลูกศิษย์ต้องมานั่งฝึกสอนให้อาจารย์ฟังอยู่อีกหลายชั่วโมงก่อนออกรบจริง

            กุมภาพันธ์ 2546 เราไปตรังอีกครั้ง คราวนี้มาอยู่กันที่โรงแรมเรือ เพื่อจัดโครงการพัฒนาประสิทธิภาพการทำงานแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้านภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา โดยหัวเรื่องหลักก็คือ ทักษะการให้บริการผู้ป่วยโดยเฉพาะด้านมนุษยสัมพันธ์ และความสามัคคีในกลุ่มแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้าน

            มีนาคม 2547 วันเดียวกับที่เครื่องบินกองทัพอากาศต้องร่อนลงสนามบินหาดใหญ่ฉุกเฉินเพราะล้อไม่กางนั่นแหละ (มันทำให้ อาจารย์ของภาควิชาบางท่าน ที่อยากเดินทางด้วยเครื่องบิน ต้องรีบเหมารถตู้ไปอย่างน่าเจ็บทรวง ฮ่า ฮ่า) เพื่อจัดจริยธรรมสัญจรอีกครั้งที่ จ.ภูเก็ต โดยเราเน้นเรื่องการฟ้องร้องทางการแพทย์ ครั้งนั้น เราได้ศิษย์เก่าที่จบออกไปทำงานในโรงพยาบาลเอกชนมาร่วมกิจกรรมด้วย

            มิถุนายน 2548 เราจัดโครงการเพิ่มพูนทักษะด้านจริยธรรมสูตินรีแพทย์ ครั้งนี้นี่เองที่เป็นจุดเริ่มต้นของการแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับภาควิชาอื่นๆด้วย เพราะเราได้จัดเทียบเชิญอาจารย์จากภาควิชาต่างๆให้ไปร่วมกิจกรรมกับภาควิชาสูติฯ เราจัดที่ อ.สิชล จ.นครศรีธรรมราชครับ เป็นที่กล่าวขานกันไปนาน เพราะว่าสนุกมาก มีการจัด walk rally ให้อาจารย์เล่นเกมกับลูกศิษย์ เรียกว่า บางคนหัวเราะจนพุงเป็นตะคริว กิจกรรมหลักคือเรื่องการสื่อสารในรูปแบบต่างๆ การสื่อสารในสถานการณ์ฉุกเฉิน การบอกข่าวร้าย โดยจัดกิจกรรมเป็นรูปแบบ role play ครับ งานนี้มีนักแสดงเกิดใหม่หลายคนครับ

            กรกฎาคม 2549 จัดโครงการเพิ่มพูนทักษะการทำงานเป็นทีมและสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งจัดที่โรงแรมอมารี จ.ตรัง ครั้งนี้ก็ยังคงเชิญคณาจารย์จากภาควิชาต่างๆไปร่วมงานอีกเช่นเคย (มันกำลังจะเป็นประเพณี) และเราได้เพิ่มบุคลากรพยาบาลจากหอผู้ป่วยและห้องผ่าตัดให้ไปด้วยกัน การบรรยายครั้งนี้เป็นที่พูดถึง เนื่องด้วยอาจารย์สุธรรมได้เสนอ “ทฤษฎีลูกศรพุ่งเป้า” ซึ่งเป็นที่ถูกอกถูกใจอาจารย์รักชายเป็นอย่างยิ่ง และยังได้พูดมาจนถึงทุกวันนี้ ตบท้ายด้วยกิจกรรมกลุ่มสัมพันธ์ ซึ่งเรียกเสียงหัวเราะจากทุกท่าน โดยเฉพาะอ.จิตเกษม ที่หัวเราะดังออกไปไกลหลายสิบเมตรเชียว

            กุมภาพันธ์ 2551 เป็นครั้งล่าสุดที่เราออกไปพเนจรกัน เราไปที่ราชาคีรี รีสอร์ท อ.ขนอม จ.นครศรีธรรมราช โดยใช้ชื่อโครงการว่า “พัฒนาตนเองผ่านการสื่อสาร” ครั้งนี้ก็ยังคงมีอาจารย์จากภาควิชาอื่นๆมาเข้าร่วม พยาบาลเป็นกลุ่มหลักที่เราเชื้อเชิญ มีการเล่น walk rally ซึ่งได้เชิญทีมงานของคุณเสรีให้ไปช่วยจัดการ กิจกรรมหลักก็คือการพูดคุยครับ “สุนทรียสนทนา หรือ dialogue” เป็นเครื่องมือในการพัฒนาครับ โดยเราได้อ.สกลและอ.อานนท์ไปช่วยกัน และครั้งนี้ก็เป็นอีกครั้ง ที่เราได้มีโอกาสทำการสำรวจล่วงหน้าก่อนทำกิจกรรม เพื่อดูว่าการสื่อสารของแพทย์ที่เป็นที่คาดหวังของสังคมเป็นอย่างไร และมีโอกาสแลกเปลี่ยนเรียนรู้โดยผ่าน blog เพื่อให้คนอื่นๆได้มีโอกาสรับทราบและร่วมเรียนรู้ไปกับประสบการณ์ของภาควิชาเรา

            การประเมินผลของกิจกรรมแบบนี้ก็คล้ายกับการจัดในภาควิชา เพียงแต่ว่า หากสังเกตดู จะพบว่า การไปข้างนอกแต่ละครั้ง เราแอบมีวัตถุประสงค์แฝง นั่นก็คือ การเสริมสร้างความสามัคคีในกลุ่มงาน ทั้งภายในและนอกองค์กร ดังนั้นการประเมินพฤติกรรมของแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้านเป็นประจำทุก 3 เดือน จึงเป็นกลไกของการประเมินผลอย่างดี เช่น การประเมินจากพยาบาล จากอาจารย์ที่ปรึกษา เป็นต้น ซึ่งผลของจัดกิจกรรมก็แสดงให้เห็นว่า เกิดความเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน แต่จะนานแค่ไหนนั้นก็ขึ้นอยู่กับต้นทุนของแต่ละคนเป็นสำคัญ

 

บทส่งท้าย

            เรื่องราวที่เขียนมาทั้งหมดนี้ ดูเหมือนว่าผมเป็นพระเอก แต่จริงๆแล้วไม่ใช่เลยแม้แต่น้อย คนที่เป็นผู้เริ่มต้นต่างหากที่ผมแทบจะยังไม่ได้กล่าวถึงเลย คงจะเถียงผมลำบาก ถ้าจะบอกว่า การเรียนการสอนแบบนกขุนทองนั้น ไม่สามารถพัฒนาคน พัฒนาภาควิชาได้เลยถ้าหัว(แถว)เบี้ยว

            รศ.พญ.สายบัว ชี้เจริญ ในสมัยที่ท่านดำรงตำแหน่งหัวหน้าภาควิชาฯ เป็นคนแรกที่ต้องกล่าวถึง เพราะท่านเป็นผู้ที่ก่อให้เกิดการเรียนการสอนในลักษณะนี้ขึ้นมา เบื้องหลังของหัวข้อต่างๆ ท่านอาจจะแปลกใจ ที่อาจจะแอบเห็นอดีตหัวหน้าภาควิชาฯท่านนี้กระเหี้ยนกระหือ (ใช้ภาษาที่ทำให้มองเห็นภาพก็คือ กระตือรือร้นเป็นอย่างยิ่ง) เป็นตัวตั้งตัวตีในการเป็นผู้นำ ผู้ดำเนินกิจกรรมด้วยตัวเอง

            รศ.พญ.ฐิติมา สุนทรสัจ เป็นกระบี่หญิงคู่ใจของอาจารย์สายบัว ในฐานะรองหัวหน้าภาควิชาฯฝ่ายการศึกษาหลังปริญญา (ขณะนั้น) ที่รับนโยบายมาปฏิบัติ เริ่มจัดกิจกรรมต่างๆอย่างเป็นรูปธรรม

            ทั้งสองท่านนี้มิได้มีชื่อเสียงเพียงแค่ในภาควิชาหรือคณะแพทย์สงขลานครินทร์เท่านั้น ท่านยังเป็นวิทยากรหลักของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ แห่งประเทศไทยอีกด้วยนะครับ อันนี้เป็นเรื่องที่ผมรู้สึกว่า มันเป็นเกียรติภูมิของภาควิชาและตัวผมอย่างมาก ที่เมื่อไปเสวนากับใคร ที่ไหน แล้วมาพูดเรื่องเวชจริยศาสตร์ เขาก็จะยกตัวอย่างของสงขลานครินทร์อยู่เสมอๆ

            รศ.นพ.วีระพล จันทร์ดียิ่ง หัวหน้าภาควิชาฯท่านต่อมา ถึงแม้ไม่ได้เป็นผู้ริเริ่ม แต่ท่านเป็นผู้ให้สนับสนุนอย่างต่อเนื่อง อย่างนี้ต้องเรียกว่า “คุณเอื้อ”

            รศ.พญ.จิตเกษม สุวรรณรัฐ รองหัวหน้าภาควิชาฯฝ่ายการศึกษาหลังปริญญาคนปัจจุบัน หรือจะให้ถูกก็ต้องเรียกว่าเป็น “คุณอำนวย” เพราะว่าเป็นคนคอยดูแลให้มีกิจกรรมอย่างสม่ำเสมอ ไม่ให้เลื่อนหรืองดกิจกรรม

            และคณาจารย์ทุกท่านของภาควิชาสูตาสตร์และนรีเวชวิทยา สงขลานครินทร์ เพราะหากไม่มีท่านเหล่านี้ ใครจะจัดการเรียนการสอนอย่างไรก็คงไม่ประสบผลสำเร็จหรอกครับ อีกทั้งแนวทางการปฏิบัติของอาจารย์แต่ละท่าน ที่มีข้อดี ข้อคิดในแง่จริยธรรมอันดีงาม อันเป็นการสอนแสดงที่ดียิ่งกว่าสอนนกขุนทองครับ